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神經(jīng)衰弱 神經(jīng)衰弱證 辨治從心腎 神經(jīng)衰弱是西醫(yī)之病名，屬于神經(jīng)官能癥的一種，在中醫(yī)屬于內(nèi)傷雜證范疇，常見于失眠等證，在臟腑經(jīng)絡(luò)方面，多力心、肝、腎、脾、胃的病變。一度時期，神經(jīng)衰弱從肝論治的觀點十分盛行。秦氏從本病各種癥狀的主次和多少以及臟腑之相互關(guān)系進行分析，認為本病中，肝的病變占居重要位置。因肝同心、腎、脾、胃有著生克關(guān)系，肝有病變往往會影響到各臟腑，而各臟腑有了病變也會影響到肝。但李老認為此說當屬牽強。他認為，內(nèi)傷臟腑類疾病的五行傳變，生克乘侮，具有廣泛的理論指導意義，所有的內(nèi)傷雜證均可按五行傳變模式傳變轉(zhuǎn)化，不獨神經(jīng)衰弱一病為然。古人云：“牽一發(fā)而動全身。”也就是說，人體任何一部分都是互有關(guān)聯(lián)的，而沒有獨立存在的東西。本病肝臟的癥狀較多見。所以秦氏認為神經(jīng)衰弱的機制首當責之于肝。而李老則根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗認為，神經(jīng)衰弱屬于心腎方面病變的癥狀較多。因為患本病之人，不是由于勞心過度，便是由于房室過度，或者二者兼而有之。而郁怒傷肝之人也必然兼有以上兩種原因方能形成本病。當然，肝傷日久，亦會發(fā)展成為神經(jīng)衰弱，但畢竟是少數(shù)的。 附案： 患者張某，男，21歲。門診號：73100。 1964年3月10日初診：患再生障礙性貧血合并肺部感染，住院1年多無明顯效果。特別是最近1個多月以來，肺部感染雖然基本控制，但右髖部又發(fā)生一個大的膿腫，高燒39*(2持續(xù)不退，時時鼻衄，神志時清時昧，甚或譫語呢喃，血色素4．8克／分升。察其面色皓白，自汗盜汗，舌質(zhì)嫩紅，脈滑數(shù)有力。診為營血熱熾復夾熱毒證。治宜清營涼血，佐以清熱解毒消癰。處方： 犀角9克生地15克 白芍10克丹皮9克茅根30克小薊炭10克銀花9克連翹9克 服藥4劑后，發(fā)熱稍減，繼服26劑，膿腫好轉(zhuǎn)，膿汁明顯減少，體溫降至37．5℃。繼服1個月后，膿腫痊愈，血色素上升至7克／分升，精神明顯改善。繼治2個月，愈。 按：此例患者屬再障合并感染，感染發(fā)高燒及出血成為矛盾的主要方面，辨證屬于營血熱熾復夾熱毒之證，系由營分邪熱不解，深入血分，即葉天士在《溫熱論》中提出“耗血動血”之證。故宜“急則治其標”，采用清法、止血法為主。方用犀角地黃湯加味。犀角地黃湯重點在于清熱解毒，涼血散瘀，其中犀角咸寒，清熱涼血，內(nèi)平火熱，用治熱入營血之耗血動血，能使火平熱降，毒解血寧；生地甘寒，一以佐犀角清熱涼血，一以養(yǎng)陰生津，補陰液耗傷；赤芍、丹皮清熱涼血，活血散瘀。加用茅根、小薊炭重在涼血止血；銀花、連翹以助犀角清熱解毒。全方力專清解熱毒，涼血止血，此為一則再障貧血合并感染，體現(xiàn)“急則治其標”的典型案例。 心悸怔忡 心悸證治 中醫(yī)學對本病早有論述，如《紅爐點雪》中說：“悸者，心卒動而不安也。驚者，心跳而怕驚也。怔忡者，心中躁動不安，惕惕然如人將捕之也。”驚悸與怔忡在程度上有輕重之分，其發(fā)病原因也有差別。因外因所引起，如突然受刺激，受到驚嚇而發(fā)，心悸時作時止，謂之“驚悸”，病情輕；不因驚恐而發(fā)，心中動搖不寧，無休止時者，謂之“怔忡”，病情較重。怔忡多由內(nèi)因而造成，外無引起心悸產(chǎn)生的任何因素，病人自覺心中惕惕，稍勞即發(fā)，全身情況較差，其發(fā)病也緩，其病情較重。 心悸怔忡發(fā)病的主要原因與精神因素有關(guān)。心動不安可由心血不足、心陽衰竭、水飲內(nèi)停、瘀血阻絡(luò)、痰火互結(jié)等所致，但其臨床表現(xiàn)皆以心中動悸不安為主，中醫(yī)學統(tǒng)稱為“心悸”，可見驚悸、怔忡雖以虛者為多，但亦有實證，因而在臨床時應切實掌握辨證論治，方能取得較為滿意的效果，絕不可拘泥于一般的治療方法。 附案： 案一 陳某，男，34歲。門診號：33452。 