中醫(yī)專家對高尿酸血癥的臨證經(jīng)驗分析
高尿酸血癥（HUA）的發(fā)病率逐年上升，且有年輕化趨勢。HUA的中醫(yī)命名尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，部分學(xué)者依據(jù)筋骨關(guān)節(jié)疼痛難忍、麻木不仁或屈伸不利、甚則腫脹變形等癥狀，將其歸結(jié)為中醫(yī)學(xué)“痛風(fēng)”的范疇?！稄埵厢t(yī)通》云：“痛風(fēng)一征，《靈樞》謂之賊風(fēng)，《素問》謂之弊，《金匱》名曰歷節(jié)，后世更名曰白虎歷節(jié)?！比欢鄶?shù)患者發(fā)病初期并無明顯癥狀，部分學(xué)者認(rèn)為，簡單地將HUA歸于“痛風(fēng)”不妥，因此對其中醫(yī)病名提出不同觀點：朱良春認(rèn)為中醫(yī)之痛風(fēng)是廣義的痹癥，而西醫(yī)學(xué)之痛風(fēng)則是指嘌呤代謝紊亂引起HUA的“痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎”及其并發(fā)癥，所以病名雖同，概念則異，創(chuàng)立“濁瘀痹”新病名；仝小林則將HUA與糖尿病、血脂代謝紊亂統(tǒng)稱為“膏濁病”。
1朱良春
朱良春教授繼承發(fā)展丹溪學(xué)說，首創(chuàng)“濁瘀痹”病名，認(rèn)為該病主要原因在于濕濁瘀滯內(nèi)阻，對于發(fā)病機(jī)理，先生認(rèn)為“痰濕瘀滯于血脈之中，難以泄化，與血相結(jié)而為濁淤，滯留于經(jīng)脈，則骨節(jié)腫痛、結(jié)節(jié)畸形，甚則破潰，滲溢脂膏，或郁閉化熱，聚而成毒，損及脾胃”，并指出“凡此皆濁淤內(nèi)阻使然，實非風(fēng)邪作祟”，其病理特征在于“脾腎失健，清濁代謝紊亂”?；颊呦忍旆A賦不足或是年老體衰，抑或恣食肥甘厚味，均可造成臟腑功能失調(diào)，尤以脾腎功能失司為主。腎為先天之本，腎精、腎氣及其分化的腎陰、腎陽在推動和調(diào)控臟腑氣化的過程中起著重要的作用，且尿液的生成排泄依賴于腎氣的蒸騰和固攝，糞便的排泄亦與腎氣的推動和固攝有關(guān)；脾為后天之本，主運化水液及水谷精微，腎的精氣有賴于水谷精微的培育，而脾胃轉(zhuǎn)化水谷精微則必須有腎陽的溫煦，故有“非精血無以立形體之基，非水谷無以成形體之壯”之說，若脾腎功能異常，則清濁代謝紊亂，形成濕聚痰凝血瘀之癥。
在治療上，朱教授堅持“泄化濁瘀”，貫穿疾病始終，并注重標(biāo)本兼治。具體而言，急性期患者以疼痛為主癥，治療當(dāng)以泄化濁瘀為主，重用土茯苓；慢性期和間歇期在泄化濁瘀基礎(chǔ)上，輔以調(diào)理脾腎，加用白術(shù)、茯苓、女貞子等藥物。
朱教授用藥靈活，常用藥物有土茯苓、萆薢、薏苡仁、威靈仙、澤蘭、澤瀉、秦艽、赤芍、桃仁、蠶砂、炙僵蠶、地龍等，每重用土茯苓為主藥，取其健胃、祛風(fēng)濕之效，意為脾胃健運則營衛(wèi)從，風(fēng)濕祛則筋骨利，且土茯苓用量較大，最多可至120g，配伍萆薢，則泄化瘀濁之力大增。朱教授曾云：“痛風(fēng)日久，絕非一般祛風(fēng)除濕、散寒通絡(luò)等草木之品所能奏效，必須借助血肉有情之蟲類，取其搜剔鉆透，通閉解結(jié)之力?！币虼顺Ｔ谔幏街屑尤胂x類藥，多獲良效。朱教授悉心研究痛風(fēng)病，創(chuàng)立“痛風(fēng)方”，方中以土茯苓、萆薢、威靈仙等泄?jié)峤舛?，佐以桃仁、土鱉蟲、地龍等活血化瘀之品，頗具療效。
