胸壁由皮膚、淺筋膜、深筋膜胸廓外肌層胸廓和肋間肌以及胸內(nèi)筋膜等構(gòu)成。胸膜腔的手術(shù)入路須切開皮膚.淺筋膜.深筋膜、胸廓外肌層肋間肌分離或切斷肋骨切開胸內(nèi)筋膜和壁胸膜。
淺層結(jié)構(gòu)
(一)皮膚
胸前區(qū)和胸外側(cè)區(qū)的皮膚較薄,尤其是胸骨前面和乳頭的皮膚。除胸骨前面的皮膚外,胸部其余部位的皮膚有較大的活動(dòng)性。
(二)淺筋膜
胸部的淺筋膜與頸部、腹部和上肢的淺筋膜相續(xù),胸骨前面較薄,其余部分較厚。淺筋膜內(nèi)含淺血管、淋巴管、皮神經(jīng)和乳腺。
1.淺血管(圖3-2)
(1)動(dòng)脈:胸廓內(nèi)動(dòng)脈的穿支在距胸骨外側(cè)緣約lcm處穿出,分布于胸前區(qū)內(nèi)側(cè)部。肋間后動(dòng)脈的外側(cè)穿支與肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支伴行分布。胸肩峰動(dòng)脈和胸外側(cè)動(dòng)脈的分支也分布于胸壁。在女性,胸廓內(nèi)動(dòng)脈的第2~6穿支和第3~7肋間后動(dòng)脈的穿支還分布于乳房。
(2)靜脈:胸腹壁靜脈thoracoepigastricvein起自臍周靜脈網(wǎng),行向外上方,在胸外側(cè)區(qū)上部匯合成胸外側(cè)靜脈lateralthoracicvein,收集腹壁上部和胸壁淺層結(jié)構(gòu)的靜脈血,注入腋靜脈。與胸廓內(nèi)動(dòng)脈和肋間后動(dòng)脈的穿支伴行的靜脈分別注入胸廓內(nèi)靜脈和肋間后靜脈。
2.皮神經(jīng)(圖3-2)胸前、外側(cè)區(qū)的皮神經(jīng)來自頸叢和肋間神經(jīng)。
(1)鎖骨上神經(jīng)supraclavicular nerves:2 ~4支,分布于胸前區(qū)上部的皮膚。
(2)肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支和前皮支:肋間神經(jīng)在腋前線附近發(fā)出外側(cè)皮支,分布于胸外側(cè)區(qū)和胸前區(qū)外側(cè)部的皮膚。近胸骨外側(cè)緣處肋間神經(jīng)發(fā)出前皮支,分布于胸前區(qū)內(nèi)側(cè)部的皮膚。第4~6肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支和第2~4肋間神經(jīng)的前皮支還分布于女性乳房。肋間神經(jīng)的皮支呈節(jié)段性分布:第2肋間神經(jīng)的皮支分布于胸骨角平面,第4肋間神經(jīng)分布于男性乳頭平面,第6肋間神經(jīng)分布于劍突平面,第8肋間神經(jīng)分布于肋弓平面,第10肋間神經(jīng)分布于臍平面,肋下間神經(jīng)分布于髂前上棘平面。肋間神經(jīng)皮支的分布特點(diǎn)有助于測(cè)定麻醉平面和診斷脊髓損傷的節(jié)段。
(三)乳房
1.位置乳房mamma或breast是皮膚特殊分化的器官。小兒和男性的乳房不發(fā)達(dá)。女性乳房位于胸肌筋膜前面,胸骨旁線與腋中線之間,平第2~6肋高度。乳房與胸肌筋膜之間的間隙稱乳房后間隙retromammary space ,內(nèi)有疏松結(jié)締組織和淋巴管(圖3-3)。因此,乳房可輕度移動(dòng)。乳腺癌時(shí),乳房可被固定在胸大肌上。