1960年8月9日初診：心悸失眠，疲乏無力，面色無華，前幾天咳嗽、咯血，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈細無力。西醫(yī)診斷為風濕性心臟病、二尖瓣狹窄與閉鎖不全。處方： 炙甘草9克黨參7．5克桂枝7．5克熟地9克生白芍7．5克黑芝麻7．5克阿膠4．5克(烊化) 生龍牡各9克茯神7．5克 2劑，水煎服。 按：本案風濕性心臟病、二尖瓣狹窄與閉鎖不全，屬中醫(yī)心悸怔忡，辨證為氣陰兩虛證。因氣陰、氣血虧虛，使心失所養(yǎng)，而致神不守舍，心悸；疲乏無力，苔薄白，脈細無力，是氣血雙虧；舌質(zhì)暗，是血行不暢。故用炙甘草湯加減，辛潤通陽，氣血并補，通利血脈，鎮(zhèn)驚安神。方中黨參、炙甘草補中益氣；白芍酸斂和營，養(yǎng)血柔筋；桂枝通陽和營，活血通絡(luò)；黑芝麻、熟地、阿膠益氣補血；生龍牡、茯神鎮(zhèn)驚安神。 案二 李某，男，40歲。門診號：12429。 1959年1月7日初診：心悸氣短，下肢及顏面浮腫，面色萎黃，大便稀，小便黃，苔薄白，脈滑。處方： 陳皮7．5克茯苓皮6克生姜皮6克桑皮7．5克大腹皮7．5克車前子6克(另包) 懷牛膝15克 生白芍9克。 2劑．水煎服。 按：脾虛運化功能失調(diào)，不能蒸化水液，濕邪浸漬肌膚，停聚成飲，故見肢體浮腫，濕困中焦，停聚成飲，寒飲迫上，水氣凌心，心陽阻遏，則見心悸氣短。水濕內(nèi)聚，三焦決瀆失司，膀胱氣化不利，則出現(xiàn)小便不利，水走大腸而大便稀。綜上所述，一切癥狀都是水濕內(nèi)停陽氣不運之故。本案病機在于脾虛，以致寒濕浸漬。，治法當理氣健脾，通陽利水，故以五皮飲加減治之，寒濕盡除，心悸自止。 案三李某，女，28歲。門診號：57207。 1963年6月10日初診：因分娩時出血過多，面色蒼黃，心悸失眠，氣短乏力，苔薄白，脈虛無力。此證屬心血不足，胸陽不振。治宜益氣養(yǎng)血，安神止驚。處方： 黨參7．5克麥冬6克五味子6克炒棗仁9克 當歸4．5克 菖蒲4．5克茯神7．5克甘草6克 2劑，水煎服。 按：本案病機在于氣血不足，因而益氣養(yǎng)血為其正治，故氣生而心悸除。方以黨參、甘草、麥冬、五味子益氣養(yǎng)陰；棗仁、當歸和血斂津；茯神、菖蒲通竅安神。 案四 馮某，男，45歲。門診號：73800。 1964年2月7日初診：心悸失眠，健忘，自汗，氣短，不思飲食，苔薄白，脈細弱。此證乃思慮過度，勞傷心神。治宜健脾養(yǎng)心，益氣補血。歸脾湯加減： 黨參4．5克 白術(shù)6克黃芪4．5克 當歸4．5克茯神6克遠志4．5克木香6克元肉4．5克五味子3克 2劑，水煎服。 按：本案病機在于心血虧虛，故以歸脾湯治之，使氣旺血生，則心悸自愈。 胸痛 胸痛總關(guān)氣血瘀滯 治則不離活血利氣 胸痛是以胸膺滿悶不舒、疼痛時作為主癥的疾病，甚則左胸疼痛如絞，徹背引臂。胸痛是病人的一種自覺癥狀，多發(fā)于中年人或老年人。歷代醫(yī)家對本病多有論述，有“胸陽不足”、“痰熱壅肺”、“瘀血痹阻”等各家學說，眾說各有建樹，豐富了中醫(yī)對胸痛的理論認識和治療經(jīng)驗，但亦存在各執(zhí)偏極之嫌。李老認為，心、肺兩臟居于上焦胸中，心主血。肺主氣，前者為血液運行之主導，后者為一身氣化之總司．血賴氣推方能運行，氣賴血載方能布達，氣血以流通為順。“通則不痛，不通則痛”，不論任何原因引起的胸痛，其表現(xiàn)總歸不出氣血瘀滯不通。治療大法不外活血利氣(行氣)。因此，李老自擬活血利氣湯，臨證時在此基礎(chǔ)方之上，根據(jù)不同病情適當加味，治療各種胸痛病人而每獲良效。 活血利氣湯組成：旋覆花9克 茜草6克 瓜蔞9克五靈脂6克 生蒲黃6克 處方大意：方中五靈脂、生蒲黃合用為《局方》“失笑散”。功擅活血祛瘀，散結(jié)止痛，用于各種瘀血停滯，胸腹頭身疼痛等癥。茜草活血祛瘀，以助上二藥加強行瘀之力。瓜蔞利氣寬胸，并能清肺化痰，旋覆花降氣止嘔，消痰利水。后二味重在宣降肺氣，寬胸利氣。諸藥配伍活血利氣，行瘀散滯，為治療氣血瘀滯之胸痛的一個理想基礎(chǔ)方。 加減運用原則：瘀血較甚者。加歸尾、桃仁或丹參、赤芍；氣滯較甚者，加郁金、香附、枳殼；痰濕較甚，食欲不振者，加陳皮、半夏、雞內(nèi)金；胸陽不振者，加薤白、益智仁；氣虛者，加生黃芪。 附案： 案一 王某，男，54歲。門診號：32478。 1960年3月8日初診：胸痛胸憋3個月，性格急躁易怒，不欲飲食，舌苔薄白，脈弦。