疾病是時(shí)代的產(chǎn)物，伴隨著歷史的發(fā)展，疾病譜發(fā)生了很大的變化。與此同時(shí)，同一疾病的表現(xiàn)形式，和人們對(duì)它的認(rèn)識(shí)也發(fā)生了深刻的改變，在精神病領(lǐng)域中也是如此。在十九世紀(jì)維多利亞時(shí)代，“癔癥”流行，現(xiàn)在，這一診斷逐漸讓位于“分離性障礙”。而且，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，職業(yè)的“終生制”正為“雇用制”所代替，以互聯(lián)網(wǎng)為代表的“無(wú)須人介入的信息傳替系統(tǒng)”也逐漸普及，在這種背景下，很難像過(guò)去那樣保持穩(wěn)定的自身身份的同一性，在不同的場(chǎng)合使用不同的人格，然后將不同的人格統(tǒng)一起來(lái)的生存方式在年輕人中逐漸普及，當(dāng)這種人格的區(qū)分與統(tǒng)一出現(xiàn)困難時(shí)，便容易出現(xiàn)分離癥狀和分離性障礙。另一方面我們也注意到，雖然分離癥狀可以見(jiàn)于多種精神疾病，尤其在創(chuàng)傷病人的診斷和鑒別診斷中有很重要的意義。但是由于分離癥狀的表現(xiàn)具有隱蔽性，更因其部分癥狀表現(xiàn)出與文化高度相關(guān)的特異性，在臨床上極易被忽略，或者簡(jiǎn)單地視為精神病的癥狀，從而被漏診或誤診。因此，我們有必要對(duì)此作一綜述。
1 理解分離所需的相關(guān)基本概念
1． 1意識(shí)和意識(shí)改變狀態(tài)
意識(shí)是一個(gè)包括多種概念的集合名詞，其涵義系指?jìng)€(gè)人運(yùn)用感覺(jué)、知覺(jué)、思維、記憶等心里活動(dòng)，對(duì)自己的身心狀態(tài)（內(nèi)在的）與環(huán)境中人、事、物變化（外在的）的綜合覺(jué)察與認(rèn)識(shí)。
人有各種意識(shí)狀態(tài)，有的是自然的，普遍的，比如睡眠與做夢(mèng)；有的是人為的，特殊的，比如入靜與催眠狀態(tài)下的意識(shí)；另外還有一些經(jīng)由人為的方法產(chǎn)生的一些特殊的意識(shí)狀態(tài)，如酒醉后的飄飄然，服用迷幻藥物后的多感官串連的奇特意識(shí)（看到聲音或聽(tīng)到顏色）。有人復(fù)習(xí)國(guó)外文獻(xiàn)【1】，認(rèn)為在一些民間療病健身術(shù)中存在帶有普遍性的“非常意識(shí)狀態(tài)或意識(shí)改變狀態(tài)”——具有短時(shí)性和自愿性特征的意識(shí)狀態(tài)。它也是一種跨文化現(xiàn)象，世界各民族都有包括心理、藥物等在內(nèi)的誘導(dǎo)非常意識(shí)狀態(tài)的方法，比如靜坐、催眠術(shù)、氣功、布瑞瑪、扎普琛、巫術(shù)等。
1．2記憶、遺忘、遺忘癥
記憶即人腦對(duì)經(jīng)驗(yàn)的反映。信息加工理論認(rèn)為記憶有三個(gè)階段，分屬三種類(lèi)型：感官記憶、短時(shí)記憶和長(zhǎng)時(shí)記憶。其中長(zhǎng)時(shí)記憶中儲(chǔ)存著兩種不同的記憶：
程序性記憶是指對(duì)具有先后順序的活動(dòng)的一類(lèi)記憶。是經(jīng)由觀察學(xué)習(xí)與實(shí)地操作練習(xí)而學(xué)得的行動(dòng)性記憶。
陳述性記憶是指對(duì)事實(shí)性資料的記憶。按記憶對(duì)象的不同，又分為以下兩類(lèi)：
1． 經(jīng)歷性記憶又稱自傳式記憶，是指有關(guān)個(gè)人生活經(jīng)驗(yàn)的記憶。
2． 語(yǔ)義性記憶：系指?jìng)€(gè)體對(duì)周?chē)澜缰幸磺惺挛锏恼J(rèn)識(shí)，特別是對(duì)代表事物抽象符號(hào)意義的了解。
遺忘是指識(shí)記過(guò)的內(nèi)容既不能回憶也不能再認(rèn)或發(fā)生錯(cuò)誤的回憶和再認(rèn)。
遺忘癥即嚴(yán)重的遺忘。也就是只有對(duì)與自己的經(jīng)歷密切有關(guān)的事件的嚴(yán)重遺忘，并影響到當(dāng)前的工作、生活和學(xué)習(xí)時(shí)，方能稱為遺忘癥。
1．3 自我同一性、同一性障礙
