齦壁提升術于1997年被提出，即通過使用粘接樹脂將位于釉牙骨質界下或齦下的牙體缺損的邊緣提升至齦上，易化粘接過程。近10年來，因為相對微創(chuàng)、所需治療時間減少、后期修復更加便捷等特點，齦壁提升術越來越被臨床醫(yī)生所選擇。臨床上常見后牙大面積齲壞累及鄰面釉牙骨質界以下或齦下的情況，出于對生物學寬度和牙周組織健康的考量，牙冠延長術和正畸牽引術通常被使用。但隨著粘接技術的發(fā)展、保存牙科概念的盛行以及對美觀修復需求的增加，齦壁提升術作為一種微創(chuàng)和高效的術式越來越被關注，在某種程度上成為了牙冠延長術之外的另一種選擇。

對于位于釉牙骨質界之下的深部齲洞的修復治療，最佳的修復術式是齦壁提升術還是牙冠延長術，齦壁提升術對臨床操作過程和最終修復效果的影響，以及最佳的材料和器械選擇等，是臨床醫(yī)生爭論的熱點。并且目前還沒有足夠的臨床文獻支持和長期的觀察追蹤結果。本文對這些問題進行相關綜述。

一、齦壁提升術

齦壁提升術是指當牙體缺損的鄰面邊緣位于釉牙骨質界下或齦下時，通過放置成型片，應用樹脂材料充填鄰面缺損區(qū)域最深的部分，將缺損邊緣位置轉變?yōu)辇l上，從而獲得良好的濕氣隔離，為后續(xù)的間接修復操作，如完善的印模制取或口內(nèi)光學掃描、修復體粘接等提供便利。

1、齦壁提升術的操作方法

(1) 操作步驟

患牙需具有可靠的頰舌側壁以放置成型片，利用Matrix retainer固定成型片，楔入楔子以確保緊密的鄰接。用三步法的酸蝕-沖洗粘接系統(tǒng)進行粘接，同時完成即刻牙本質封閉，而后使用樹脂分層堆塑進行齦壁提升。當提升到達所需高度后，使用甘油凝膠覆蓋樹脂表面再次進行光照固化以消除氧阻聚層。然后使用12號刀片或鐮形刮治器，或者再次預備釉質邊緣以清除多余的樹脂。使用牙線檢查是否存在懸突，最后逐級拋光。齦壁提升術后應常規(guī)拍攝咬合翼片，評估樹脂與牙體齦壁的邊緣適合性（是否存在間隙或有懸突等），而后再制取上部修復體的印模。

(2)  橡皮障的應用

對于齦壁提升術是否必須使用橡皮障，目前尚缺乏統(tǒng)一意見。研究表明：牙齒表面被唾液有機薄膜污染后，表面張力和粘接劑的潤濕性降低，從而導致脫粘接的發(fā)生。Veneziani認為所有的粘接過程都需要進行嚴格的隔離，使用橡皮障可以保護粘接過程不被唾液、血液、齦溝液、呼吸的潮氣影響。所以，多數(shù)學者認為若Ⅱ類洞的齦壁不能被橡皮障完好隔離，就應該進行牙冠延長術，將缺損邊緣置于齦上，為粘接創(chuàng)造一個較容易的條件。否則，良好的隔濕就變得非常困難，進而影響粘接的效果，而且位于深處的材料很難被發(fā)現(xiàn)和去除干凈。然而，依舊存在一些因缺損位于齦下過深導致橡皮障不好放置、從而未使用橡皮障進行齦壁提升術的臨床報導。

不可忽視的是，當粘接區(qū)域位于齦下時，粘接界面基本上全部為牙本質，由于牙本質的粘接力和持久性弱于釉質，若沒有采用橡皮障進行嚴格隔離，那么粘接質量將可能被嚴重削弱。根據(jù)對Ⅱ類洞和Ⅴ類洞進行直接修復的臨床結果的Meta分析，使用橡皮障與否顯著影響修復體的性能和持久性。所以，在可能的情況下，使用橡皮障進行粘接是較好的選擇。