氣性喜散，蘊結(jié)而不散，則為氣郁，氣為血帥，故氣滯血必瘀。治宜理氣降氣，活血化瘀。方用活血利氣湯加味： 旋覆花9克 茜草6克 瓜蔞9克 桃仁6克 郁金3克 當歸尾7。5克 五靈脂6克 生蒲黃6克 薤白9克 2劑，水煎服。 服藥后胸痛消失，胸憋減輕。于上方中加枳殼3克，桔梗4．5克，五靈脂、蒲黃各減3克。服藥2劑而愈。 按：本例患者，屬胸痛而血瘀氣滯較重，同時兼有胸陽不振，故用活血利氣湯加桃仁、歸尾、郁金、枳殼、桔梗以加強活血行氣之力，加薤白以振奮心陽。 案二 趙某，男，39歲。門診號：70218。 1963年7月28日初診：胸痛、胸憋2年，每逢情緒激動而加重，食欲不振，舌苔薄白，脈弦。肝氣失于條達，氣滯血瘀故胸痛，肝氣郁結(jié)，輒易乘脾，故見食欲不振，舌苔薄白，脈弦。治宜疏肝理氣，活血化瘀。方用活血利氣湯加味： 旋覆花9克 茜草4．5克 瓜蔞9克 陳皮6克 雞內(nèi)金6克 半夏7．5克 五靈脂4．5克 生蒲黃4。5克專病論治 2劑，水煎服。 服藥后，胸痛、胸憋減輕，但食欲不振，咯白色泡沫樣痰，故用陳皮、雞內(nèi)金、半夏理氣健脾，燥濕祛痰，痊愈。 案三 常某，男，37歲。門診號：79656。 1964年4月26日初診：胸痛、胸憋已3—4個月，食欲不振，厭油食，大小便正常，舌苔薄白，脈弦。方用活血利氣湯加味： 全瓜蔞15克 旋覆花9克 茜草6克 五靈脂6克生蒲黃6克 郁金4．5克 當歸尾7．5克 枳殼4．5克 2劑，水煎服。 服藥后，癥狀明顯減輕。方中枳殼、郁金、歸尾有理氣活血止痛的作用。囑咐患者勿再生氣。 案四 趙某，女，26歲。門診號：45532。 1961年5月20日初診：胸部憋悶，月經(jīng)期下腹部脹痛，月經(jīng)最少，舌苔薄白，脈緊。方用活血利氣湯加味： 旋覆花9克 茜草6克 丹參15克 全瓜蔞9克 香附4．5克 當歸尾7．5克 赤芍7．5克 五靈脂4．5克生蒲黃4．5克 2劑，水煎服。 按：本例患者除胸憋之外，兼有痛經(jīng)，故加香附以理氣。氣為血帥，血為氣母，氣行血行，氣滯血瘀。故用理氣活血化瘀之品以理氣活血，通則不痛。 案五 陳某，女，45歲。門診號：92907。 1965年10月27日初診：胸痛已3年余，伴氣短乏力，太息為快，小便不禁，舌苔薄白，脈沉細。方用活血利氣湯加味： 旋覆花9克 茜草4．5克 全瓜蔞9克 五靈脂4.5克100生蒲黃4．5克 生黃芪7．5克 益智仁6克 水煎服，服藥2劑后好轉(zhuǎn)。 按：患者除有胸痛之外，兼有氣短、乏力、小便不禁之氣虛癥狀，故加黃芪補氣升陽，益智仁溫中助陽固澀。 慢性肺原性心臟病 本虛標實寒熱相間 病位心肺治從心腎 慢性肺原性心臟病，簡稱肺心病，多發(fā)于地處寒冷的東北、華北、西北等北方地區(qū)。是由慢性支氣管炎、肺氣腫及其他肺胸疾病引起的心臟病。多因喘咳等肺系疾病遷延不愈，漸至肺、心、脾、腎等臟器功能失調(diào)，出現(xiàn)氣喘、心悸、水腫、腹脹、唇青舌紫等表現(xiàn)。李老認為，肺心病是一個非常復雜的危重證候，中醫(yī)學雖無“肺原性心臟病”這一名稱，但歷代文獻對本病之診治記載頗詳，大致屬于咳喘、心悸、痰飲、水腫等范疇。 由于本病發(fā)病緩慢，病程較長，多表現(xiàn)為慢支——肺氣腫一一肺心病不可逆轉(zhuǎn)的發(fā)展過程，且多為年老、久病、體衰患者，故臨床表現(xiàn)以本虛為主，急性發(fā)作期以虛中夾實、痰熱壅肺為特點，而血瘀見癥，不論急性期、慢性期均普遍存在。本病遷延日久不愈，多傷及脾腎之陽，易造成下焦脾腎虛寒與上焦心肺郁熱相間出現(xiàn)的虛實寒熱錯綜復雜的危重證候。 從病的先后和傳變來看，本病由肺而起，逐漸波及心，長期反復發(fā)作，進一步影響到脾、腎，后期則以心腎功能衰退為主要表現(xiàn)。具體來講，肺主氣，司呼吸，上通氣道、咽喉，開竅于鼻，外合皮毛，肺為五臟之華蓋，又屬嬌臟，不耐寒熱，因此，外邪侵襲人體，首先犯肺，導致肺失宣降，肺氣逆亂，發(fā)為咳喘?？却染茫禑醿?nèi)蘊，漸至肺氣虛而短氣、喘促，肺傷日久，必及于心。心與肺同居上焦，肺主氣，朝百脈，輔心而行血脈。肺氣虛、氣滯，不能治理調(diào)節(jié)心血的運行，則心氣虛衰，無力推動血脈，血流不暢，而致血瘀，出現(xiàn)心悸、唇甲紫紺、脅下痞塊等血瘀之候。心血不足，血不養(yǎng)心，則更加重瘀滯及水腫。