“自我同一性”，即自我認(rèn)同，指青少年對(duì)自己的本質(zhì)、信仰和一生中的重要方面前后一致及較完善的意識(shí)，也即個(gè)人的內(nèi)部狀態(tài)與外部環(huán)境的整合和協(xié)調(diào)一致。一個(gè)實(shí)現(xiàn)了自我同一性的青少年至少有以下三方面的體驗(yàn)：
（1） 自己是獨(dú)立的、獨(dú)特的個(gè)體，是可以和別人分離的。
（2） 個(gè)人的需要、動(dòng)機(jī)、反應(yīng)模式是可以整合一致的，從時(shí)間上看，自我有一種發(fā)展的連續(xù)感和相同感。
（3） 所設(shè)想的自我與所覺(jué)察到的其他人對(duì)自我的看法是一致的，并深信自我所努力追求的目標(biāo)及為達(dá)到目標(biāo)所采用的手段是被社會(huì)所承認(rèn)的。
與此相反的就是自我彌散或自我同一性混亂【2】。
1．4 個(gè)人的同一性意識(shí)
“個(gè)人的同一性意識(shí)”由James提出， K . Jaspers（1963）將其發(fā)展為關(guān)于自我察覺(jué)的學(xué)說(shuō)。他認(rèn)為，自我覺(jué)察有四個(gè)形式上的特征：
（1） 自我的主動(dòng)性。心理活動(dòng)被體驗(yàn)為屬于我和由我發(fā)動(dòng)的。
（2） 自我的統(tǒng)一性。心理活動(dòng)的統(tǒng)帥具有唯一性，這使我感到自我是個(gè)統(tǒng)一的整體。
（3） 自我的同一性。在時(shí)間的流逝中，我始終體驗(yàn)到自我保持同一性。
（4） 自我的界限性。我體驗(yàn)到我與非我是截然不同的，彼此界限分明。
其中自我主動(dòng)性障礙有兩類(lèi)不同性質(zhì)的癥狀：一類(lèi)是各種異己體驗(yàn)；另一類(lèi)是人格解體。自我統(tǒng)一性障礙主要表現(xiàn)為雙重自我的體驗(yàn)。自我同一性障礙主要見(jiàn)于精神分裂癥。自我界限性障礙可見(jiàn)于病理情況，也可見(jiàn)于藝術(shù)家和修道的人【3】。
2 有關(guān)分離研究的歷史
有關(guān)分離的研究始于十九世紀(jì)后半葉，主要涉及神經(jīng)病學(xué)和精神病學(xué)兩大領(lǐng)域。在精神病學(xué)領(lǐng)域，早期的資料大都來(lái)源于對(duì)癔癥和催眠的研究。1845年，Moreau de Tours 第一次使用了“心理解離”（psychological dissolution），當(dāng)時(shí)他的理解是“弱的聯(lián)系力的中斷”。稍晚些時(shí)候，Morton Prince 提出了“并存意識(shí)”（co-conscious），認(rèn)為在癔癥病人身上存在兩個(gè)彼此孤立的意識(shí)。Max Desoir 則將這一觀點(diǎn)發(fā)展了一步，他認(rèn)為這兩種心理活動(dòng)就是高級(jí)意識(shí)和低級(jí)意識(shí)，在催眠狀態(tài)下，低級(jí)意識(shí)可得以表現(xiàn)【4】。在此基礎(chǔ)之上，Janet 和Freud基于各自的臨床所見(jiàn)，分別創(chuàng)建了自己的學(xué)說(shuō)。Janet在其著作《心理自動(dòng)癥》(Psychological Automatism)中第一次提出了“分離”這一概念，指某一觀念脫離全體系統(tǒng)而獨(dú)立，并指出這種意識(shí)的分離就是癔癥發(fā)病的機(jī)制。Freud 則創(chuàng)立了其意識(shí)和人格結(jié)構(gòu)理論，并提出了“l(fā)ibedo”這一非常有特色，也是爭(zhēng)議頗大的概念。
比較來(lái)看，二者的分歧在于：1分離的原因；2意識(shí)分離狀態(tài)的起源；3意識(shí)分離在癔癥結(jié)構(gòu)中所起的作用。Janet認(rèn)為分離的根本原因在于耗竭(exhausion)，分離是被動(dòng)的心理過(guò)程；意識(shí)分離是癔癥心理改變的原發(fā)性特征，在癔癥結(jié)構(gòu)中起主導(dǎo)作用。Freud則認(rèn)為分離的根本原因在于壓抑，分離是主動(dòng)的心理過(guò)程，不同性質(zhì)的癔癥中分離的起源和作用各不相同。在《防御性神經(jīng)精神病》（1894）一文中，他提出在催眠性癔癥中，意識(shí)分離是繼發(fā)的，獲得性的；在滯留性癔癥中，意識(shí)分離所起的作用小到可以忽略；在防御性癔癥中，患者通過(guò)“轉(zhuǎn)換”，將情感所負(fù)載的能量轉(zhuǎn)化為某種軀體癥狀，其矛盾觀念也就成為一種無(wú)害的東西。因此，癔癥的具有特征性的要素并不是意識(shí)分離，而是“轉(zhuǎn)換能力”。這與Janet的看法相去甚遠(yuǎn)【5】。