2.形態(tài)結(jié)構(gòu)乳房 由皮膚、纖維組織、脂肪組織和乳腺構(gòu)成(圖3-3)。女性乳房的大小和形態(tài)變化較大。乳房表面中央有乳頭。乳頭周圍色澤較深的環(huán)行區(qū)稱乳暈areola of breast。乳腺mammary gland被結(jié)締組織分隔為15~20個(gè)乳腺葉,每個(gè)乳腺葉又分為若干個(gè)乳腺小葉。每個(gè)乳腺葉有一輸乳管,末端開口于乳頭。乳腺葉和輸乳管以乳頭為中心呈放射狀排列,故乳房膿腫切開引流時(shí)應(yīng)作放射狀切口,以免損傷輸乳管。乳房結(jié)締組織中有許多纖維束，兩端分別附著于皮膚和胸肌筋膜,稱乳房懸韌帶suspensory ligament of breast 或Cooper韌帶。乳腺癌時(shí)，淋巴回流受阻引起乳房水腫,同時(shí)乳腺癌局部的纖維組織增生,乳房懸韌帶相對(duì)變短,使皮膚形成許多小凹陷,臨床上稱“橘皮樣變”。
3.淋巴引流(圖3-4)乳房的淋巴 主要注人腋淋巴結(jié),引流方向主要有6個(gè):①乳房外側(cè)部和中央部的淋巴管注人胸肌淋巴結(jié);②上部的淋巴管注人尖淋巴結(jié)和鎖骨上淋巴結(jié);③內(nèi)側(cè)部的淋巴管注入胸骨旁淋巴結(jié);④深部的淋巴管注入胸肌間淋巴結(jié);⑤內(nèi)側(cè)部的淺淋巴管與對(duì)側(cè)乳房的淋巴管交通;⑥內(nèi)下部的淋巴管通過腹壁和膈下的淋巴管與肝的淋巴管交通。乳腺癌發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移時(shí),可侵犯腋淋巴結(jié)和胸骨旁淋巴結(jié)。如果淋巴回流受阻,腫瘤細(xì)胞可轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)乳房或肝。
深層結(jié)構(gòu)
(一)深筋膜
胸壁深筋膜分為淺、深兩層(圖3-5)。
1.淺層淺層較薄弱,覆蓋于胸大肌和前鋸肌表面,向上附著于鎖骨,向下接腹外斜肌表面的筋膜,內(nèi)側(cè)附著于胸骨,向后與胸背區(qū)的深筋膜相續(xù)。
2.深層
深層位于胸大肌深面,向上附著于鎖骨,包繞鎖骨下肌和胸小肌，在胸小肌下緣與淺層匯合,并與腋筋膜相續(xù)。位于喙突鎖骨下肌和胸小肌之間的筋膜稱鎖胸筋膜clavipectoralfascia。胸肩峰動(dòng)脈的分支和胸外側(cè)神經(jīng)穿出該筋膜,分布于胸大、小肌。頭靜脈和淋巴管穿該筋膜分別注入腋靜脈和腋淋巴結(jié)。手術(shù)切開鎖胸筋膜時(shí)應(yīng)注意保護(hù)胸外側(cè)神經(jīng)和頭靜脈。
(二)胸廓外肌層
胸廓外肌層包括胸上肢肌和部分腹肌。淺層有胸大肌pectoralis major、腹直肌和腹外斜肌的上部，深層有鎖骨下肌subclavius、胸小肌pectoralis minor和前鋸肌serratus anterior。胸大肌和胸小肌之間的間隙稱胸肌間隙interpectoral space ,內(nèi)含疏松結(jié)締組織和2 ~3個(gè)胸肌間淋巴結(jié)interpectoral lymphnodes。胸肌間淋巴結(jié)接受胸大、小肌和乳腺深部的淋巴管,其輸出淋巴管注入尖淋巴結(jié)。胸大肌較寬大,且位置表淺,故常用胸大肌填充胸部殘腔或修補(bǔ)胸壁缺損。
(三)胸廓和肋間隙
胸廓thoraciccage除保護(hù)和支持胸腹腔器官外,主要參與呼吸運(yùn)動(dòng)。胸廓的形狀有明顯的個(gè)體差異,與年齡、性別和健康情況等因素有關(guān)。在嚴(yán)重肺氣腫的患者,胸廓前后徑顯著增大而形成桶狀胸。