(3) 成型片的選擇

傳統(tǒng)成型片僅用于對釉牙骨質界以上的齦壁提升，但當缺損達釉牙骨質界以下時，傳統(tǒng)成型片不足以恢復良好的穿齦輪廓外形。Magne等建議使用曲面的成型片，即具有更大的曲度或者類似于“香蕉成型片”。成型片的高度僅需要略超過需要提升的高度即可，約為2~3 mm，過高則不利于成型。Magne等還提出了成型片套成型片的技術，用于局部缺損特別深時。

(4) 粘接系統(tǒng)和水門汀的選擇

雖然自酸蝕系統(tǒng)操作簡便，但考慮到齦壁提升術的特殊性，為了獲得更佳的邊緣質量，推薦使用三步法的酸蝕-沖洗粘接系統(tǒng)。對于齦壁提升術后對上部修復體粘接的水門汀選擇，Da Silva Gon?alves等采用傳統(tǒng)樹脂水門汀和自粘接樹脂水門汀進行粘接強度的對比實驗，認為無論應用何種水門汀，上部樹脂嵌體粘接強度均無顯著性差異，而且在相同的牙頸部位置，兩種類型粘接劑的粘接力無顯著區(qū)別。值得注意的是，微拉伸強度試驗后齦壁提升組的脫粘接主要發(fā)生在牙本質-樹脂界面，這與未提升組相同，所以牙本質的粘接依舊充滿了挑戰(zhàn)和不確定性。

(5) 所應用樹脂材料的類型

先前的研究表明使用樹脂材料作為基底行間接粘接修復具有良好的療效，且將復合樹脂材料應用于齦下（結合上皮以上）缺損的修復具有一定的安全性。目前對于使用何種樹脂進行齦壁提升尚無定論。一些學者提倡使用流動樹脂進行修復。流動樹脂無機填料含量較低，具有較低的彈性模量（3.6~6.7 GPa），可產(chǎn)生彈性形變和吸收應力，相對不易造成較高的應力集中，但缺點是具有相對較高的聚合收縮。

一些研究建議對于缺失釉質的頸部邊緣區(qū)域，在牙本質和修復體之間使用流動樹脂創(chuàng)建約0.5~1 mm厚的彈性層，吸收壓應力，同時粘接時進行牙本質封閉處理。Dietschi等建議使用中等硬度的流動樹脂（7.6 GPa）進行齦壁的提升。另外一些學者考慮到更小的聚合收縮和更高的抗力性，提倡使用高填料的復合樹脂。Spreafico等研究比較了流動樹脂和傳統(tǒng)復合樹脂材料應用于齦壁提升術的性能，認為兩種材料在獲得邊緣完整性上無顯著性差異，無論是在熱-機械負載實驗之前或之后，亦或是提升之后使用瓷或樹脂進行修復。

一般而言，流動樹脂具有較高的流動性，利于操作的同時可能會導致材料的溢出和殘留且精確成形能力較低。但另一方面，高填料復合樹脂具有的高黏性使其很難完全貼合洞壁外形。故在使用微填料或納米填料樹脂時，可對材料進行加熱，增加材料的流動性，從而增加邊緣適應性。一些學者介紹了采用Snowplough技術進行齦壁提升，即使用流動樹脂作為基質，隨后用小塊高黏性復合樹脂充填。

(6)  即刻牙本質封閉的應用

即刻牙本質封閉是指在牙體預備完成后、上部修復體印模制取之前，即刻使用粘接劑或粘接劑和樹脂材料對暴露的牙本質進行封閉。新鮮的牙本質是理想的粘接界面，能夠增加粘接力，減少縫隙的產(chǎn)生。較大缺損的Ⅱ類洞齦下鄰面邊緣，若直接進行樹脂充填修復，會產(chǎn)生較大的聚合收縮，而采用間接修復，通過齦壁提升術和即刻牙本質封閉技術，可增加牙本質界面的粘接力，減少邊緣滲漏，從而減少術后敏感。同時，在臨時修復階段保護牙本質不被細菌侵入，后期粘接修復體時無需或僅需少量麻醉。

