■ 來(lái)源 | 中醫(yī)書(shū)友會(huì)
引言
19世紀(jì)中期來(lái)華的英國(guó)人麥高溫曾觀察到當(dāng)時(shí)的中國(guó)，人人都可以選擇以醫(yī)為業(yè)，他說(shuō)：
“無(wú)論男人還是女人，人人都可以不受任何限制地公開(kāi)地行醫(yī)?！袊?guó)沒(méi)有大學(xué)考試，沒(méi)有醫(yī)院，沒(méi)有對(duì)醫(yī)藥學(xué)和解剖學(xué)的研究，行醫(yī)也不需要煩人的執(zhí)照。
只要那個(gè)人有一件長(zhǎng)衫，一副有學(xué)識(shí)的面孔……以及對(duì)于湯藥和成藥的膚淺知識(shí)，他隨時(shí)都可以治療令西方一流的內(nèi)科醫(yī)生頭痛的疑難雜癥。
也許正是因?yàn)樾嗅t(yī)如此容易，才使得幾乎每個(gè)中國(guó)人都可以憑借自己所掌握的一些醫(yī)學(xué)知識(shí)當(dāng)醫(yī)生。事實(shí)上，當(dāng)你發(fā)現(xiàn)某個(gè)人能謙虛的自稱對(duì)醫(yī)術(shù)知之甚少，那就太令你吃驚了。
一位滿臉臟兮兮、油乎乎，衣服上積滿了污垢，渾身臟得連你都不愿用一副鉗子碰一碰的中國(guó)人，偏偏吸引住了你的視線。
他是一個(gè)普普通通的勞動(dòng)者，沒(méi)有超人的才智，極易令你不屑一顧，不愿與之相處，可就在這時(shí)，卻有人會(huì)在你的耳邊輕聲說(shuō)，他是一個(gè)很有名的業(yè)余醫(yī)生，曾經(jīng)治愈過(guò)許多人的疾病?！?/p>
麥高溫的口氣是帶有貶義的。在他的想象中，一個(gè)人要成為醫(yī)生，需要在學(xué)校學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識(shí)，然后接受考試，獲取執(zhí)照才能公開(kāi)行醫(yī)，最后獲取社會(huì)認(rèn)可，取得較高的社會(huì)地位，而這些條件與榮譽(yù)對(duì)中國(guó)醫(yī)生來(lái)說(shuō)不可想象。
請(qǐng)《壺中天》與《醫(yī)界現(xiàn)形記》中醫(yī)生的業(yè)醫(yī)條件
《壺中天》在描述龔西園在跟隨陶菊庵習(xí)醫(yī)兩年之后開(kāi)業(yè)時(shí)的情況：
陶菊庵便叫人置辦藥囊藥具，一應(yīng)器用、嘸咀、飲片之類，色色全備，乃向龔信道：“子之技業(yè)已成，可以行世矣。各色器具，吾已為子料理，擇吉日豎牌可也。”
龔信拜諭道：“弟子何幸，得老師造就玉成，此恩此德，未知何年何月，方可報(bào)答?！碧绽系溃骸?strong>有道之人，所患無(wú)人傳授，今子能繼紹吾道，正老朽之大幸。豈可不玉成其美。奚望子之報(bào)也。”
龔信將容座裝飾做個(gè)藥室，另取個(gè)別號(hào)，擇起吉日，樹(shù)立藥牌，上寫(xiě)幾個(gè)大字：龔西園攻治大小方脈。本面橫寫(xiě)著陶菊庵傳四個(gè)小字。
金華府有個(gè)三清觀，這觀中有個(gè)天醫(yī)院，供的是扁鵲神像，人皆稱謂藥王，龔西園豎藥牌之日，備辦三牲醴果，到天醫(yī)院祭祀藥王，以福物整治一酌。邀陶老祖孫并幾個(gè)相知親友，盡歡一日。
從上面來(lái)看，龔西園開(kāi)業(yè)遵守的條件與儀式，是業(yè)師的允許、藥王廟的祭祀以及一場(chǎng)邀請(qǐng)親朋好友的宴會(huì)。龔西園并不需要向國(guó)家部門申請(qǐng)行醫(yī)資格證。
而三個(gè)世紀(jì)后的《醫(yī)界現(xiàn)形記》中也描述了幾位醫(yī)生的開(kāi)業(yè)情況，如松江府的程汝舟，在掛牌行醫(yī)前后：
(程荷圃妻)王氏道：“據(jù)你如此說(shuō)來(lái)，何日方可掛牌行醫(yī)？”荷圃道：“要掛就掛，當(dāng)揀一黃道日子?！奔磳r(shí)憲書(shū)一看，選了六月二十日天醫(yī)吉日。到了那日，買些紙馬三牲，燒了一個(gè)發(fā)財(cái)路頭。
供獻(xiàn)已畢，爆竹聲中，門口豎起一塊金字招牌，寫(xiě)著“程荷圃內(nèi)科男婦方脈”；又寫(xiě)了許多招子，四面八方，各處黏貼。