腎主水而肺為水之上源，《景岳全書》載： “蓋水為至陰，故其本在腎，水化于氣，故其標在肺，水惟畏土，故其制在脾。今肺虛，則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所制而妄行。”水液代謝失調(diào)，溢于肌膚，則為水腫；水液停積，則為痰飲；水邪泛濫，則面浮肢腫；水飲上凌心肺，故心悸喘咳。又肺失肅降，也可導致腎陽不升，腎不納氣，則氣喘更為加劇。因此，本病雖曰肺心，實則以心血瘀阻、腎不主水、陽虛水泛為病機之根本，故應著重從腎心論治。 發(fā)病臟腑雖然以心腎為主，但肺、肝、脾等臟往往多被涉及，痰飲、瘀血、氣滯、氣虛、陰虛、陽虛、寒象、熱象常相夾在一起，只不過隨著病情的變化，出現(xiàn)孰者為主，孰者為輔，孰多孰少而已。故在治療用藥上，也應隨著證候的變化，在抓住主要原因進行治療的同時，不忘輔以第二位、第三位的治療方法，以達到標本兼顧、綜合治理、提高療效的目的。 基于上述思路，結(jié)合多年的治療肺心病之經(jīng)驗。李老常將肺心病分為五種證型，詳見下述： 一、心腎陽虛，痰飲阻滯型 [證候表現(xiàn)]氣短咳喘不能平臥，吐泡沫痰，輕度浮腫，四肢厥冷，怯寒，舌苔白，脈沉細弱或沉細微而數(shù)。 [治則]宣陽化飲。 [方藥]真武湯加減： 附子3～6克 茯苓5克 白術(shù)6克 白芍6克 生姜3片 杏仁3克 人參3克 [加減]瘀血阻滯，輕度紫紺者，加丹參6克。 [案例] 劉某，男，55歲。門診號：86274。 1964年1月21日初診：咳嗽30多年，咳喘氣短，上坡或用力、負重時加重20余年。近1年來日漸嚴重，尤其最近入冬以來，咳喘氣短，不能平臥，心悸浮腫。經(jīng)用氨茶堿、抗生素類藥物無效，后改予中藥止咳定喘治療2個月亦無效?，F(xiàn)癥怯寒，四肢厥冷，脈沉微。治宜溫腎化飲。方用真武湯加減： 附子5克 黨參3克 杏仁3克 陳皮6克 茯苓5克白術(shù)6克 白芍6克 生姜3片 服藥2劑后氣短稍見好轉(zhuǎn)，以后根據(jù)腹脹時加厚樸3克，咳嗽嚴重時加紫菀6克的加減法，治療1個月，浮腫、氣短、咳喘諸癥大多消失。 按：本案證屬心腎陽虛，痰飲上沖，故在溫陽利水濕之真武湯基礎(chǔ)上加杏仁、陳皮以溫化寒痰，黨參益氣健脾，合苓、術(shù)以治生痰之源。 二、上實下虛，痰濁中阻型 [證候表現(xiàn)]咳喘而不能平臥， 胃脘痞滿，口苦口千，顏面或眼瞼浮腫較重，頭部時時汗出，足冷，或手足厥冷，舌苔黃厚，或黃膩，脈弦滑。 [治則]化痰降逆溫腎。 [方藥]蘇子降氣湯加減： 蘇子9克 橘紅6克 半夏6克 當歸6克 前胡6克厚樸6克 肉桂5～6克 黑錫丹3克 人參3克 [案例] 安某，女，46歲。門診號：56972。 1962年11月22日初診：咳嗽30余年，喘20多年，近三四年來加重，尤其今年入冬以來，病情更重，喘咳吐痰，不能乎臥，顏面、四肢、腹部均浮腫，尤以食后咳喘更重，頭汗出，足冷如冰，舌苔黃厚而膩，口唇、舌、面頰、手指均青紫，脈弦滑。證屬上實下虛、痰飲不化之重癥。治宜化痰降逆溫腎。方用蘇子降氣湯加減： 蘇子9克 橘紅6克 半夏9克 當歸9克 前胡9克厚樸9克 肉桂9克 黑錫丹3克 黨參6克 補骨脂9克 服藥2劑后咳喘好轉(zhuǎn)，又繼服4劑后，根據(jù)情況改予金匱腎氣丸合黃芪鱉甲散加減治之，2月而安。 按：本例患者為上實下虛、痰飲不化之重癥，故用蘇子降氣湯加重肉桂用量，另加補腎助陽之補骨脂，意在加強溫腎助陽，益火之源，以救下虛。 三、腎陽不足．寒水上沖型 [證候表現(xiàn)]咳喘不能平臥，頭汗如珠，腰腿疼痛，足冷如冰，下肢浮腫，舌苔白，脈弦緊，尺大或兩尺均微。 [治則]溫腎納氣。 [方藥]金匱腎氣丸加減： 生地9克 山藥9克 山萸肉9克 五味子9克 茯苓9克 澤瀉9克 丹皮9克 附子9克 肉桂5～9克 車前子9克 懷牛膝9克 若無山萸肉，可改用補骨脂9克。 [案例] 張某，女，40歲。門診號：27898。 1960年3月18日初診：咳喘數(shù)十年，近1月來連續(xù)喘嗽不止，不能平臥，心悸，腰酸背困，足冷如冰，7～8天來下肢出現(xiàn)浮腫，咳喘更加嚴重，頭汗時出，但足趾更冷，經(jīng)西藥抗生素、氨茶堿，中藥小青龍湯、蘇子降氣湯、射干麻黃湯、定喘湯等治療半月余無效?？诖缴噘|(zhì)微青紫，舌苔白，脈沉細，尺大而弦。治宜溫腎納氣。