二、爭論

1、是否侵犯生物學寬度及影響牙周組織的健康

關于齦壁提升術是否應該被提倡，一個重要的考量就是術后牙周組織的反應，健康的牙周組織是一切修復治療的根基。

2、 使用樹脂材料進行齦壁提升的邊緣質量評價

通常認為口內(nèi)不連續(xù)的邊緣會導致邊緣著色和繼發(fā)齲。有學者對齦壁提升術后制取并灌注的鍍金環(huán)氧樹脂模型進行熱-機械負載實驗，采用掃描電子顯微鏡在50、200倍下對邊緣質量進行分析，將具有連續(xù)邊緣的比例作為評價標準，研究結果顯示，使用齦壁提升術后行間接修復與單純行間接修復相比，邊緣質量沒有顯著性區(qū)別。

3、修復體邊緣的位置

修復體邊緣的位置與齦緣的關系是一個長期爭論的話題，一般而言盡可能使用齦上邊緣，減少或消除修復過程和修復體邊緣對牙齦組織的刺激。Broadbent等認為，即使是輕微的齦下邊緣都可能會影響牙周組織的健康。Sch?tzle等認為，盡管齦壁提升術通過復合樹脂堆塑將最終修復體邊緣置于齦上，但因為存在位于齦下的樹脂修復邊緣，依舊可能會導致牙齦炎癥、牙周附著喪失、甚至牙槽骨的吸收。

最近，F(xiàn)errari等通過12個月的臨床研究，以探診出血為主要評估指標，他們認為進行了齦壁提升的邊緣探診出血的發(fā)生率更高。因而，齦壁提升術是一項技術敏感性很高的術式，尤其是當齦下邊緣較深，粘接界面位于牙骨質時。但Paolantonio等認為，在極佳的口腔衛(wèi)生狀況控制下，具有完好邊緣和精細拋光的充填復合樹脂的齦下邊緣不會引起牙周組織的臨床改變。

4、是否侵犯生物學寬度

生物學寬度被認為是牙周健康的保障，是從齦溝底到牙槽嵴頂?shù)木嚯x，包含齦溝深度約0.69 mm，上皮附著長度約0.97 mm，以及骨嵴頂上方的結締組織寬度約1.07 mm。若修復體邊緣侵犯了生物學寬度，會導致牙齦炎、牙周附著喪失和骨吸收。牙體預備時要求修復體邊緣不能超過齦溝底，進入牙周生物學寬度范圍內(nèi)。但Frese等發(fā)現(xiàn)，平整、光滑、無刺激的齦下樹脂修復邊緣即使侵犯了生物學寬度，只要做好足夠的清潔，也不會引起牙齦炎和牙周炎。經(jīng)過12個月的隨訪，患者僅發(fā)生了牙槽嵴頂高度的輕微降低，患牙周圍軟硬組織沒有任何炎癥跡象，探診深度為2 mm，無探診出血，X線顯示修復邊緣至牙槽嵴頂?shù)木嚯x為0.5~1 mm。

Frese等提出，與解剖學上定義的齦牙結合不同，生物學寬度的定義和測量基于一些臨床研究和專家的觀點，事實上，牙齦生物型、角化齦寬度、牙周條件等均會影響生物學寬度。當然，這并非表明結合上皮會附著于樹脂表面，只是未發(fā)生炎癥反應而已。此次成功歸結于少量體積的提升、一定的侵犯限度和良好的口腔衛(wèi)生狀況。Kielbassa等亦認為，只要是良好的復合樹脂表面，即使少量程度的侵犯生物學寬度也不會帶來不利影響，尤其是維持了良好的口腔衛(wèi)生狀況時，機體會自動修復生物學寬度（無需外科或正畸干預），或者適應新的生物學寬度。

5、牙本質粘接的不確定性

值得注意的是，不管何種技術的應用，齦下缺損的修復效果依舊存在不確定性。由于粘接界面位于牙本質和牙骨質，相較于酸蝕后的釉質表面能夠獲得的穩(wěn)定粘接效果，牙本質的粘接效果難以預測，更多依賴于表面形貌、粘接劑類型和醫(yī)生的操作技術。Da Silva Gon?alves等經(jīng)試驗發(fā)現(xiàn)，齦壁提升術的主要失敗模式存在于牙本質和復合樹脂界面。

