普通心電圖及癥狀發(fā)作時心電圖能提供什么信息呢?
“卷首語”
《讀心術(shù)：學(xué)習(xí)心臟病診療的真功夫》，是“醫(yī)學(xué)界心血管頻道”和“哈特瑞姆心臟之聲”聯(lián)袂推出的精品欄目。
該欄目邀請北京朝陽醫(yī)院劉興鵬教授和田穎教授，精選有教學(xué)價值的案例進行解讀，每半月更新一次，于層層剖析中掌握臨床“讀心術(shù)”，于抽絲破繭中練就診療“真功夫”，旨在搭建一個交流、學(xué)習(xí)的平臺，幫助臨床醫(yī)生提升診療水平。
一中年男性患者，因反復(fù)心悸并發(fā)生2次暈厥至我院就診。暈厥的原因是什么？患者的普通心電圖及癥狀發(fā)作時心電圖又能給我們提供什么信息呢?
病例介紹
▎現(xiàn)病史：患者男性，54歲。因“發(fā)作性心悸2月，加重半月”入院。
患者2月前飲酒后出現(xiàn)心悸，伴胸痛、胸悶，頭暈、頭脹，咽部緊縮感，服硝酸甘油后，頭暈、頭脹2-3分鐘緩解，胸痛、胸悶2小時緩解。半月前患者于休息時再次出現(xiàn)類似癥狀，且較第一次發(fā)作加重。半月來上述癥狀共發(fā)作6次，伴2次暈厥，每次發(fā)作后患者均服用硝酸甘油，癥狀均有所好轉(zhuǎn)，緩解時間與第一次相仿。?
▎既往史：高血壓2年；2型糖尿病3年；高脂血癥病史。?
▎個人史：飲酒史28年，平均250 g/日；吸煙史20年，平均1包/日。?
▎家族史：無暈厥、猝死家族史，無心肌病、心律失常家族史。
▎入院查體：血壓140/80 mmHg，其余無明顯陽性發(fā)現(xiàn)。
▎輔助檢查：
圖1：入院前癥狀發(fā)作時心電圖，心率155次/分。
入院前癥狀發(fā)作時心電圖提示，AVR高大R波，提示室性心律失常。V1導(dǎo)聯(lián)的QRS波呈右束支阻滯樣形態(tài)，且V5、V6導(dǎo)聯(lián)QRS波呈QS形。根據(jù)該兩項特點，可初步判定VT起源于左室心尖部。
?圖2：入院后心電圖，竇性心律。
入院后心電圖提示，V1導(dǎo)聯(lián)p波正負雙向，PtfV1＜-0.04 mm/s；多導(dǎo)聯(lián)ST-T改變；RV5 SV1=4.2 mv。根據(jù)心電圖存在的異常，考慮患者可能有左心房增大、左室肥厚。
根據(jù)患者病史，考慮暈厥由室性心動過速（VT）引起可能大。但患者發(fā)作VT的原因是什么？患者既往有高血壓、高血脂、2型糖尿病病史，對于存在冠心病危險因素的患者，首先要考慮到冠心病相關(guān)的VT可能。但冠狀動脈造影檢查僅見右冠50%狹窄，冠心病心肌缺血引起的可能不大。
01
那么問題來了，患者為何發(fā)作VT？
排除由冠脈缺血原因引起后，我們應(yīng)該怎么考慮？入院心電圖提示患者可能存在左房、左室增大，且有多導(dǎo)聯(lián)的ST-T改變。這個時候我們需要考慮肥厚型心肌病(HCM)可能， HCM可伴發(fā)室性心律失常。根據(jù)心電圖表現(xiàn)，該患者的室速起源于左室心尖部，可能存在心尖部心肌肥厚！
完善超聲檢查提示：左房增大；室間隔、左室均存在增厚，但以心尖部為主。考慮診斷為肥厚型心肌病。為明確肥厚型心肌病診斷，我們完成心肌活檢，在冠脈造影檢查過程中使用活檢鉗對左室壁進行活檢取材，病理結(jié)果符合肥厚型心肌病表現(xiàn)。
02
HCM到底為一種什么樣的疾病？
HCM 是以心肌非對稱性肥厚為特點的心肌病，左心室受累尤為明顯，多為室間隔不對稱性肥厚，亦可表現(xiàn)為心尖或局部室壁的肥厚，導(dǎo)致心室順應(yīng)性降低，舒張功能受限，臨床可出現(xiàn)胸痛、心悸、暈厥、甚至猝死。HCM主要病理變化為左室心肌肥厚，室腔變窄，常伴有二尖瓣葉增厚。顯微鏡下可見心肌纖維粗大、交錯排列。
根據(jù)有無左心室流出道梗阻，可分為肥厚型梗阻性心肌病和肥厚型非梗阻性心肌病。一般認為LVOT 壓力階差≥30 mmHg 即為梗阻。
根據(jù)肥厚部位一般分為三型：
03
?HCM輔助檢查有什么特異的表現(xiàn)？
該患者心肌肥厚以心尖部為主，心尖部肥厚型心肌病以男性多發(fā)，一般發(fā)病年齡晚，受到遺傳、社會、激素等因素影響。該類患者的心電圖、心超、心臟核磁等有其相對特異的表現(xiàn)。
▎心尖肥厚型心肌病（AHCM）心電圖一般有以下表現(xiàn)：
▎超聲心動圖是目前診斷AHCM最常用和主要的方法，目前尚沒有統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，AHCM心超表現(xiàn)一般如下：
04
HCM怎么治療?
HCM為一種進行性進展的疾病，患者常死于惡性心律失常、心功能衰竭，HCM患者常伴發(fā)心房顫動，增加血栓風(fēng)險。對于HCM患者，一般需要根據(jù)患者流出道是否存在梗阻及是否發(fā)作伴發(fā)心律失常來制定治療方案，對于無癥狀A(yù)HCM無需治療，應(yīng)隨訪觀察，復(fù)查心臟彩超等檢查。
對于該患者，發(fā)作過兩次暈厥，治療上首選植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）。
回顧該患者，我們可以得到相關(guān)啟示，對于心電圖存在多導(dǎo)聯(lián)ST-T改變、左心室肥厚，需要考慮到肥厚型心肌病可能，特別是該例患者發(fā)生過暈厥，死亡風(fēng)險高。
專家介紹
劉興鵬
劉興鵬 ?主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師?，F(xiàn)任首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院心律失?？浦魅巍９厝鹉沸呐K醫(yī)生集團創(chuàng)始人。
劉興鵬大夫心電圖時間3.0：始終以講述“心電圖波形背后的故事”為宗旨，深入淺出地講授判讀心電圖的思維方式和讀圖技巧。是國內(nèi)一檔通過互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)于廣大基層醫(yī)生、年輕醫(yī)生和心電圖愛好者的臨床心電圖學(xué)系統(tǒng)培訓(xùn)欄目。
本文作者：阿范