方用金匱腎氣丸加減： 生地12克 山藥9克 山萸9克 茯苓9克 五味子9克 澤瀉9克 丹皮9克 車前子9克 附子9克 肉桂9克 懷牛膝9克 服藥2劑，咳喘明顯改善，浮腫亦大部分消失．繼續(xù)原方治療半月，癥狀大部分消失。 按：本例咳喘患者屬腎陽虛，腎不納氣型，故用濟生腎氣丸溫陽補腎而利水。方中五味子與六味地黃湯合用名都氣丸，主治腎陰虛而氣喘呃逆者，五味子功擅納氣平喘，故本方能在溫補腎陽之基礎(chǔ)上增加利水消腫、納氣平喘之功效。 四、痰飲不化．氣陰兩虛．氣滯血瘀型 [證候表現(xiàn)]咳嗽氣短，不得平臥，全身浮腫，口苦口千，頭暈頭痛，心煩心悸，時而胸脅竄痛，煩躁易怒，舌苔白，質(zhì)暗，口唇紫暗，脈弦滑。 [治則]治宜補氣養(yǎng)陰以培本，理氣化痰祛瘀治其標。 [方藥]咳嗽遺尿方加減： 柴胡6克 半夏9克 陳皮9克 青皮9克 黨參9克麥冬9克 五味子9克 當歸9克 白芍9克 黃芩9克 [加減]咳嗽嚴重者，加紫菀9克。若無柴胡，可改用川芎9克。 [案例] 柳某，女，54歲。門診號：49051。 1961年11月20日初診：咳嗽30余年，氣短10余年。最近入冬以來咳嗽氣短嚴重，不能乎臥，不能走路，心煩心悸，胸脅時而竄痛，頭暈頭痛，食欲很差，手足心熱，口干苦，下肢高度浮腫，舌苔白，口唇舌質(zhì)均紫暗，脈弦滑。治宜益氣養(yǎng)陰以培本，理氣化痰祛瘀治其標。方用咳嗽遺尿方加減： 柴胡9克 當歸9克 白芍9克 麥冬9克 黨參9克五味子9克 半夏9克 陳皮9克 黃芩9克 紫菀9克茯苓9克 服藥2劑后．咳喘氣短、浮腫均明顯改善，繼服40劑而癥狀基本消失。 五、氣陰兩虛，痰濁中阻．上熱下寒型 [證候表現(xiàn)]喘咳氣短不能平臥，或因精神極度疲憊而不能坐起，或不能翻身，全身浮腫，或下肢浮腫，全身極度消瘦，口苦干，夜間尤甚，腹脹而怕冷，煩躁易怒，心悸心煩，脈弦滑而大或虛大，舌苔薄白或光剝?nèi)珑R，舌質(zhì)紫暗。 [治則]益氣養(yǎng)陰，理氣化痰，清熱溫腎。 [方藥]黃芪鱉甲散加減： 黃芪]5克 人參6克 地骨皮9克 紫菀9克 茯苓9克 柴胡9克 半夏9克 知母9克 生地9克 白芍9克麥冬9克 肉桂9克 陳皮9克 甘草6克 [加減]心悸較重者，加五味子9克。 [案例] 郭某，女，73歲。門診號：68243。 1963年1]月24日初診：3年前曾因氣胸而手術(shù)治療，術(shù)后經(jīng)常氣短，疲乏無力。近7—8天來發(fā)現(xiàn)咳喘、浮腫、紫紺，西醫(yī)診斷為肺心病。給予地高辛、氨茶堿及青霉素、鏈霉素、慶大霉素、紅霉素等抗生素而病情不見好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)嘔吐、神志朦朧、時而譫語等現(xiàn)象。患者家屬要求中藥配合治療。查其舌質(zhì)如豬腰子之狀，喉中痰聲轆轆，神志朦朧，時而譫語，輕度浮腫，脈弦滑大。證屬氣陰欲脫、痰濁中阻、上熱下寒之重癥。治宜益氣滋陰溫腎以固其脫，輔以理氣化痰清熱平喘以治其標。方用黃芪鱉甲散加減： 黃芪15克 人參6克 五味子9克 紫菀9克 茯苓9克 柴胡9克 半夏9克 知母9克 生地9克 白芍9克麥冬9克 肉桂9克 陳皮9克 甘草6克 2天1夜，連服3劑后，第2天夜晚神志完全清楚，精神好轉(zhuǎn)，咳喘、氣短、浮腫亦減輕。繼服3劑后，咳喘氣短大部分消失，浮腫亦減六七成。囑其停用西藥，單獨服用中藥36劑而基本痊愈。 按：本案屬氣陰兩虛、痰濁壅盛、寒熱錯雜之危急重癥，故重用黃芪合用人參益氣固脫，生脈散(人參、麥冬、五味子)合生地、白芍重劑滋陰生津，上述兩組藥益氣滋陰以治其本。二陳湯(半夏、陳皮、茯苓、甘草)燥濕化痰，理氣和中，可祛壅阻中焦之痰濁；紫菀辛苦溫，化痰止咳平喘；柴胡、知母清熱；肉桂辛甘大熱，溫補脾腎之陽而散寒。諸藥配伍，標本兼顧，寒熱并用，故能使氣陰復而正氣得固，痰濁除而咳喘自止。 心力衰竭 心衰多陽虛 補陽宜小劑 少火能生氣 壯火則食氣 心力衰竭，從總的方面看是一個心腎陽虛證，所以常用真武湯加人參、杏仁取效。又因本證是一個正虛邪實證。補陽則陰不支，補陰則陽易敗，所以用藥稍有不慎即會使病情加重。例如：患者和某，女，35歲，風濕性心臟病，二尖辦狹窄，反復咳血20年。2年前在某院手術(shù)后出現(xiàn)全心衰竭，至今不但不見改善，反日漸嚴重。全身浮腫，尿少，呼吸困難，心悸心煩，不得平臥。改請某醫(yī)以中藥治療。