超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育
不孕癥患者常需了解排卵是否正常，若排卵障礙，進(jìn)行藥物治療時(shí)，更需監(jiān)測卵泡發(fā)育，以指導(dǎo)臨床用藥，指導(dǎo)性生活、人工受精和卵泡穿刺。
1.正常月經(jīng)周期卵泡發(fā)育超聲表現(xiàn)
（1）卵泡出現(xiàn)時(shí)間：每個(gè)月經(jīng)周期開始有多個(gè)卵泡同是雪育但一般僅1個(gè)或2個(gè)卵泡發(fā)育至成熟，稱主卵泡（優(yōu)勢卵泡），其余卵泡相繼閉鎖。有作者報(bào)道，90%以上的周期只有一個(gè)卵泡迅速生長至成熟，5%-11%有2個(gè)主卵泡發(fā)育。卵泡超聲顯像最早時(shí)間可在月經(jīng)周期第5-7天，顯示的最小直徑為4-5mm。
（2）卵泡生長速度：超聲在月經(jīng)周期第3-5天，可在卵巢內(nèi)發(fā)現(xiàn)小卵泡，以后逐漸長大，平均第14天最大，可發(fā)生排卵。月經(jīng)第5天到排卵前，主卵泡平均每日增長1.5mm；第10天前平均每天增長1.2mm，排卵前4天平均增長1.9mm，至卵泡發(fā)育成熟。
成熟卵泡可顯示如下特征：①卵泡呈圓形或橢圓形，直徑達(dá)15-30mm（21.2+-0.53mm），卵泡內(nèi)呈無回聲區(qū)，清亮純凈，邊界清晰，壁菲薄。②20%成熟卵泡在排卵前一天，可見卵丘（cumulus oophorus）圖像，在卵泡內(nèi)近壁處呈短強(qiáng)回聲。上海醫(yī)科大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院對54個(gè)正常自然周期主卵泡生長發(fā)育情況的超聲測值見下表。
（3）臨近排卵卵泡超聲圖像：①卵丘出現(xiàn)率約20%，大多出現(xiàn)在>18mm成熟卵泡中，預(yù)測排卵發(fā)生在24小時(shí)內(nèi)。②卵泡周圍透聲環(huán)，隨lh值上升，膜組織水腫，粒層細(xì)胞從膜層細(xì)胞分離而形成。預(yù)測排卵發(fā)生在24小時(shí)內(nèi)。目前超聲顯示機(jī)率很低。③卵泡壁粒層細(xì)胞與膜組織底層完全分離，出現(xiàn)卵泡壁齒狀
54個(gè)自然周期生長卵泡直徑
月經(jīng)周期（日） 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
卵泡直徑（mm） 7.6 8 9.1 10.1 12.5 13.5 15.9 17.4 19.7 21.2
x╟士t0.05n∫╟x 2.22 1.54 1.04 1.24 1.63 1.15 0.73 0.57 0.78 0.53
改變，預(yù)示排卵發(fā)生在6-10小時(shí)內(nèi)。超聲顯示機(jī)率極小。有作者認(rèn)為成熟卵泡直徑在18-25mm，妊娠機(jī)率大，卵泡直徑<18mm不易妊娠。
（4）排卵后超聲表現(xiàn)：①成熟卵泡消失，約占80%周期；②卵泡體積縮小，壁厚，邊界模糊，內(nèi)部出現(xiàn)光點(diǎn)；③卵泡呈多孔狀，24小時(shí)內(nèi)消失；④約40%周期排卵后子宮直洱窩內(nèi)見少量液體，厚徑約4-6mm。
2.監(jiān)測內(nèi)容和時(shí)間
（１）超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育內(nèi)容，要求測量雙側(cè)卵巢的大小，卵泡數(shù)量、大小、形態(tài)，邊界是否清晰，內(nèi)部回聲。同時(shí)要測量子宮大小、形態(tài)，回聲有否異常以及宮腔內(nèi)狀況。