與此同時(shí)，在神經(jīng)病學(xué)領(lǐng)域也有一些原創(chuàng)性的發(fā)現(xiàn)。其中有代表性的是Hughlings Jsckson。基于對(duì)癲癇和失語(yǔ)癥病人的研究，他也使用了“解離”（dissolution） ，并提出了“夢(mèng)樣狀態(tài)”（dreamy state），以說(shuō)明意識(shí)分裂。他認(rèn)為心腦共存并行；解離是進(jìn)化的逆過(guò)程；三種形式的長(zhǎng)時(shí)記憶分別有其相應(yīng)的解剖基礎(chǔ)，而且隨個(gè)體的生產(chǎn)發(fā)育，依次形成程序性記憶、語(yǔ)義記憶和情節(jié)記憶【6】。
現(xiàn)代診斷強(qiáng)調(diào)診斷一致性，因此，Janet 所提出的表示意識(shí)分割現(xiàn)象的分離概念重新被人們所注意?！榜Y”這一診斷逐漸解體，讓位于“分離性障礙”。分離性障礙最早見(jiàn)于DSM-III(1980)，隨后見(jiàn)于ICD-10(1992)，并在DSM-IV中得以細(xì)化。在DSM-IV中，“轉(zhuǎn)換型”癥狀均含于軀體形式障礙之中。
3 有關(guān)分離的癥狀學(xué)理解
分離“dissociation”由dis-association 構(gòu)成，作為一種防御機(jī)制，指一部分心理活動(dòng)或行為過(guò)程與其它心理活動(dòng)的分離。
以Janet 為代表的一些人認(rèn)為分離是病理范疇。而現(xiàn)在人們普遍認(rèn)為分離是一個(gè)廣泛存在的連續(xù)譜。即分離包括正常的分離體驗(yàn)、病態(tài)的分離癥狀和嚴(yán)重的分離性障礙。
常見(jiàn)的分離體驗(yàn)有：白日夢(mèng)、睡眠狀態(tài)下的夢(mèng)、走神(trance)、入靜、催眠狀態(tài)、超常體驗(yàn)、疲勞狀態(tài)下的人格解體或現(xiàn)實(shí)解體、迷失在電影和書(shū)中而不知時(shí)間流逝和周?chē)h(huán)境的變化、白日類(lèi)催眠狀態(tài)（Daytime parahypnagogia,DPH）【7】。
當(dāng)分離體驗(yàn)出現(xiàn)的頻率增加、持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)、癥狀加重；分離體驗(yàn)與創(chuàng)傷性經(jīng)歷相聯(lián)；分離體驗(yàn)伴隨其他相關(guān)癥狀時(shí)，分離體驗(yàn)就成為分離癥狀【8】。分離癥狀包括五個(gè)核心癥狀群：遺忘癥、人格解體、現(xiàn)實(shí)解體、同一性混亂和身份轉(zhuǎn)換。可見(jiàn)于多種精神疾病，比如：邊緣性人格障礙、攝食障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、軀體形式障礙、性功能障礙、抑郁癥、物質(zhì)濫用。當(dāng)以分離癥狀為主時(shí)，就成了分離性障礙。
可見(jiàn)，如果將精神疾病看成一個(gè)網(wǎng)絡(luò)，分離癥狀是一個(gè)很重要的節(jié)點(diǎn)，從這個(gè)意義上說(shuō)，分離在精神病學(xué)中的重要性不亞于焦慮和抑郁。
4 分離性障礙的診斷
4．1診斷標(biāo)準(zhǔn)及不同診斷系統(tǒng)間的比較
關(guān)于其診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前有三類(lèi)：CCMD-3【9】、DSM-IV【10】和ICD-10【11】。這三類(lèi)診斷系統(tǒng)對(duì)分離性障礙的診斷都由三部分組成，即癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。這三方面的標(biāo)準(zhǔn)基本相同。其中，排除診斷主要是要排除物質(zhì)或軀體情況（如顳葉癲癇）直接生理效應(yīng)的影響。
三類(lèi)系統(tǒng)的區(qū)別可以用圖表示如下：
DSM-IV ICD-10