朱教授治療HUA從脾腎論治，脾為后天之本，腎為先天之本，脾腎功能正常，則先天后天相互資生，氣血津液代謝有常。藥物上，土茯苓甘淡平，入肝胃二經(jīng)，可解毒、除濕、通利關(guān)節(jié)；萆薢苦平，入肝、胃、膀胱經(jīng)，功可去濁分清，臨床常以二藥相伍，再結(jié)合患者實際情況，辨證施治，佐以健脾化濕、活血通絡(luò)之藥。盧曉峰等對36例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者采用朱良春痛風(fēng)方加味治療，有效率為88.9%，從臨床上驗證了朱良春痛風(fēng)方治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎療效。
2路志正
路志正教授治病善于從濕邪入手，著重調(diào)理中焦脾胃，認(rèn)為HUA以疼痛為主要表現(xiàn)，風(fēng)寒濕為誘因，筋脈閉阻不通為病理特點，故將本病命名為“痛風(fēng)痹”。本病高發(fā)人群常有下列特征：飲食不節(jié)，多食肥甘厚膩、長期大量飲酒，起居無常，缺乏鍛煉，或是先天稟賦不足，脾胃虛弱。先天、后天的因素均可導(dǎo)致脾胃升清降濁失司，脾虛生濕，聚濕成痰，痰瘀化熱，蘊熱成毒，則導(dǎo)致氣血壅滯，經(jīng)絡(luò)不暢，故發(fā)為疼痛。又因濕為陰邪，性趨下，故路教授言其“源于中焦，流注下焦，病于下肢”，治以健脾祛濕，配合疏風(fēng)泄熱、清熱解毒等。具體來說，急性期患者以局部紅腫疼痛、活動受限為主，治以清熱利濕、通絡(luò)止痛，方選痛風(fēng)沖劑一號（路志正經(jīng)驗方）：黃柏、薏苡仁、丹參、虎杖、青風(fēng)藤、益母草、防己、川牛膝、豨簽草、秦艽、威靈仙等；慢性期則痛不明顯，治當(dāng)健脾益氣、補腎通絡(luò)，方選痛風(fēng)沖劑二號（路志正經(jīng)驗方）：黃芪、丹參、防己、青風(fēng)藤、雞血藤、赤芍、桂枝、炒白術(shù)、茯苓、澤瀉、絡(luò)石藤等，同時可加用部分活血通絡(luò)藥外敷緩解癥狀。
高尚社總結(jié)路教授治療痛風(fēng)醫(yī)案，患者腹部脹滿、矢氣覺舒，病因病機(jī)在于肝郁氣結(jié)、肝木橫克脾土，脾胃不和、脈絡(luò)阻滯不通，不通則痛，治當(dāng)健脾疏肝，通絡(luò)止痛，肝胃同治，氣血雙調(diào)，清熱與解毒并進(jìn)，祛濕與化濁同施，療效顯著。
3李振華
李振華教授認(rèn)為HUA病機(jī)在于脾虛為本，濕濁為標(biāo)?；颊咚伢w脾虛，或是后天飲食不節(jié)，導(dǎo)致脾失健運，濕濁內(nèi)生；加之風(fēng)寒暑濕等外邪侵襲，氣血凝滯，阻滯經(jīng)絡(luò)，則濕濁內(nèi)聚，日久瘀而化熱，流注關(guān)節(jié)，閉阻經(jīng)脈，氣血運行不暢而發(fā)為濁瘀痹。故治本之法在于健脾以絕濕濁之源，輔以清熱通絡(luò)之法。急性期癥狀以關(guān)節(jié)紅腫疼痛、活動受限為主，可伴發(fā)熱、頭痛、舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)等，證屬風(fēng)濕熱痹，治以清熱利濕、通絡(luò)止痛，方用三妙丸、白虎桂枝湯加減；慢性期則表現(xiàn)為關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛，局部皮膚暗紅，甚則關(guān)節(jié)變形，局部破潰，該期則從脾入手，治以健脾除濕，適當(dāng)予以清熱通絡(luò)之法，方用四君子湯、桂枝白虎湯、桂枝知母湯、三妙散四方加減，意為脾健則濕濁無化生之源，共奏健脾、化濁、通絡(luò)之功。