測量卵泡大小要求在卵泡最大切面測量3條徑線，排卵前2-3天須每天監(jiān)測1-2次。
（2）監(jiān)測時(shí)間，一般在月經(jīng)周期第9-10天；正常周期可在10-11天，藥物誘導(dǎo)周期要求提前1-2天監(jiān)測卵泡發(fā)育。
3.藥物誘導(dǎo)周期卵泡超聲表現(xiàn)
藥物誘導(dǎo)排卵治療不孕已廣泛應(yīng)用，并取得巨大成就。正常誘導(dǎo)周期一般于周期5-7天起可見卵泡圖像，多卵泡發(fā)生率為35%-80%。多個(gè)卵泡分布在一側(cè)或兩側(cè)卵巢內(nèi)，互相擠壓變形。不少文獻(xiàn)報(bào)道誘發(fā)周期的卵泡每天生長速度和排卵前卵泡最大直徑與自然周期無明顯差異，也有作者認(rèn)為誘導(dǎo)周期的卵泡發(fā)育顯著大于自然周期。筆者與后者認(rèn)識一致。排卵發(fā)生在hcg給藥后36-48小時(shí)，多個(gè)卵泡可在同一天破裂，也可分別相隔1-2天破裂。誘導(dǎo)周期的排卵期和黃體期的超地?zé)岙惓１憩F(xiàn)為自然周期無明顯不同。
（1）克羅米醛（clomiphene）：又稱氯菧酚胺，其卵泡期與自然周期相似或稍長，主卵泡大多超過1個(gè)，通常1-2個(gè)以上卵泡成熟。其成熟卵泡直徑比自然周期大，平均約23mm（18-25mm）。超聲監(jiān)測必須連續(xù)進(jìn)行，近排卵前2-3天應(yīng)每天監(jiān)測。
（2）尿促性腺激素（hmg）：含促卵泡素（fsh）和促黃體素（lh）,或用純fsh誘發(fā)排卵治療。其卵泡超聲表現(xiàn)可呈不規(guī)則圓形、橢圓形、三角形、多邊形，一個(gè)卵巢內(nèi)的多外卵泡大小不等。用hcg后卵泡進(jìn)一步增大，平均卵泡直徑25.6mm（18-30mm）。排卵后直腸窩暗區(qū)較多。
（3）促性腺激素釋放激素激動劑（gnrh-a）聯(lián)合hmg或fsh誘發(fā)排卵，是目前治療不孕癥，進(jìn)行體外受精-胚胎移植（ivf-ft）較理想方案。它有效抑制內(nèi)源性黃體生成素（lh）分泌，避免過早lh峰形成，能增加細(xì)胞采集率、受精率及妊娠率。
（十一）超聲監(jiān)測子宮內(nèi)膜
正常子宮內(nèi)膜受卵巢激素分泌的影響發(fā)生周期變化。子宮內(nèi)膜生長環(huán)境適宜與否是胚胎著床成敗的關(guān)鍵，在ivf-et中，內(nèi)膜對胚胎植入的敏感性也極為重要。因此應(yīng)用超聲連續(xù)觀察月經(jīng)周期子宮內(nèi)膜形態(tài)和厚度變化，對不孕癥患者治療結(jié)果的重要價(jià)值已被公認(rèn)。
1.監(jiān)測子宮內(nèi)膜的方法及時(shí)間
（1）方法：tvs監(jiān)測子宮內(nèi)膜優(yōu)于tas已被實(shí)踐證明和接受。要求在tvs顯示子宮體矢狀面，在距宮底下2cm處測量前后子宮肌層與內(nèi)膜交界面的距離。內(nèi)膜實(shí)際厚度包括兩層子宮內(nèi)膜，一般測量3次，取其平均值。
(2.時(shí)間：監(jiān)測時(shí)間在子宮內(nèi)膜增生（濾泡期）和分泌期（黃體期）的早、中、晚期進(jìn)行。
增生期：早期---月經(jīng)第5-7d；中期---月經(jīng)第9-11d；晚期---周期第12-13d。
