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王繼光教授  陳歆教授

今天讓我們走進(jìn)“基層高血壓管理專(zhuān)欄”的第1期，高血壓規(guī)范化診療，從規(guī)范測(cè)量診室血壓說(shuō)起。

本期作者：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院  上海市高血壓研究所  李明軒  李燕

如此重要的診室血壓，到底該如何規(guī)范化測(cè)量呢，一起來(lái)聽(tīng)聽(tīng)李教授的講解

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首先，診室血壓測(cè)量需要空間大小適當(dāng)、室溫適宜及安靜的測(cè)量環(huán)境。診室環(huán)境嘈雜、室溫過(guò)冷或過(guò)熱都會(huì)對(duì)診室血壓測(cè)量的準(zhǔn)確性產(chǎn)生影響。

其次，關(guān)于測(cè)量設(shè)備和方法，水銀柱血壓計(jì)和柯氏音聽(tīng)診法常被視為臨床診室血壓測(cè)量的金標(biāo)準(zhǔn)。但是使用水銀柱血壓計(jì)測(cè)量血壓易受外界噪音的干擾，存在測(cè)量者依賴(lài)（袖帶放氣速度快慢、尾數(shù)0偏好等）以及不同測(cè)量者間變異大等問(wèn)題，此外水銀柱血壓計(jì)還存在含有重金屬汞、攜帶不方便、需要定期校驗(yàn)等缺點(diǎn)。

有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，社區(qū)醫(yī)院采用水銀柱血壓計(jì)測(cè)量的醫(yī)院診室血壓，尾數(shù)0偏好可達(dá)50%~70%，準(zhǔn)確性堪憂(yōu)?？紤]到環(huán)保方面的無(wú)汞化要求及水銀柱血壓測(cè)量的上述缺點(diǎn)，目前各國(guó)高血壓管理指南均推薦使用上臂式電子設(shè)備進(jìn)行診室血壓測(cè)量，但其準(zhǔn)確性需按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)方案（BHS/AAMI/ESH/ISO）經(jīng)獨(dú)立于廠家的驗(yàn)證確認(rèn)合格，得到業(yè)內(nèi)同行認(rèn)可的血壓計(jì)型號(hào)可通過(guò) http://www.dableducational.org網(wǎng)站查詢(xún)。

除了血壓計(jì)外，測(cè)量時(shí)應(yīng)該選用大小合適的袖帶，使袖帶內(nèi)的氣囊至少覆蓋上臂周徑80%。

• 臂圍在24~32 cm選擇標(biāo)準(zhǔn)袖帶；
  

• 臂圍＞32 cm選擇大袖帶；

• 臂圍＜24 cm選擇小袖帶；

使用過(guò)大的袖帶會(huì)低估受檢者血壓，相反使用的袖帶過(guò)小、過(guò)緊會(huì)高估血壓。

對(duì)于肥胖患者，必要時(shí)可使用下肢血壓袖帶測(cè)量上臂血壓，或使用腕式血壓計(jì)測(cè)量血壓。對(duì)孕婦和兒童/青少年患者，要注意選擇在孕婦或兒童/青少年等特定人群中做過(guò)準(zhǔn)確性驗(yàn)證的電子設(shè)備。需要強(qiáng)調(diào)的是，選擇大小合適的袖帶，對(duì)未成年人血壓的準(zhǔn)確測(cè)量尤其重要。

除了血壓計(jì)和袖帶以外，對(duì)血壓測(cè)量非常重要的配套設(shè)備還有測(cè)量時(shí)使用的桌椅。椅子需要有靠背，保證受檢者在坐位血壓測(cè)量時(shí)身體放松，同時(shí)椅子還需可調(diào)節(jié)高度，以使上臂袖帶位置和受檢者坐位時(shí)的心臟保持在一個(gè)水平上。

受檢者最好在接受血壓測(cè)量前2小時(shí)內(nèi)不要飲用含有酒精或咖啡因的飲料，不要做劇烈運(yùn)動(dòng)。同時(shí)受檢者需排空膀胱，避免憋尿?qū)ρ獕旱挠绊?，在有靠背的椅子上安靜休息5~10分鐘后再開(kāi)始測(cè)量。

目前大多數(shù)醫(yī)院就診人數(shù)多，患者就醫(yī)前一般不做或沒(méi)有條件做專(zhuān)門(mén)的準(zhǔn)備，但醫(yī)生還是應(yīng)在患者就診時(shí)，尤其是當(dāng)就診者對(duì)診室血壓測(cè)量準(zhǔn)確性有疑問(wèn)時(shí)，做好血壓測(cè)量前準(zhǔn)備的宣教工作。