醫(yī)查其癥見口渴身熱，心悸心煩，氣短而喘，不得平臥，脈數(shù)而結(jié)代(注：應稱促代脈)，診為心陰虧損。處方：人參10克，麥冬10克，生地10克，花粉15克，黃連10克，五味子10克，石斛1O克，白芍15克，甘草10克。并繼續(xù)配合服用地高辛等西藥。服藥后，是夜諸癥更加嚴重，呼吸困難，神色慌張，有欲死之狀。邀李老診視，李老云：患者高度水腫，心悸氣短，乃心腎陽虛、水氣上逆凌犯心肺之象，危證也，急宜真武湯加減治之。處方：附子l克，白芍1．5克，白術(shù)1.5克，人參1克，茯苓1．5克，杏仁1克。次日之晨，診其浮腫減輕，尿量增多，呼吸困難明顯改善。此時因李老公務(wù)繁忙，由筆者代其診治，患者家屬云： “此方量小力微，病情深重，可否改加分量?”前醫(yī)亦適在其側(cè)，云：“兵微將寡豈能制大敵，不可也。”余聽后亦感頗有道理，乃在原方上加1O倍量予之。次日，家屬來邀云：“諸癥加劇，請速前往診治。”李老詢諸癥之后，云：“此患陰陽大衰，又兼水腫實邪，正虛而邪實，補其陽則陰大傷，而煩躁倍加，補其陰則陽氣難支，浮腫短氣更甚。其脈一息七至，且有間歇，乃陰不戀陽，陽氣欲敗，非熱盛之實證，亦非陰虛有熱之虛證，故治之宜小劑耳。君不知《內(nèi)經(jīng)》有‘少火生氣，壯火食氣’乎!此病用藥之量稍有不慎，則命在頃刻矣。”余遵其意，再以原方原量子之。1月之后，患者呼吸困難大見改善，浮腫消失，并能到戶外活動。 眩暈 眩暈四證 風火痰虛 風為病源 治從肝脾 眩是眼黑，暈是頭旋，眩暈即古人所說的頭旋眼黑，俗語所謂發(fā)“黑眼風”是也。此證輕者閉目定神則止，重者如坐車船，甚者不敢開目，自覺天旋地轉(zhuǎn)，不能站立。對于該病的病因病機，歷代醫(yī)家雖眾說紛紜，但明清以來，臨床醫(yī)家多宗漢代張仲景及金元四大家中劉河間、朱丹溪的“無痰不作眩”理論，主張?zhí)禐椴≡?，從痰論治。如《金匱要略。痰飲咳嗽病脈證并治篇》說： “心下有支飲，其人苦冒眩。澤瀉湯主之……卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之。”后世劉河間、朱丹溪在此基礎(chǔ)上進一步提出“無痰不作眩”、“因痰致眩”的學說。如《丹溪心法•頭?！吩唬?#8220;頭眩，痰夾氣虛并火，治痰為主，夾補氣藥及降火藥。無痰則不作眩……”李老對此有不同看法，認為眩暈總分四類證候，即風、火、痰、虛，其中風為病源，即痰、火皆因風起，在臟腑病機上，與肝、脾、．腎最為相關(guān)，且實證多起于肝，虛證多源于脾腎。 一、風火痰郁，起于肝風 眩暈本是風的癥狀，但這里的風，多屬內(nèi)風，正如《醫(yī)學從眾錄》言：“以為風者，非外來之風，指厥陰風木而言，與少陽相火同居，厥陰氣逆，于是風升火動，風生必夾木勢而克土，土病則聚液而成痰。”《內(nèi)經(jīng)》云“諸風掉眩，皆屬于肝”。 “肝開竅于目”。肝上連目系而應于風，肝氣易郁，肝陽易亢，肝陰易虛，這些均易引致肝風內(nèi)動，風動則火隨風升，火升則痰因火動，風夾痰、火上沖于頭目，則發(fā)為眩暈之癥。因此，李老認為眩暈的主要原因就是肝風內(nèi)動，故治眩之中，應時時不忘肝風，可隨證加入天麻、鉤藤、菊花、石決明等平肝熄風之品。 附案： 案一 侯某，女，69歲。門診號：51458。 ]962年2月23日初診：主訴：頭暈目眩，心悸，頭目脹痛。面潮紅。素有高血壓病病史，舌苔薄白，脈弦。證屬肝腎虧虛，肝陽上亢型。治宜補肝腎，潛肝陽，熄肝風。處方： 生石決明9克 杭菊花9克 天麻6克 橘紅6克 生龍牡各9克 茯神4．5克 半夏4．5克 薄荷3克 生杜仲9克 牛膝9克 服上方3劑，頭暈目眩明顯減輕，但仍有頭脹頭痛感。原方加鉤藤9克，繼服1劑，諸癥大都消失。 按：此患者年逾古稀，肝腎虧虛，水不涵木，肝陽上亢，發(fā)為眩暈。故治宜補肝腎，潛肝陽，熄肝風。方中杜仲、牛膝補肝腎，強筋骨，益腰膝；天麻、鉤藤、石決明、生龍牡等潛肝陽，熄肝風；橘紅、半夏健脾化痰，和中降逆止嘔；菊花疏散風熱，清肝明目，薄荷散風熱而清利頭目；茯神安神定悸，以增強平肝潛陽之功。諸藥配伍可補肝腎而潛肝陽，化痰濁而散風熱，達到熄肝風而止眩暈的目的。 案二 王某，男，26歲。門診號：79257。 1963年6月14日初診：頭暈，頭痛，視物不清，直視，眼球不活動已半月余，經(jīng)省城某醫(yī)院眼科診斷為“內(nèi)直肌麻痹”。舌苔薄白，脈滑。