重癥行者翻譯組 孫波 譯
在膿毒癥患者的復(fù)蘇階段，先前的國際指南建議了以中心靜脈壓為導(dǎo)向的液體管理策略，然而，近期相關(guān)研究并沒有發(fā)現(xiàn)明確的證據(jù)支持CVP可作為容量狀態(tài)的評價指標。盡管最新發(fā)布的拯救膿毒癥運動指南不再推薦以CVP為導(dǎo)向的液體管理策略，但在臨床實踐中，這種做法仍然很普遍。
來自澳大利亞的ARISE研究，在就診于急診科的膿毒性休克患者中把EGDT治療與常規(guī)治療方案進行了比較。通過對該研究中膿毒癥患者復(fù)蘇第一個6小時內(nèi)所記錄的液體輸入量、CVP以及其它血流動力學(xué)數(shù)據(jù)進行事后分析，我們就可以對大量膿毒癥患者的CVP值與復(fù)蘇液體量之間的關(guān)系進行描述。
我們分析了ARISE研究中膿毒癥患者第一個6小時內(nèi)的靜脈液體輸入量、CVP以及平均動脈壓，同時把患者的人口統(tǒng)計學(xué)資料、治療干預(yù)方式和結(jié)局作為協(xié)變量。再把△CVP（即中心靜脈壓每個小時之間的變化值）和△MAP（即平均動脈壓每小時之間的變化值）分別與前一個小時對應(yīng)的液體入量繪成圖，并對所記錄的完整數(shù)據(jù)進行分析，不考慮缺失數(shù)據(jù)。
從ARISE研究中隨機抽取了1588例患者，其中1226例(77.2%)在復(fù)蘇的第一個6小時內(nèi)測量了CVP；其中EGDT組為752/792 (94.9%)，常規(guī)治療組為474/796 (59.5%)。同時，我們記錄了3712個△CVP值和與之對應(yīng)的一個小時內(nèi)液體入量（3024個在EGDT組，688個在常規(guī)治療組），分析發(fā)現(xiàn)：△CVP值的中位數(shù)[ IQR]為0 [?2, 2] mmHg，與之對應(yīng)的一小時內(nèi)液體入量為155 [100, 500] mL，而且△CVP是對稱、隨機地分散在0 mmHg左右，其中95%的△CVP值落在±7 mmHg之內(nèi)(圖. 1a)。
在協(xié)變量中觀察到了組間差異：1小時給予>250ml和> 500ml液體所致的△CVP值是有差異的[分別為+0.39 mmHg (0.19, 0.59),P<0.01；+0.42 mmhg="" (0.15,="" 0.69)="" mmhg,=""><0.01]；以及當先前的cvp≥10mmhg時，[其平均差(95% ci)為+0.67 mmhg="" (0.50,="" 0.84),=""><0.001], △cvp值是也有差異的。然而，△cvp的中位數(shù)[="" iqr]仍然不變，為0="" [?2,="">
膿毒癥患者早期液體復(fù)蘇后的△CVP是近似隨機正態(tài)分布在0 mmHg附近的(圖. 1a)。雖然膿毒癥患者復(fù)蘇的液體量越大存在統(tǒng)計學(xué)意義的差別越明顯，但在臨床上患者的△CVP值增加均不明顯，其平均值＜0.5 mmHg。中位數(shù)保持在0 mmHg不變，上下波動于50%之間；因此，對于患者個體而言，所觀察到的△CVP值都是完全不可預(yù)測的。而基于CVP的液體復(fù)蘇策略經(jīng)常用來指導(dǎo)低血壓的治療，但分析ARISE研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)：膿毒癥患者早期復(fù)蘇階段的△CVP和△MAP均為對稱、獨立地分布在零值之上，沒有相互關(guān)系（圖.1b）。
所以，ARISE研究的數(shù)據(jù)分析結(jié)果是支持這個假設(shè)的：在膿毒性休克患者中，CVP與的復(fù)蘇液體量或MAP改變均不存在有意義的相關(guān)性。
圖1a示第1小時到第6小時每增加1小時所記錄的△CVP與前一小時總液體入量的對比圖，包括觀察到的核密度圖（紅色）和預(yù)期的正常密度圖（黑色），△CVP的均值為0.07 mmHg，95% CI為±7 mmHg（用虛線標記）。圖1b示第1小時到第6小時每增加1小時所記錄的△MAP，每個變量相對應(yīng)其它變量都是正態(tài)分布的，這提示變量之間沒有相互關(guān)聯(lián)性。
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