卡壓結(jié)構(gòu)
橈神經(jīng)同樣是臂叢的部分，所以他同樣會(huì)受到斜角肌、鎖骨下肌和胸小肌的卡壓，這是我們以后的課要講的。那么出了胸小肌后還有哪些結(jié)構(gòu)會(huì)卡壓橈神經(jīng)呢？
上臂橈神經(jīng)卡壓常見有四個(gè)部位：第一個(gè)部位是腋臂角處。在該部位橈神經(jīng)正好位于肱骨頸和肱骨干上端的內(nèi)側(cè)。這個(gè)部位什么時(shí)候容易損傷呢？比如休息時(shí)將腋部置椅子背上而容易發(fā)生，或不適當(dāng)?shù)貞?yīng)用拐杖行走，將體重全部經(jīng)腋部壓在拐杖的橫桿上，很容易發(fā)生橈神經(jīng)受壓而損傷。第二個(gè)部位是三邊孔，在腋下，橈神經(jīng)下行到腋動(dòng)脈的后面，延伸到手臂內(nèi)側(cè)，走行在大圓肌前方，然后走在肱三頭肌長(zhǎng)頭與內(nèi)側(cè)頭之間，也就是三邊孔，這種出口附近，神經(jīng)容易卡壓。第三個(gè)部位是在上臂的外側(cè)，橈神經(jīng)溝部、橈神經(jīng)從后轉(zhuǎn)向外側(cè)部位，在此段橈神經(jīng)位于肱骨外側(cè)緊貼肱骨，當(dāng)側(cè)臥時(shí)將同側(cè)上肢壓在身下很容易損傷橈神經(jīng)。特別在周末醉酒后，側(cè)身臥位，將手臂壓在身下大睡，醒后就可能不能伸腕伸指，故西方人將之稱為“周末綜合征”，這種情況常常在2~4周內(nèi)自行恢復(fù)。第三個(gè)部位是橈神經(jīng)在穿出外側(cè)肌間隔的部位。該部位位于肱骨外上髁約10cm處，在該處橈神經(jīng)常常被交叉的腱性肌起點(diǎn)所包裹，也就是在此處橈神經(jīng)相對(duì)固定，而且是一個(gè)腱性組織中，容易遭受卡壓，特別是在上肢劇烈活動(dòng)后容易損傷該神經(jīng)。
橈管是從橈神經(jīng)在分出深淺支處，或更高一些在發(fā)出肱橈肌和橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌肌支以后，一直到旋后肌管這一段橈神經(jīng)深支所行徑的組織間隙。橈管的入口處的結(jié)構(gòu)如下：橈神經(jīng)內(nèi)側(cè)接近肱肌和肱二頭肌，外側(cè)近肱橈肌起始處，后面為肱骨外上髁。在橈管內(nèi)部有一個(gè)結(jié)構(gòu)容易卡壓橈神經(jīng)的深支，就是旋后肌腱弓。
旋后肌腱弓（Frohse弓），它卡壓的是橈神經(jīng)的深支，也是骨間后神經(jīng)的卡壓。我之前講正中神經(jīng)的時(shí)候有一個(gè)旋前圓肌綜合征，這個(gè)就是旋后肌綜合征。它常見于男性優(yōu)勢(shì)手，手工業(yè)工人多見。旋后肌為肘后的一小塊肌肉，包繞橈骨頸和體近側(cè)部的后外側(cè)面，位置較深。主要起自肱骨外上髁和尺骨外側(cè)緣的上部，肌束向外下，止于橈骨上部的前面。
旋后肌淺頭近側(cè)的腱性組織形成了一個(gè)凹向下的纖維弓，前臂在旋前時(shí)橈神經(jīng)深支常在此處卡壓。還有其下方的橈側(cè)腕短伸肌腱弓，它完全由腱性組織構(gòu)成，該腱弓均恰好覆蓋在旋后肌腱弓橈側(cè)緣的淺面，前臂旋前時(shí)，該弓被拉緊進(jìn)一步加重旋后肌腱弓對(duì)橈神經(jīng)深支的壓迫。所以我們?cè)谥委煹臅r(shí)候不僅要松解旋后肌更要松解橈側(cè)腕短伸肌，它是骨間后神經(jīng)卡壓征的重要發(fā)病因素。
哪些原因會(huì)引起橈神經(jīng)這部分的卡壓呢？
（1） 前臂長(zhǎng)期用力旋前旋后可使旋后肌腫脹、粘連，尤其是Frohse腱弓更易發(fā)生損傷，出現(xiàn)炎性水腫、瘢痕粘連等?；蛟跇锕軆?nèi)有局部的占位性病變?nèi)缰玖?、血管瘤、血腫、腱鞘囊腫、纖維瘤等使神經(jīng)間隙狹窄，出現(xiàn)橈神經(jīng)深支受壓癥狀。
（2） 孟氏骨折、橈骨頭骨折或脫位時(shí)，如橈骨頭向前上方移位致橈神經(jīng)深支受牽拉或壓迫。