證屬肝旺脾虛，風痰上擾型。治宜平肝熄風，燥濕化痰。方用二陳湯加味： 橘紅7。5克 半夏6克 南星4．5克 茯苓6克 杭菊花6克 枳殼4。5克 僵蠶6克 全蝎3克 甘草3克 服上方2劑后，頭暈、頭痛消失。上方去菊花繼服2劑后，眼球稍能活動，囑其守方繼服10劑后眼球活動復常，視物漸清。 按：此案系肝旺脾虛，風痰上擾，蒙蔽清竅所致，故以二陳湯加平肝熄風之品治之。方中二陳湯健脾理氣，燥濕化痰。南星助半夏以化痰，并善除經(jīng)絡(luò)中之風痰，主要用于由風痰上擾所致的頭目眩暈。全蝎辛而善走，為熄風、祛風之要藥，專能熄風解痙，祛風止痛，并能引諸熄風之藥直達病所，以增強諸藥熄風止痙定搐之作用。僵蠶善于疏散肝經(jīng)風熱，菊花則平肝明目而止眩。諸藥配伍，健脾燥濕化痰，平肝熄風而解痙，達到風痰除而眩暈停、眼轉(zhuǎn)動而視物清的效果。 二、痰濁致眩．脾虛濕盛 脾主運化升清，但在病理情況下又是“生痰之源”。脾之功能正常，則水谷得以運化，其中之精微物質(zhì)賴脾氣之升清上輸于肺而營運全身，濁陰下降，使糟粕得以排泄。若嗜酒肥甘，饑飽無常，或思慮勞倦，傷及于脾，則脾失健運，水谷不能化為精微，聚濕而生痰，痰濁中阻，清陽不升，濁陰不降，蒙蔽清竅，發(fā)為眩暈。若痰濁郁久，極易化火，痰火上犯清竅，亦可致眩暈加重。如《醫(yī)燈續(xù)焰》說：“胸中痰濁，隨氣上升，頭目高而空明，清陽所注，淆濁之氣擾亂其間，欲其不暈不眩，不再得矣?；蚣嬉娡绿祰I飲、胸痞腸鳴等癥，脈左滑。”《丹溪心法．頭眩)也說：“頭眩，痰夾氣虛并火，治痰為主……無痰則不作眩，痰因火動，又有濕痰者，有火痰者。”同時，脾之運化升清有賴于肝氣疏泄調(diào)暢氣機，若肝木橫肆，乘及脾土，則可致使脾虛，從而形成肝氣犯脾、痰濁中阻的眩暈，甚至形成虛中夾實、寒熱錯雜的證候。因此，在治療上，應以健脾燥濕化痰為主，方用六君、二陳之類，根據(jù)具體證候不同，或加理氣、平肝、祛風、熄風之品等。 附案： 案一 李某，女，47歲。門診號：20244。 1959年10月7日初診：頭暈近2周，近日漸加重，伴有惡心、汗出、納呆、乏力，舌苔白膩，脈沉細無力。證屬脾胃虛弱，痰濁中阻。治宜健脾益氣、燥濕化痰為主，兼以鎮(zhèn)肝熄風，收斂止汗。方用六君子湯加味： 黨參9克 生白術(shù)9克 茯苓7．5克 半夏6克 陳皮4．5克 雞內(nèi)金4．5克 生龍骨9克 生牡蠣9克 遠志4．5克 炙甘草3克 二診：服上方2劑后，頭暈惡心、納呆、汗出、乏力均減輕，惟大便時有下墜感，同時白帶較多。此中氣虛也。上方加生黃芪15克，以補氣升陽，治氣虛下陷，大便下墜感。另加生山藥9克，以健脾燥濕止帶。2劑，水煎服。 三診：服藥后諸癥均進一步減輕，但脅痛明顯，系肝氣橫逆所致。二診方加炒白芍9克，以養(yǎng)血斂陰，平肝止痛。2劑，水煎服。 四診：服藥后，諸癥基本消失，但月經(jīng)來潮時，又有反復，感到頭暈，背冷，汗出多。此仍素體脾虛，陽氣不達，衛(wèi)氣不固所致。繼服上方2劑，以益氣斂汗。并囑其每遇月經(jīng)來潮即服此藥2劑。追訪照此用藥2月，以后停用，經(jīng)期亦未再犯。 按：本案系脾虛濕盛，痰濁中阻，蒙蔽清竅而致眩暈，故以六君子湯健脾益氣，祛除痰濕，加雞內(nèi)金以助消化，加生龍牡、遠志以鎮(zhèn)肝熄風。收斂止汗。二診因脾虛濕盛，中氣下陷而小腹下墜，白帶增多，故加山藥以健脾燥濕，加黃芪以補中益氣，升陽固脫。三診加炒白芍意在養(yǎng)血斂陰，柔肝而緩急止脅痛。 案二 王某，女，52歲。門診號：83020。 1964年12月16日初診：近1個月來自覺頭暈目眩，身倦無力，胃脘痞滿，口苦，惡心，不欲冷飲，大便溏瀉，每日2～3次，尿黃，時有足腫，午后加重，苔薄白，脈虛而細。此乃脾陽不振，痰濕中阻，兼肝陽上亢之證。治宜健脾益氣，燥濕化痰，平肝熄風。方用六君子湯加減： 黨參6克 生白術(shù)9克 茯苓6克 陳皮7．5克 半夏7。5克 澤瀉6克 蒼術(shù)6克 杭菊花9克 天麻6克 白蔻仁3克 二診：服上方2劑后，頭暈消失，仍有身倦，腹部有跳動感，口苦有所加重。因頭暈、惡心等主癥消失，故上方去天麻、半夏?？诳嗉又貫楦谓?jīng)有熱之象，故宜去辛燥之半夏，而加入酸微寒之生白芍，以養(yǎng)血斂陰而平肝，抑木扶土而止痛。服藥2劑后，口苦頓失。 