分泌期：早期---第3-4d；中期---第6-8d；晚期---第12-13d。按絨毛膜促性腺激素（hcg）肌注或出現(xiàn)黃體生成素（lh）峰值計(jì)算。
2.正常月經(jīng)周期子宮內(nèi)膜超聲表現(xiàn) 正常育齡婦女，子宮內(nèi)膜隨卵巢激素周期性變化的影響也有相應(yīng)的周期改變，不同期的子宮內(nèi)膜超聲表現(xiàn)也不同。
（1）增生期子宮內(nèi)膜超聲表現(xiàn)：增生早期，宮內(nèi)膜呈一薄回聲線，厚約4-6mm。增生中期，子宮內(nèi)膜逐漸顯示三條強(qiáng)回聲線，其間低回聲區(qū)為兩層功能內(nèi)膜，內(nèi)膜厚度約8-10mm。增生晚期，三線二區(qū)更加清晰可見，內(nèi)膜厚度加寬，約9-10mm。
（2）分泌期子宮內(nèi)膜超聲表現(xiàn)：排卵后，功能層內(nèi)膜腺體內(nèi)粘液和糖原積聚，低回聲轉(zhuǎn)變?yōu)閺?qiáng)回聲，三線征逐漸消失；分泌早期，由于內(nèi)膜光點(diǎn)增加，使三線模糊，但仍可區(qū)分，宮腔中線回聲仍清晰；分泌中期，三線消失，宮內(nèi)膜光點(diǎn)明顯增強(qiáng)，呈均勻一致強(qiáng)回聲；分泌晚期，子宮內(nèi)膜呈強(qiáng)回聲。分泌期子宮內(nèi)膜厚度，早、中、晚期變化不明顯，但與增生期明顯相關(guān)，一般約厚10-20mm。如月經(jīng)來潮，內(nèi)膜厚度可略變薄并顯示不均強(qiáng)回聲；若能受孕，子宮內(nèi)膜受妊娠黃體的影響，厚度可達(dá)20-24mm，回聲更增強(qiáng)。
（十二）異常卵泡周期超聲表現(xiàn)
卵泡的正常生長受卵巢自身功能和下丘腦－垂體－卵巢軸以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的復(fù)雜影響。卵泡發(fā)育異常是不孕的原因之一，約占不孕癥患者的15%-25%。在月經(jīng)周期規(guī)律、bbt雙相的婦女中，通過超聲檢查發(fā)現(xiàn)有13%-44%的周期卵泡發(fā)育和排卵異常。卵泡發(fā)育異常也可發(fā)生在不孕癥患者誘發(fā)排卵治療過程中，其超聲表現(xiàn)與自然周期大致相同。
1.無卵泡發(fā)育 超聲表現(xiàn)為無卵泡生長，或可見一個(gè)或數(shù)個(gè)卵泡發(fā)育，但直徑<14mm即停止生長或消失。
2.小卵泡發(fā)育 小卵泡發(fā)育的病因目前尚不明確，有學(xué)者推測與黃體早熟有關(guān)。在連續(xù)超聲監(jiān)測中，卵泡測值及日平均增長速度均明顯小于正常周期，卵泡張力不大，內(nèi)壁模糊，生長緩慢，發(fā)育到一定程度即停止生長，排卵前卵泡是大徑線常>14mm，<18mm。
3.大卵泡發(fā)育 在不孕癥患者或誘導(dǎo)排卵治療患者中，超聲表現(xiàn)為排卵前卵泡直徑>30mm。其機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。有作者報(bào)道卵泡直徑>30mm沒有妊娠者。
4.黃體化卵泡不破裂（luf）luf是指卵子未從卵泡中排出而分泌已達(dá)到黃體水平。其病理尚不十分清楚，不孕患者可能與內(nèi)分泌失調(diào)、子宮內(nèi)膜異位癥、精神因素造成高泌乳素血癥有關(guān)，促排卵治療患者出現(xiàn)luf現(xiàn)象，有作者認(rèn)為是由于服用克羅米酚后血清中fsh不適當(dāng)增加，引起相對應(yīng)的黃體組織結(jié)構(gòu)異常所致。