（3） 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、滑膜炎、肘內(nèi)翻及局部軟組織損傷形成疤痕粘連等使Frohse腱弓、旋后肌或橈側(cè)腕短伸肌腫脹粘連。
旋后肌綜合征的臨床表現(xiàn)可見：
癥狀：早期可見肘外側(cè)疼痛，上可放射至肩部，下可放射到前臂下段。手部無力，患者自述伸指及前臂旋后無力，腕關(guān)節(jié)有橈偏畸形，晚期患者可出現(xiàn)指下垂、拇下垂。
體征：常常有前臂伸肌群的萎縮。甩水試驗(yàn)陽性（屈腕位，反復(fù)旋轉(zhuǎn)前臂，像甩掉手部所沾的水，亦可誘發(fā)疼痛，實(shí)為牽拉旋后肌和橈側(cè)腕短伸肌，而對(duì)骨間后神經(jīng)產(chǎn)生壓迫）。
無垂腕畸形，無虎口區(qū)感覺異常。
特殊檢查：中指試驗(yàn)，患者坐位，伸肘、平伸腕、平伸手指，讓檢查者抗阻力伸中指，引起肘外側(cè)疼痛為陽性，提示橈神經(jīng)深支卡壓。
大家可以發(fā)現(xiàn)我除了骨間后神經(jīng)卡壓講了癥狀，其他部位的卡壓我還沒有講，因?yàn)槟切┛▔旱奈恢盟皇且粋€(gè)平面，所以會(huì)導(dǎo)致?lián)p傷的分支不同而產(chǎn)生不同的癥狀。所以這次我按以下位置來給橈神經(jīng)損傷做一個(gè)總結(jié)。
1、腋部橈神經(jīng)損傷
2、肱骨中1/3部橈神經(jīng)的損傷
3、肱骨下1/3至肘部的橈神經(jīng)損傷
4、橈神經(jīng)深支損傷
5、橈神經(jīng)淺支損傷
腋部橈神經(jīng)損傷，屬于橈神經(jīng)的完全損傷。
① 上肢所有伸肌癱瘓，表現(xiàn)出三垂征：即垂肘、垂腕、垂指。
② 肱橈肌的癱瘓，使前臂屈肘力量減弱。
③ 旋后肌的癱瘓，前臂不能旋后，呈旋前位的畸形。
④ 雖然橈神經(jīng)皮支的分布范圍較廣，但由于各皮神經(jīng)分布區(qū)域互相重疊，所以只出現(xiàn)感覺遲鈍，感覺缺失區(qū)僅在手背部橈側(cè)皮膚（虎口處最明顯）。橈神經(jīng)損傷時(shí)疼痛較少見。
肱骨中1/3部橈神經(jīng)損傷
① 橈神經(jīng)在肱骨中1/3以上發(fā)出肌支支配肱三頭肌，故肱三頭肌不被累及而伸肘良好，故表現(xiàn)為二垂征，即垂腕、垂指畸形。
② 肱橈肌肌支尚未發(fā)出，故前臂屈肘力量減弱。
③ 旋后肌的癱瘓，前臂不能旋后，有旋前畸形。
④ 拇指不能伸展。如損傷平面位于前臂背側(cè)皮神經(jīng)的發(fā)出點(diǎn)以上，則出現(xiàn)前臂背側(cè)皮神經(jīng)以及橈神經(jīng)淺支分布區(qū)感覺障礙；如損傷平面位于前臂背側(cè)皮神經(jīng)發(fā)出點(diǎn)以下，則僅出現(xiàn)橈神經(jīng)淺支分布區(qū)感覺障礙。
肱骨下1/3至肘部的橈神經(jīng)損傷
① 如損傷平面位于外側(cè)肌支以上，也就是肱橈肌和橈側(cè)腕長(zhǎng)、短伸肌肌支發(fā)出點(diǎn)以上，則運(yùn)動(dòng)障礙同橈神經(jīng)在肱骨中1/3的損傷。
② 如損傷平面位于外側(cè)肌支發(fā)出點(diǎn)以下，旋后肌肌支發(fā)出點(diǎn)以上，則出現(xiàn)一垂征，即垂指畸形。前臂不能旋后，在旋前畸形。橈腕關(guān)節(jié)背伸力弱，且產(chǎn)生橈偏畸形。
橈神經(jīng)深支損傷
① 如損傷平面位于旋后肌肌支發(fā)出點(diǎn)以下，指總伸肌肌支發(fā)出點(diǎn)以上，則出現(xiàn)一垂征。即垂指畸形；橈腕關(guān)節(jié)背伸力弱，且產(chǎn)生橈偏畸形；拇指不能伸展。
② 如損傷平面位于尺側(cè)腕伸肌肌支發(fā)出點(diǎn)以下、拇長(zhǎng)展肌肌支發(fā)出點(diǎn)以上，則僅出現(xiàn)拇指掌指關(guān)節(jié)不能背伸和腕掌關(guān)節(jié)不能伸展，而2～5指掌指關(guān)節(jié)可背伸(指總伸肌功能保留)。
橈神經(jīng)淺支卡壓
橈神經(jīng)淺支損傷后一般無運(yùn)動(dòng)障礙。
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