按：此例眩暈系由脾虛痰濕中阻，兼肝陽上亢所致，故用六君子湯加蒼術(shù)以健脾益氣，燥濕化痰，天麻、菊花平肝潛陽，澤瀉利水，利小便而實大便，白蔻仁化濕行氣，溫中止嘔，共使痰濕除而嘔惡止，肝陽平而眩暈停。二診去辛燥之半夏及天麻，加白芍之酸寒養(yǎng)血柔肝，抑木扶土，以善其后。 案三 李某，女，36歲。門診號：46905。 1961年9月18日初診：近1周來頭暈而脹，項強，關(guān)節(jié)疼痛，兩足沉重，納呆，惡心，喜熱飲食，大便溏薄，小便黃，苔白膩，脈滑。此屬風濕痹阻清竅之證。治宜健脾化痰，祛風勝濕。方用二陳湯加味： 陳皮7．5克 半夏9克 茯苓7．5克 羌活4。5克 獨活4．5克 蒼術(shù)6克 白術(shù)6克 生姜3片 服藥2劑后，主癥明顯改善，再服2劑。頭暈止而諸癥除。 按：此案屬脾虛痰濕中阻，兼外感風濕之眩暈。方中以二陳湯加蒼術(shù)、白術(shù)燥濕健脾以化痰濕，羌活、獨活祛周身上下之風濕而活絡(luò)通竅，佐以生姜暖腸胃而助脾運以化痰濕。 治外感風熱眩暈 用解表必兼活血 將活血化瘀療法及活血化瘀藥物廣泛地運用于臨床各科內(nèi)傷雜證的治療，是李老學術(shù)經(jīng)驗和用藥方法的一大特色，并取得過重大成果，如活血化瘀非手術(shù)療法治療宮外孕，其中宮外孕工號方、宮外孕Ⅱ號方早已載入醫(yī)學辭典和教科書中，為醫(yī)學界所皆知。但將活血化瘀法用于外感病，特別是風熱外感，如外感頭痛、眩暈等，且一樣取得神奇療效的經(jīng)驗，則鮮為人知。在瘀血證方面，李老多主張“百病皆瘀”說，在瘀血成因上認為不但寒邪可以致瘀，熱邪也同樣可以致瘀。他說：《內(nèi)經(jīng)》多注重寒凝血瘀，而《傷寒論》則多注重熱邪郁滯而致瘀，如“陽明證，其人善忘者，必有蓄血也”，“發(fā)熱七八日……至六七日，不大便，有瘀血”，“太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下”等。這里所說的蓄血證、瘀熱在里證、熱人血室證等，皆屬于因熱致瘀血。葉天士說： “夏日熱久入血，最多蓄血一證，譫語昏狂……”王清任《醫(yī)林改錯》更明確指出寒熱均可致瘀，說： “血受寒則凝結(jié)成塊，血受熱則煎熬成塊。”李老在挖掘繼承前賢經(jīng)驗之基礎(chǔ)上，將活血之法用于外感風熱證上，每能獲得奇效，可謂匠心獨用。 附案： 案一 段某，女，45歲。門診號：90727。 1965年5月31日初診：頭暈、頭痛2日，頸部疼痛，轉(zhuǎn)側(cè)則更甚，自感發(fā)熱惡寒，舌苔薄白，脈浮數(shù)。此系風熱表證。治宜辛涼解表，清熱解毒，兼以活血。處方： 杭菊花9克 連翹9克 薄荷4．5克 柴胡4．5克當歸尾6克 赤芍6克 銀花9克 蔓荊子6克 甘草3克 服上方1劑，主癥明顯減輕，2劑而愈。 按：本方以辛涼解表、疏風清熱為主。方中銀花、連翹清熱解表，疏散溫邪，薄荷、菊花疏風清熱，清肝明目而治頭痛頭暈。柴胡透表解熱，透達少陽之邪外出。在柴胡的用量上，李老頗多計較，發(fā)熱重惡寒輕者用量輕，多為4．5克，惡寒重發(fā)熱輕者用量重，多用9克。蔓荊子辛苦微寒，善治外感風熱頭痛，其辛能散風，苦微寒能清熱，其藥輕浮而易上行，可散頭面之風邪。歸尾、赤芍二味活血化瘀，針對風熱致瘀而設(shè)，能使氣血通而瘀滯除，頭目清而眩暈止，妙用二味活血，可使療效明顯提高，療程明顯縮短，是為用藥獨特之處。 案二 屈某，女，30歲。門診號：56999。 ]962年11月26日初診：頭暈頭痛2日，癥見寒熱往來，口苦咽干，惡心，腹痛，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈弦。此為少陽證。治宜和解少陽，疏風清熱，兼以活血化瘀。方用小柴胡湯加減： 當歸9克 生白芍9克 柴胡3克 茯苓3克 黃芩3克 杭菊花9克 半夏6克 五靈脂4．5克 生蒲黃4．5克 服藥1劑而主癥轉(zhuǎn)輕，2劑而痊愈。 按：此案用小柴胡湯，主藥柴胡、黃芩、半夏和解少陽，退熱降逆；當歸、白芍意在補血養(yǎng)陰以柔肝；五靈脂、生蒲黃為《局方》失笑散，功能活血化瘀，散結(jié)止痛。唐容川《血證論》言： “蒲生水中，花香行水，水即氣也，水行則氣行，氣止則血止，故蒲黃能止刀傷之血。靈脂氣味溫以行血。二藥合用，大能行血也。”李老常用此二味于內(nèi)傷雜癥之中，用其活血化瘀，散結(jié)止痛，每獲良效，用于外感頭暈頭痛等證，同樣神驗。 |