肋間隙內(nèi)有肋間肌、肋間血管神經(jīng)和結(jié)締組織等。肋間外肌intercostales extemi和肋間內(nèi)肌intereostales interni的肌束方向相互垂直。肋間外肌在肋骨前端處向前續(xù)為肋間外膜extemal in-tercostal membrane ,肋間內(nèi)肌在肋角處向后續(xù)為肋間內(nèi)膜intemal intercostal membrane。肋間最內(nèi)肌iterostales intimi 位于肋間隙的中份,肌束方向與肋間內(nèi)肌相同。肋間內(nèi)肌和肋間最內(nèi)肌之間有肋間血管神經(jīng)通過。肋間后動(dòng)脈poterior intercostal arteries 和肋間后靜脈posteriorinterostal veins 與肋間神經(jīng)intercostal neves 伴行(圖3-6、圖3-7)。
肋頸干發(fā)出的最上肋間動(dòng)脈分布于第1、2肋間隙,肋間后動(dòng)脈分布于第3~11肋間隙。肋間神經(jīng)共11對(duì)。第2肋間神經(jīng)外側(cè)皮支的后支較粗大,稱肋間臂神經(jīng)intercostobrachialnerve。該神經(jīng)斜穿腋窩底至臂上部?jī)?nèi)側(cè)，分布于腋窩底和臂上部?jī)?nèi)側(cè)的皮膚。下5對(duì)肋間神經(jīng)和肋下神經(jīng)自胸壁進(jìn)入腹壁,分布于腹肌的前內(nèi)側(cè)群和腹壁皮膚,故在肋弓附近做手術(shù)時(shí)應(yīng)注意保護(hù)這些神經(jīng)。肋間后動(dòng)脈和肋間神經(jīng)的主干和在肋角處發(fā)出的下支分別沿肋溝和下位肋上緣前行。在肋溝處,血管神經(jīng)的排列順序自上而下為靜脈、動(dòng)脈和神經(jīng)。根據(jù)肋間血管神經(jīng)的行程,常在肩胛線或腋后線第7、8肋間隙中部作胸膜腔穿刺，以免損傷肋間血管神經(jīng)(圖3-8)。位于肋角內(nèi)側(cè)的肋間淋巴結(jié)intercostallymph nodes后組較恒定,其輸出淋巴管注入胸導(dǎo)管。
胸廓內(nèi)血管
胸廓內(nèi)動(dòng)脈internal thoracic artery 貼第1 ~6肋軟骨后面,沿胸骨外側(cè)緣的外側(cè)約1. 25cm下行，至第6肋間隙分為肌膈動(dòng)脈和腹壁上動(dòng)脈。胸廓內(nèi)動(dòng)脈上段發(fā)出的心包膈動(dòng)脈與膈神經(jīng)伴行。胸廓內(nèi)動(dòng)脈上段的后面緊貼胸內(nèi)筋膜,下段借胸橫肌與胸內(nèi)筋膜分隔。兩條胸廓內(nèi)靜脈internalthoracic veins與同名動(dòng)脈伴行。胸骨旁淋巴結(jié)parastemal lymph nodes沿胸廓內(nèi)血管排列，引流腹前壁和乳房?jī)?nèi)側(cè)部的淋巴,并收納膈上淋巴結(jié)的輸出淋巴管,其輸出淋巴管參與合成支氣管縱隔干(圖3-9)。
胸橫肌和胸內(nèi)筋膜
胸內(nèi)筋膜endothoracie fascia 襯托于胸廓(包括胸橫肌)內(nèi)面,向上覆蓋于胸膜項(xiàng)上面,稱胸膜上膜,對(duì)胸膜頂有固定和保護(hù)作用;向下覆蓋于膈上面,稱膈上筋膜。胸骨、肋和肋間肌內(nèi)面的胸內(nèi)筋膜較厚,脊柱兩側(cè)的胸內(nèi)筋膜較薄。
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