程荷圃的開(kāi)業(yè)經(jīng)過(guò)只是選了吉日，然后祭祀祈禱發(fā)財(cái)，便于爆竹聲中掛起了牌子，行起醫(yī)來(lái)。其遵循的條件與龔西園相差無(wú)異，而且更加簡(jiǎn)陋。亦沒(méi)有見(jiàn)到需要向國(guó)家部門的申請(qǐng)，僅僅舉行一些形式上的儀式，便是開(kāi)張。
事實(shí)上，《醫(yī)界現(xiàn)形記》中記載的其他開(kāi)業(yè)醫(yī)生，如程汝舟之子蓉帆、貝仲英門生于多一等開(kāi)業(yè)都是擇個(gè)吉日便開(kāi)起了醫(yī)室。汝舟家中書(shū)童周寶珊的開(kāi)業(yè)則更為簡(jiǎn)單，在被程氏攆出家門之后，便攜帶兩本方書(shū)，至江陰鄉(xiāng)下自稱藥師，行起醫(yī)來(lái)，連行醫(yī)的儀式也都沒(méi)有了。
清代國(guó)家制度的規(guī)定
揆之以清代的制度，清時(shí)期似乎不存在國(guó)家對(duì)醫(yī)生業(yè)醫(yī)條件的硬性規(guī)定。
當(dāng)時(shí)全國(guó)的最高醫(yī)事機(jī)關(guān)太醫(yī)院，被賦有管理全國(guó)醫(yī)政的權(quán)力，然其主要職責(zé)是負(fù)責(zé)皇上及皇親國(guó)戚的生命健康和日常保健，
如任錫庚的《太醫(yī)院志》所載“職專診視疾病，修合藥餌”，太醫(yī)院雖也有向全國(guó)各府、州、縣、監(jiān)獄、國(guó)子監(jiān)、會(huì)同館、邊關(guān)衛(wèi)所、村鎮(zhèn)等選派醫(yī)生的職責(zé)，如“邊關(guān)衛(wèi)所及人聚處，各設(shè)醫(yī)生、醫(yī)士，俱由本院試遣，歲終會(huì)察其功過(guò)，而殿最之，以憑黜陟”，
但其目的亦是滿足各地醫(yī)療資源的不足，為應(yīng)急之用，并未見(jiàn)其對(duì)地方醫(yī)生從業(yè)方面的管理。
而在地方醫(yī)政上，明朝設(shè)惠民藥局與“醫(yī)學(xué)”，負(fù)責(zé)給窮人和軍隊(duì)提供醫(yī)藥，然亦沒(méi)有規(guī)定其具有審核地方業(yè)醫(yī)者資格與管理醫(yī)療市場(chǎng)的責(zé)任。到了明代中晚期后，地方醫(yī)政也逐漸衰敗。
大清這一衰敗局勢(shì)并沒(méi)有得到扭轉(zhuǎn)，清政府連在各地設(shè)立惠民藥局的指令都沒(méi)有下達(dá)。在對(duì)地方醫(yī)政的制度性建設(shè)上，僅有地方“醫(yī)學(xué)”，如清代制度規(guī)定：“府正科，州典科，縣訓(xùn)科，各一人，俱未入流，由所轄有司遴諳醫(yī)理者，咨部給札?！?/p>
然亦未見(jiàn)有管理醫(yī)療市場(chǎng)與行醫(yī)之人的規(guī)章。事實(shí)上，清代的地方醫(yī)學(xué)，到后來(lái)多廢缺，僅僅只具象征性的作用，而直到光緒三十三、三十四年(1907、1908)，清末新政時(shí)地方醫(yī)政才重新得到整頓，才有對(duì)地方業(yè)醫(yī)之人進(jìn)行考試的制度。
因而，可以說(shuō)，明清兩朝官方并沒(méi)有對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)業(yè)醫(yī)者的資格審定與管理醫(yī)療市場(chǎng)等制度上的措施與規(guī)范。
然而，即便官方并沒(méi)有對(duì)民間醫(yī)生的從業(yè)資格的制度性規(guī)定，但是國(guó)家對(duì)太醫(yī)院御醫(yī)、醫(yī)士和地方醫(yī)學(xué)官的選拔，是具有一定條件的，如清政府規(guī)定：“凡進(jìn)院業(yè)醫(yī)人，察其身無(wú)過(guò)惡，且通醫(yī)者，由本院官士任之，乃令進(jìn)院，發(fā)教習(xí)肄業(yè)，院使、院判以時(shí)試其能否而進(jìn)退之?！?/p>
肄業(yè)生由本院堂官每年分四季考試，于《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《脈經(jīng)》、《本草經(jīng)》及各科方書(shū)內(nèi)出題，分別等第，申明禮部注冊(cè)。