診室血壓測(cè)量的規(guī)范動(dòng)作如下

★受檢者取坐位，靠在椅背上，不蹺二郎腿，不抖動(dòng)、不說(shuō)話(huà)。

★如果使用的是袖帶式血壓計(jì)，袖帶下緣須距離肘橫紋2~3 cm，綁袖帶需松緊合適，能塞進(jìn)1~2個(gè)手指；袖帶高度與心臟水平平齊。

★如果使用的是隧道式電子血壓計(jì)，需注意手臂放置的位置，以保證氣囊加壓在上臂合適位置。

★在受檢者安靜休息后，連續(xù)測(cè)量2~3次血壓，每次測(cè)量之間間隔1~2分鐘。

關(guān)于測(cè)量次數(shù)，大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，第一次測(cè)量值的平均水平一般高于后兩次測(cè)量值的平均水平。和連續(xù)測(cè)量三次的平均值相比，僅測(cè)一次收縮壓大約會(huì)被平均高估2~3 mmHg、舒張壓會(huì)被高估1~2 mmHg。

另外，連續(xù)的3次測(cè)量之間要保持一定的時(shí)間間隔，間隔時(shí)間太短，連續(xù)測(cè)得的血壓會(huì)偏低，造成血壓水平被低估。

診室血壓測(cè)量的另一個(gè)規(guī)范動(dòng)作是在就診者首次測(cè)量血壓時(shí)，要測(cè)量雙側(cè)上肢血壓。最好采用專(zhuān)門(mén)的設(shè)備進(jìn)行雙側(cè)上肢血壓的同步測(cè)量。

如果沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的設(shè)備，也可進(jìn)行雙側(cè)血壓順序測(cè)量。雙側(cè)上肢血壓差別大于10~15 mmHg，需考慮篩查鎖骨下動(dòng)脈狹窄等外周血管病變可能，同時(shí)根據(jù)較高一側(cè)的血壓進(jìn)行高血壓管理。

傳統(tǒng)的診室血壓一般在測(cè)量后由醫(yī)生或護(hù)士記錄在就診者的病歷本上，血壓數(shù)值沒(méi)有電子化或信息化，難以?xún)?chǔ)存和利用。而且手工填寫(xiě)或輸入的血壓數(shù)值往往準(zhǔn)確性不夠。

當(dāng)下計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)通訊技術(shù)迅猛發(fā)展，電子血壓計(jì)聯(lián)合計(jì)算機(jī)和互聯(lián)網(wǎng)，已經(jīng)完全可以實(shí)現(xiàn)診室血壓的自動(dòng)傳輸和電子化儲(chǔ)存。

例如上海市高血壓研究所在上海莘莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科門(mén)診及上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院高血壓專(zhuān)科門(mén)診，都建立了門(mén)診血壓測(cè)量小屋，使用上臂式或隧道式電子血壓計(jì)，患者在護(hù)士協(xié)助下完成2~3次診室血壓測(cè)量，測(cè)得的血壓值與就診卡信息綁定后，自動(dòng)傳輸?shù)介T(mén)診電子病歷系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了門(mén)診血壓的自動(dòng)傳輸及電子化儲(chǔ)存及利用。

規(guī)范的診室血壓測(cè)量，包括測(cè)量環(huán)境、測(cè)量設(shè)備、測(cè)量過(guò)程及測(cè)量數(shù)據(jù)電子化/信息化等一系列內(nèi)容。根據(jù)這些標(biāo)準(zhǔn)和要求，上海市高血壓研究所參與研發(fā)的可用于診室血壓測(cè)量的“智慧血壓亭”，一方面能滿(mǎn)足診室血壓測(cè)量的標(biāo)準(zhǔn)條件和要求，另一方面能實(shí)現(xiàn)診室血壓的電子儲(chǔ)存和傳輸，與醫(yī)院的His系統(tǒng)（醫(yī)院信息系統(tǒng)）相連，并通過(guò)與微信連接，增加了醫(yī)患互動(dòng)，還可幫助患者主動(dòng)知曉與管理血壓，該系統(tǒng)在上海多個(gè)區(qū)縣的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心得到應(yīng)用和推廣。

當(dāng)然，由于診室血壓測(cè)量的局限性，不能反映日?；顒?dòng)狀態(tài)和夜間睡眠時(shí)的血壓，我們?cè)谔岣咴\室血壓測(cè)量準(zhǔn)確性和可靠性的基礎(chǔ)上，還需重視診室外血壓測(cè)量。