作者：付兆強(qiáng)，中國(guó)人民解放軍海軍特色醫(yī)學(xué)中心檢驗(yàn)科
【前言】
第三代頭孢菌素在臨床上為常用藥，因其使用對(duì)腎功能影響小、安全性高，在腎內(nèi)科應(yīng)用非常廣泛，目前臨床上更趨向于大劑量突擊使用，以提高抗菌效果，而大劑量使用第三代頭孢菌素（如頭孢地嗪、頭孢哌酮舒巴坦鈉）可能引起維生素K缺乏，進(jìn)而可致患者血漿凝血酶原時(shí)間（prothrombin time,PT）延長(zhǎng)［1］。
【案例經(jīng)過】
患者，男，68歲，頭暈20年，高血壓病3級(jí)、高血壓性腎病、慢性腎臟病5期、腦梗塞后遺癥、2型糖尿病，痛風(fēng)病史，3月4日為進(jìn)一步治療入住我院腎臟內(nèi)科，入院檢驗(yàn)結(jié)果如下：
3月6日行右頸靜脈長(zhǎng)期血液透析導(dǎo)管插管術(shù)，3月7日血常規(guī)結(jié)果如下：
自3月7日起先后滴注頭孢唑林及鹽酸莫西沙星進(jìn)行抗炎治療，3月18日行血液透析后，血常規(guī)結(jié)果如下：
3月19日靜推注射頭孢哌酮舒巴坦抗炎治療，3月20日凝血功能結(jié)果如下：
3月21日復(fù)查凝血功能結(jié)果如下：
3月21日遂即停用頭孢哌酮舒巴坦，并給予20mg維生素K肌肉注射，凝血功能結(jié)果如下：
【案例討論】
凝血功能異常的原因主要分為先天性和獲得性凝血異常兩方面。先天性或遺傳性凝血異常如血友病A、B 及遺傳性凝血酶原、FⅤ、FⅦ、FⅩ、FⅪ缺乏癥等。獲得性凝血異常分為: (1) 肝病性凝血障礙；(2) 維生素K 缺乏癥；(3) 抗因子Ⅷ、Ⅸ抗體形成；(4) 尿毒癥性凝血異常等［2］。該患者在血透和使用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉后出現(xiàn)PT、APTT 延長(zhǎng)，表明外源性和內(nèi)源性凝血途徑均有異常，TT 無明顯變化，可基本排除血透影響和病理性抗凝物質(zhì)存在，因此考慮是凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ缺乏或不足。停用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉并給予維生素K肌肉注射治療后，PT 和APTT結(jié)果接近正常，證實(shí)該案例為頭孢哌酮舒巴坦誘發(fā)維生素K 依賴性凝血因子缺乏導(dǎo)致凝血功能異常。
既往已有許多頭孢哌酮舒巴坦導(dǎo)致凝血功能異常的文獻(xiàn)報(bào)道。注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉是臨床應(yīng)用較多的第三代頭孢類廣譜抗生素，藥物進(jìn)入人體后經(jīng)肝臟代謝，由膽道及腎臟雙通路排泄，其中約84% 的舒巴坦和25%的頭孢哌酮經(jīng)腎臟排泄，其余的頭孢哌酮大部分經(jīng)膽汁排泄［3］。目前認(rèn)為該藥導(dǎo)致凝血功能異常的機(jī)制主要是：頭孢哌酮結(jié)構(gòu)中具有N-甲基硫代四唑基團(tuán)，此基團(tuán)在體內(nèi)代謝可直接抑制肝臟微粒體羧化酶或維生素K 氧化還原酶，從而導(dǎo)致體內(nèi)維生素K的缺乏。另一方面，頭孢哌酮主要經(jīng)膽道排泄，可抑制腸道正常菌群，影響維生素K 吸收，從而導(dǎo)致食物來源的維生素K 缺乏。凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X 是維生素K依賴性凝血因子。維生素K 缺乏時(shí)，這些凝血因子不能羧化，失去凝血活性，導(dǎo)致維生素K 依賴性凝血功能障礙，表現(xiàn)為PT、APTT 延長(zhǎng)及出血傾向［4-5］。頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉所致凝血功能的影響與患者本身的狀況有關(guān)，老年人、營(yíng)養(yǎng)不良、伴有肝、腎功能障礙時(shí)凝血障礙發(fā)生率大為增加。頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉引起凝血功能異常還與劑量和療程有關(guān)［6］。頭孢哌酮鈉引起的凝血障礙機(jī)制除了維生素K 因素外，可能還通過其他途徑影響人體的凝血功能。特別是APACHEⅡ評(píng)分≥15 分時(shí)，提示老年患者應(yīng)用頭孢哌酮/舒巴坦治療期間發(fā)生凝血功能異常風(fēng)險(xiǎn)較高，因此臨床醫(yī)師要對(duì)該藥所致的凝血功能異?；虺鲅鸪浞值闹匾?，并在用藥前后及療程中監(jiān)測(cè)患者的凝血功能指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)立即停藥或補(bǔ)充維生素K1，及時(shí)采取相應(yīng)的措施［7-8］。該案例為慢性腎臟病5期的老年患者，可能因腎臟功能不全導(dǎo)致腎臟排泄藥物障礙，從而加重膽道對(duì)藥物的排泄，因此導(dǎo)致維生素K 依賴性凝血功能障礙。
【總結(jié)】
檢驗(yàn)人員發(fā)現(xiàn)明顯異常結(jié)果時(shí)，必須及時(shí)與臨床醫(yī)生溝通，獲取患者病情及用藥情況等臨床信息，同時(shí)必須熟悉檢驗(yàn)項(xiàng)目的影響因素及臨床意義，以便發(fā)出準(zhǔn)確可靠的檢驗(yàn)結(jié)果，從而更好地服務(wù)患者與臨床。臨床醫(yī)生收到明顯異常結(jié)果時(shí)，需結(jié)合其他檢查及臨床綜合分析，并及時(shí)采取相應(yīng)的措施。
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