之前的研究表明，Ⅱ類洞的齦壁是發(fā)生粘接失敗最頻繁的區(qū)域，尤其是當缺損位于釉牙骨質界以下時，因為此處的牙本質小管垂直走行，平行于齦壁，并且小管的密度和直徑均較大。此外，樹脂材料存在聚合收縮，而Ⅱ類洞的洞形，聚合收縮較大；同時，邊緣釉質的缺失使粘接更具有挑戰(zhàn)性。因此，對于齦下缺損的粘接修復，牙本質的粘接效果和邊緣封閉的獲得和維持，存在一定的不可預期性。

6、樹脂材料的缺陷

無論哪一種復合樹脂材料都存在老化問題，即使是僅放置于空氣中。老化會降低樹脂材料的力學性能，從而降低其存留率。老化會引起從樹脂材料內(nèi)部開始的折裂，使樹脂對抗壓應力、剪切力、拉應力和磨耗的能力降低，同時，水分子更多地進入材料內(nèi)部。除此之外，樹脂材料多孔，也容易引起菌斑黏附。這些問題均影響了修復效果的持久性。

三、齦壁提升術的優(yōu)勢

齦壁提升術作為直接充填技術，具有直接充填的優(yōu)勢。進行間接修復時，若鄰面洞形存在倒凹，可通過齦壁提升術進行消除，無需再預備更多的牙體組織，同時可進行洞形的優(yōu)化。故齦壁提升術相對微創(chuàng)，保存了更多的牙體組織。倘若后期進行直接復合樹脂修復，齦壁提升術亦降低了操作難度，使分離環(huán)更容易放置，外形輪廓和鄰接部分更易成形。齦壁提升術還可增加光固化程度和間接修復的邊緣完整性，且便于樹脂粘接劑的去除。在粘接樹脂的固化程度方面，預備深度越淺，固化程度越高。因為間接修復體的厚度會顯著削弱光照強度，而化學固化機制不能使樹脂粘接劑完全變硬。于是，當樹脂水門汀處在一個不充分的或者相對較低的固化程度時，其與牙齒的粘接力則會減弱。

隨著數(shù)字化技術的發(fā)展，數(shù)字化印模已經(jīng)能夠滿足臨床修復需求。當需要制取的數(shù)字化印模的區(qū)域位置過深，有限的狹小空間會限制掃描的深度。而當齦壁提升后，數(shù)字化掃描就變得簡單，精度也相應提升，并且能夠對唾液或血液污染進行更好的隔離。Veneziani強調(diào)了行齦壁提升術的一大優(yōu)勢，即大大縮短了治療時間，消除了漫長修復過程中的過渡修復所帶來的各種問題和不便。Magne等認為，當患者不能夠承受外科治療，齦壁提升術是一種有效的治療選擇。

Kielbassa等認為，齦壁提升術[聯(lián)合應用計算機輔助設計和計算機輔助制造（computer aided design and computer aided manufacturing，CAD/CAM）間接修復技術]的優(yōu)勢在于即刻牙本質封閉提升了粘接力；避免了細菌侵入和術后敏感；為上部修復提供了更好的隔濕；提升了數(shù)字化印?；蚴嗄Ｐ偷馁|量；縮短了總治療時間。值得注意的是，若患牙需要進行根管治療，齦壁提升術不會增加根管治療后牙的牙體折裂概率。并且在根管治療前完成齦壁提升術，可減少根管治療過程中根管內(nèi)污染的發(fā)生。

四、遠期療效的保障

修復完成后牙周組織逐漸愈合，需要患者進行充分的口腔衛(wèi)生維護。如果牙和修復界面的邊緣不能被清潔工具日常清潔，那么也就沒有一種治療方法是相對完善的治療方式，也不會獲得可預期的治療效果。

五、結論

齦壁提升術作為當下流行的修復方式，除了尚需更明確的定義和更規(guī)范統(tǒng)一的臨床操作方法的提出，仍需要進行更多的體外實驗和臨床試驗來證明齦壁提升術是否可以替代牙冠延長術和正畸治療。病例選擇應謹慎，做到患者的充分知情和支持，嚴格控制適應證，要求患者具有很高的依從性及自我口腔衛(wèi)生清潔能力，定期回訪，維護牙周組織的健康。