4呂仁和
呂仁和教授認(rèn)為部分HUA患者可伴痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，或痛風(fēng)性腎病，其在整體觀念和辨證論治總體思想指導(dǎo)下總結(jié)出對病分期辨證論治、對病辨證論治、對病論治、對癥論治、對癥辨證論治、對癥辨病與辨證相結(jié)合論治6種具體方法。無癥狀期HUA為本病最佳治療時期，根據(jù)臨床癥狀分為肝郁氣滯、陰虛肝旺、痰濕困脾、氣陰兩虛4型，根據(jù)各型臨床表現(xiàn)，分別施以疏肝解郁、養(yǎng)陰柔肝，行氣泄?jié)?、燥濕化痰，運脾利濕及益氣養(yǎng)陰、清利濕熱之法。結(jié)合患者肢節(jié)疼痛及后期HUA腎損害如蛋白尿、尿酸結(jié)晶形成所致的血尿等相關(guān)臨床表現(xiàn)，在辨病辨證的基礎(chǔ)上，針對主癥或重要兼癥，“對癥論治”：如疼痛遇熱加重選用水牛角、地黃、牡丹皮、赤芍、黃柏等寒涼藥；得熱減輕選用桂枝、細(xì)辛、制川烏等辛溫藥；關(guān)節(jié)僵硬、變形選用白芥子、炙僵蠶、炮山甲、皂角刺等活血通絡(luò)藥；蛋白尿選用芡實、金櫻子等益腎固精藥；血尿選用三七粉、血竭粉等止血藥；尿路結(jié)石選用金錢草、海金沙、雞內(nèi)金等通淋排石藥，均取得較好療效。對于HUA患者，呂教授同時強(qiáng)調(diào)飲食控制，避免攝入高嘌呤食物（海鮮類、堅果類等），同時多飲水，適當(dāng)堿化尿液，防止尿酸結(jié)晶形成損傷腎臟。
5仝小林
仝小林教授認(rèn)為脾胃為后天之本，主運化水谷精微，過食、嗜食皆可導(dǎo)致中焦脾土壅滯，精微堆積，化而為濁，形成膏濁病，故血尿酸異常與胃腸關(guān)系最為密切。HUA患者早期可無異常，嚴(yán)重時可見局部紅腫疼痛，甚至關(guān)節(jié)僵硬、變形，活動受限，因此治療需從整體辨治，把握通腑泄?jié)岽蠓ǎ跗谥卦谥胃?，活血化瘀，中期重在治?jié)治臟，化濁消腫、清熱燥濕、通淋排石，病變晚期則活血定痛，重視通絡(luò)大法，臨證常用大黃黃連瀉心湯治療實證，虛證則以防己黃芪湯為基礎(chǔ)加減用藥。對于關(guān)節(jié)紅腫疼痛者可選擇運用四妙丸、上中下通用痛風(fēng)方及當(dāng)歸拈痛丸。
結(jié)語
先天脾胃功能不足，或恣食肥甘厚味、飲食不節(jié)導(dǎo)致的后天脾胃功能異常，仍然是HUA 發(fā)病的主要因素。脾胃功能受損，則清濁運化失司，故尿酸生成增多。結(jié)合現(xiàn)代人暴飲暴食，或恣食肥甘厚味等不良生活習(xí)慣，從脾胃論治HUA，也就是從尿酸產(chǎn)生的根源上進(jìn)行干預(yù)，仍是治療本病的根本所在。
盡管中醫(yī)之腎與西醫(yī)之腎不盡相同，但中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎主水，調(diào)節(jié)人體水液平衡：水液在胃、脾、肺、三焦、膀胱、腎的共同作用下，清者運行于臟腑，濁者化為汗液及尿液排出體外，這一過程尤其依賴于腎臟的功能。因此治療時除健脾化濁之法外，應(yīng)適當(dāng)選用補益腎臟或通利二便藥物以增加尿酸排泄。
原文：周倩，金化男，孫魯英.中醫(yī)專家對高尿酸血癥的臨證經(jīng)驗分析，北京中醫(yī)藥，2016年03期