分離性障礙軀體表現(xiàn)型障礙 分離性遺忘/分離性漫游/分離性身份認(rèn)同障礙人格解體無(wú)法界定的分離性障礙轉(zhuǎn)移性障礙 分離性遺忘/分離性漫游/多重人格障礙*分離性昏迷/迷睡及附體障礙/Ganser綜合征/少兒期及青年期的一過(guò)性分離性(轉(zhuǎn)換型)障礙分離性運(yùn)動(dòng)障礙/分離性痙攣/感覺(jué)麻痹及感覺(jué)脫失/混合性分離性(轉(zhuǎn)換型)障礙
* 含于神經(jīng)癥性障礙中
而CCMD-3基本與ICD-10相同，但仍保留了“癔癥”這一診斷。
4．2量表評(píng)定
評(píng)定的量表有多種，在此僅介紹兩種。
Dissociative Experience Scale（DES）：由28個(gè)陳述句組成。是個(gè)體相對(duì)狀態(tài)的測(cè)定，所需的是日常生活中分離性體驗(yàn)的發(fā)生率。是篩查性的自評(píng)量表。該量表有兩大優(yōu)點(diǎn)：其一是操作簡(jiǎn)單；其二是信度和效度都很好，且其在不同的國(guó)家使用，評(píng)定結(jié)果較穩(wěn)定【12】。
The Structured Clinical Interview for DSM-IV Dissociative Disorders（SCID-D）：該量表的依據(jù)是DSM-IV關(guān)于分離性障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，是半定式問(wèn)卷，屬診斷用量表，可以用于分離性障礙的診斷，也可用于分離性癥狀嚴(yán)重程度的評(píng)定【13】。
4．3初始訪談中應(yīng)了解的問(wèn)題
在初始訪談中，要了解在來(lái)訪者身上發(fā)生過(guò)什么？現(xiàn)在如何看待自己？除此之外，還要了解其安全感、家庭情況和社會(huì)支持系統(tǒng)，及有無(wú)關(guān)系困難、物質(zhì)濫用、攝食障礙和相關(guān)的癥狀等。其中，值得注意的是，當(dāng)來(lái)訪者有下列情況時(shí)，應(yīng)高度懷疑分離癥狀或分離性障礙的存在：短暫的意識(shí)喪失或時(shí)間缺失、不能回憶的行為、神游、無(wú)法解釋的附體、無(wú)法解釋的人際關(guān)系變化、無(wú)法解釋的知識(shí)和技能波動(dòng)、關(guān)于生活史的碎片式回憶、自發(fā)的恍惚、超常體驗(yàn)、感到自我的其它部分存在。
5 目前研究中的熱點(diǎn)問(wèn)題
關(guān)于分離的研究，主要聚焦在：1 流行病學(xué)調(diào)查；2 分離與創(chuàng)傷的關(guān)系；3 分離性障礙的診斷效度問(wèn)題。
流行病學(xué)調(diào)查【14】主要研究普通人群、特殊人群（比如妓女、暴力傾向和遭受暴力者、吸毒人員等）和其他精神疾病中分離癥狀和分離性障礙的發(fā)病率。
在分離與創(chuàng)傷的研究中【15】，一般認(rèn)為分離癥狀或分離性障礙多提示該個(gè)體有創(chuàng)傷史，尤其是早年的創(chuàng)傷。也有一部分人對(duì)分離性障礙的患者所提供的創(chuàng)傷史的真實(shí)性提出了質(zhì)疑。這主要基于三點(diǎn)：1 童年早期的記憶本身就不等于當(dāng)時(shí)的客觀現(xiàn)實(shí)；2 回顧性記憶存在記憶扭曲的現(xiàn)象；3 患者本身的暗示性和感受性就比較高。因此，他們認(rèn)為分離性障礙患者的早年創(chuàng)傷是不確定的。
在分離性障礙的診斷效度問(wèn)題上，爭(zhēng)論比較激烈的就是分離性遺忘癥和DID。其中比較有代表性的觀念是分離性遺忘癥可能存在診斷的擴(kuò)大化【16，17，18】。
對(duì)精神疾病的現(xiàn)象學(xué)研究中，人們注意到了DID和雙相情感障礙、邊緣性人格障礙都可以在很不相同的兩極擺動(dòng)【19，20】。從這個(gè)意義上說(shuō)，這三者有相似之處。而這對(duì)我們認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)，探討其發(fā)病的機(jī)制或許有些啟示。
總之，對(duì)分離和分離性障礙的工作，在理論研究中有待于進(jìn)一步深化，尤其是在腦機(jī)制和基因方面；在臨床上則有待于普及。
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