超聲表現(xiàn)：①在預(yù)測排卵日卵泡體積不變，囊壁逐漸增厚或內(nèi)部回聲逐漸增多，2-4天后卵泡內(nèi)充滿大量光點(diǎn)并逐漸消失；②卵泡體積迅速增大至30-50mm或更大，可持續(xù)存在至周期末或下周期初甚至更長時(shí)間。所不同的是在誘導(dǎo)排卵中的luf現(xiàn)象雖然存在，但其它卵泡仍可排卵發(fā)生。
5.多囊卵巢綜合征（pcos）超聲表現(xiàn)有以下特征：
（1）雙側(cè)卵巢增大，可為正常的2-3倍，主要是厚度增加，最大徑線可達(dá)50mm。
（2）卵泡包膜增厚，聲像圖顯示卵巢輪廓清晰，表面回聲增強(qiáng)，周圍可出現(xiàn)一薄強(qiáng)回聲環(huán)。
（3）卵巢皮質(zhì)層內(nèi)見多個(gè)小卵泡暗區(qū)，多達(dá)20-30個(gè)不等，其直徑約2-5mm，很少見到超過10mm的卵泡。
（4）髓質(zhì)水腫，表現(xiàn)為卵巢中央髓質(zhì)部見一強(qiáng)回聲區(qū)。正常情況下聲像圖不顯示卵巢髓質(zhì)回聲。
（5）子宮正常大小或稍大。
（6）長期無排卵或閉經(jīng)時(shí)間較長者見宮腔內(nèi)有強(qiáng)回聲區(qū)，為增厚的子宮內(nèi)膜。
6.卵泡囊腫 超聲監(jiān)測可見主卵泡發(fā)育至成熟卵泡大小，但無排卵聲像表現(xiàn)。在預(yù)定排卵日后卵泡持續(xù)存在或進(jìn)一步增大，可達(dá)40mm，月經(jīng)來潮后開始萎縮。此類患者bbt呈單相，子宮內(nèi)膜病理檢查呈增殖期表現(xiàn)，可與黃體化卵巢不破裂（luf）鑒別。在卵巢囊性腫瘤小于5cm時(shí)，超表現(xiàn)與卵泡囊腫和luf相似。但可于月經(jīng)后復(fù)查，若縮小或消失，則為卵泡囊腫或luf；否則為卵巢囊性腫瘤。通過連續(xù)超聲追蹤，鑒別更為可靠。
7.卵巢過度刺激綜合征（ohss）ohss是誘發(fā)排卵治療中最嚴(yán)重的并發(fā)癥。尤其是多囊卵巢綜合征患者應(yīng)用hmg+hcg治療的病人更容易發(fā)生。其機(jī)制至今未完全闡明。過度刺激的卵泡內(nèi)雌激素含量極高，但只有在注射hcg后黃體形成才會發(fā)生此并發(fā)癥。根據(jù)臨床表現(xiàn)及卵巢大小分為輕、中、重三度，其超聲表現(xiàn)如下。
輕度：卵巢直徑在60mm以下，雙側(cè)卵巢可呈小網(wǎng)眼狀，但張力不大，盆、腹腔內(nèi)可見少量暗區(qū)，為少量腹水?；颊邿o明顯不適。
中度：卵巢直徑在60mm以上或達(dá)100mm，盆、腹腔內(nèi)見游離暗區(qū)，子宮可飄浮于暗區(qū)中，患者腹部稍隆起，有腹脹不適，但能平臥。
重度：卵巢可極度增大，腹部可捫及，有發(fā)生破裂或扭轉(zhuǎn)的危險(xiǎn)。腹腔內(nèi)見大量腹水或同時(shí)伴有胸水?；颊呖沙霈F(xiàn)呼吸困難、不能平臥、低蛋白血癥和電解質(zhì)紊亂等。
8.多卵泡卵巢（mfo） mfo為青春期婦女的一種無排卵月經(jīng)失調(diào)。超聲表現(xiàn)為雙側(cè)卵巢偏大，內(nèi)見多個(gè)小卵泡，直徑約5mm，有時(shí)易與pcos混淆，但mfo與pcos有如下不同：①mfo卵巢雖偏大，但無飽滿感；②無包膜增厚，表面回聲不增強(qiáng)；③皮質(zhì)層小卵泡較pcos之小卵泡稍大，而卵泡數(shù)目較pcos少；④無髓質(zhì)水腫；⑤子宮通常偏小，顯示子宮發(fā)育不良；⑥臨床無多毛、肥胖等表現(xiàn)。有人認(rèn)為mfo為一過渡階段卵巢，可發(fā)展為正常卵巢，或成為pcos。