每屆3年由禮部堂官來(lái)院考試。取中者曰醫(yī)士，不取中者仍照常肄業(yè)。同治五年（1866）改設(shè)醫(yī)學(xué)館后，改四季考為二季，即在仲春仲秋開(kāi)考。
每屆寅申年，太醫(yī)院使院判會(huì)同禮部堂官，會(huì)考除御醫(yī)之外所有吏目以下各員生。并對(duì)考試試卷規(guī)格、出題內(nèi)容、考場(chǎng)紀(jì)律、考試時(shí)間等都作了嚴(yán)格的規(guī)定。
而對(duì)地方舉薦醫(yī)生事例，太醫(yī)院規(guī)定，被舉薦人一般要經(jīng)六品以上同鄉(xiāng)人推薦，滿人要經(jīng)該管佐領(lǐng)推薦，并由太醫(yī)院官員作保，由首領(lǐng)官面試，査明其粗知醫(yī)書(shū)，通曉京語(yǔ)，方可人學(xué)。
雍正元年(1723)上諭，良醫(yī)須得老成而經(jīng)歷多者。由此可見(jiàn)，要想成為中央的太醫(yī)院的御醫(yī)、醫(yī)士、醫(yī)生，需要具有一定的條件。但是太醫(yī)院的考試其直接目的是作為醫(yī)官黜陟的依據(jù)，通過(guò)考試督促御醫(yī)們精進(jìn)醫(yī)術(shù)。
然而到了后來(lái)，這種考試出現(xiàn)了形式化的弊端，督促作用有限，對(duì)其他醫(yī)家的示范與標(biāo)榜作用亦打折扣。
實(shí)際上，明清兩朝地方官員和士紳針對(duì)出現(xiàn)的嚴(yán)重庸醫(yī)問(wèn)題而提倡振舉醫(yī)學(xué)的建議就從側(cè)面反映國(guó)家規(guī)定的缺失。如清初徐大椿提出應(yīng)對(duì)民間醫(yī)生進(jìn)行考核甄選：
若欲斟酌古今考試之法，必訪求世之實(shí)有師承，學(xué)問(wèn)淵博，品行端方之醫(yī)如宋之教授，令其嚴(yán)考諸醫(yī)，取其許掛牌行道。既行之后，亦復(fù)每月嚴(yán)課，或有學(xué)問(wèn)荒疏，治法謬誤者，小則撤牌讀書(shū)，大則飭使改業(yè)。
教授以上，亦如《周禮》醫(yī)師之有等，其有學(xué)問(wèn)出眾，治效神妙者，候補(bǔ)教授。其考試之法，分為六科，曰針灸，曰大方，曰婦科，曰幼科兼痘科，曰眼科，曰外科。其能諸科皆通者，曰全科。
通一二科者，曰兼科。通一科者，曰?？啤Ｆ湓囶}之體有三，一曰論題，出《靈樞》、《素問(wèn)》，發(fā)明經(jīng)絡(luò)藏府，五運(yùn)六氣，寒熱虛實(shí)，補(bǔ)瀉逆從之理。二曰解題，出《神農(nóng)本草》、《傷寒論》、《金匱要略》，考訂藥性病變制方之法。三曰案，自述平時(shí)治之驗(yàn)否，及其所以用此方治此病之意。
如此考察，自然言必本于圣經(jīng)，治必遵乎古法，學(xué)有淵源而師承不絕矣。豈可聽(tīng)涉獵杜撰，全無(wú)根柢之人，以人命為兒戲乎？
另外，明清時(shí)期，國(guó)家沒(méi)有對(duì)業(yè)醫(yī)者資格高低與行醫(yī)準(zhǔn)入的規(guī)定，也可以從外國(guó)傳教士、醫(yī)生與游客留下的記述得到反映。
除了文章開(kāi)頭引用麥高溫的觀察之外，我曾描述過(guò)在17世紀(jì)中期的中醫(yī)：“任何男人都可以當(dāng)醫(yī)生，這一點(diǎn)不受控制。醫(yī)生同時(shí)又是藥劑師，所以他們探視病人時(shí)，要帶一名助手背藥箱。他們氣定神閑地號(hào)完脈，隨心所欲地留下藥，便拿了錢揚(yáng)長(zhǎng)而去?！?/p>
而19世紀(jì)中期到中國(guó)的馬森亦表示出很大的驚訝，他說(shuō)：“19世紀(jì)中葉世界上居然有這樣的一個(gè)國(guó)家，在那里知識(shí)受到了全社會(huì)的重視和尊重，但卻沒(méi)有對(duì)醫(yī)學(xué)做過(guò)科學(xué)研究，沒(méi)有公認(rèn)的傳播這門學(xué)科的系統(tǒng)存在，從業(yè)者也不需要任何證書(shū)、證明，
而那些無(wú)知平庸的江湖郎中卻能為人們?nèi)萑?。任何一個(gè)人只要他選擇行醫(yī)，他就能去做醫(yī)生。”
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