第一節(jié) 水 腫
【目的要求】
一、了解水腫的概念。
二、掌握水腫的發(fā)病因素及肺、脾、腎三臟在水腫病機(jī)中的作用。 三、熟悉水腫的辨證以陰陽(yáng)為綱，治療以發(fā)汗、利水、攻逐、健脾、溫腎為大法，但對(duì)
攻逐法應(yīng)慎用、少用。
四、掌握水腫的辨證論治。
五、了解水腫的預(yù)后及飲食宜忌。
【重點(diǎn)難點(diǎn)】
一、水腫有單一原因發(fā)病，亦有兼雜而致病，致使病情復(fù)雜。 二、水腫在發(fā)病機(jī)理方面，肺、脾、腎三臟相互聯(lián)系，相互影響。 三、水腫的辨治原則和治療大法。
四、水腫的分類、各證型的證治。
五、水腫各證型之間的轉(zhuǎn)化與聯(lián)系。
六、謹(jǐn)慎使用攻逐法。
【教學(xué)時(shí)數(shù)】
3學(xué)時(shí)。
【教學(xué)方法】
一、課堂講授，注意與臨床相結(jié)合。
二、投影。
【內(nèi)容提要】
【概述】
一、概念:水腫是指體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，引起眼瞼、頭面、四肢、腹背甚至全身
浮腫為特征的一類病證。(嚴(yán)重者還可伴有胸水、腹水等。)
二、沿革:
(一)病名分類
1、本病在《內(nèi)經(jīng)》中稱為“水”，根據(jù)不同癥狀分為風(fēng)水、石水、涌水。 2、《金匱要略》對(duì)水腫稱為“水氣”，《金匱要略》立有“水氣病脈證并治”專篇。 3、宋代嚴(yán)用和將水腫分為陰水、陽(yáng)水兩大類。
(二)病機(jī)治法
1、《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為其發(fā)病與肺、脾、腎有關(guān)。并提出基本治療原則。 2、《金匱要略》提出發(fā)汗、利尿兩大原則。
3、《備急千金要方》中首次提出了水腫必須忌鹽。并指出水腫有五不治: 4、《仁齋直指方》又創(chuàng)用活血利水法治療瘀血水腫。
5、明代李梃《醫(yī)學(xué)入門?水腫》又提出瘡毒致水腫的病因?qū)W說(shuō)。 三、討論范圍:
水腫在西醫(yī)學(xué)中，是多種疾病的一個(gè)癥狀，包括腎性水腫，心性水腫，肝性水腫，營(yíng)養(yǎng)
不良性水腫，功能性水腫，內(nèi)分泌失調(diào)引起的水腫等，本篇論及的水腫主要以腎性水腫為主。
包括急、慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、繼發(fā)性腎小球疾病等。肝性水腫，是以腹水為主癥，
屬于鼓脹范疇。心性水腫常以心悸、胸痛、氣急為主癥，可以參照心悸、胸痛、喘證等章節(jié)，
并結(jié)合本篇內(nèi)容，辨證施治。其他水腫，可以用本篇內(nèi)容與虛勞等病證互參。 【病因病機(jī)】
一、病因
(一)、風(fēng)邪襲表:
(二)、瘡毒內(nèi)犯:
(三)、外感水濕
(四)、飲食不節(jié)
(五)、稟賦不足，久病勞倦
二、病機(jī)
(一)水腫發(fā)病的基本病理變化為肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開(kāi)合，三焦氣化不利。
(二)病位在肺、脾、腎，而關(guān)鍵在腎。
(三)病理因素為風(fēng)邪、水濕、瘡毒、瘀血。
(四)水腫的病理性質(zhì)有陰水、陽(yáng)水之分，并可相互轉(zhuǎn)換或夾雜。 (五)水腫轉(zhuǎn)歸，陽(yáng)水易消，陰水難治
【診查要點(diǎn)】
一、診斷要點(diǎn)
二、病證鑒別
(一)、水腫與臌脹的鑒別:
(二)、陽(yáng)水和陰水的鑒別:
三、相關(guān)檢查
【辨證論治】
一、辨證要點(diǎn):
(一) 水腫病證首先須辨陽(yáng)水、陰水。
(二) 辨水腫之病因:
(三) 辨病變之臟腑。
二、治療原則:發(fā)汗、利尿、瀉下逐水為治療水腫的三條基本原則。 (一)陽(yáng)水應(yīng)以驅(qū)邪為主:
(二)陰水當(dāng)扶正祛邪:
(三)虛實(shí)夾雜者攻補(bǔ)兼施:
三、分證論治:(見(jiàn)附表)
【臨證備要】
一、提高臨診辨證能力:
二、正確使用攻下逐水法:
三、活血化瘀利水法的應(yīng)用:
四、慎用腎毒性藥物:
五、及時(shí)治療水腫的嚴(yán)重變證:
(一)、濁阻陽(yáng)明、和降受擾:
(二)、水凌心肺、陽(yáng)氣衰微:
(三)、虛風(fēng)擾動(dòng)、神明不守:
(四)、邪毒內(nèi)閉、元神渙散:
【復(fù)習(xí)思考題】
一、 如何理解水腫的病機(jī)主要在肺、脾、腎,如何理解水腫的關(guān)鍵在腎, 二、 陽(yáng)水、陰水常見(jiàn)證型有哪些,如何掌握各證之間的轉(zhuǎn)化與聯(lián)系, 三、 水腫的辨證和治療原則是什么,攻逐法為什么要謹(jǐn)慎使用,
(一)陽(yáng)水證治簡(jiǎn)表
風(fēng)水相搏證 濕毒侵淫證 水濕浸漬證 濕熱壅盛證
癥主眼瞼浮腫，繼眼瞼浮腫，延及全全身水腫，身體遍體浮腫，皮膚
狀 癥 則四肢及全身皆身，皮膚光亮，身發(fā)瘡困重，下肢明顯，按繃急光亮
腫，來(lái)勢(shì)迅速，按痍，甚者潰爛。 之沒(méi)指，小便短少，
之水腫凹陷易恢起病緩慢，病程較長(zhǎng)。
復(fù)。
兼惡寒發(fā)熱，肢小便不利，惡風(fēng)發(fā)胸悶，納呆，泛胸脘痞悶，煩熱
癥 節(jié)酸楚，小便不熱 惡 口渴，小便短赤，或
利，伴咽喉紅腫疼大便干結(jié)
痛，或兼惡寒，咳
喘。
舌舌質(zhì)紅，脈浮舌質(zhì)紅 苔白膩 苔黃膩
苔 滑數(shù);舌苔薄白
脈脈浮滑或緊，苔薄黃，脈浮數(shù)或脈沉緩 脈沉數(shù)或濡數(shù)
象 亦可見(jiàn)沉脈。 滑數(shù)
證機(jī) 風(fēng)邪襲表，肺瘡毒內(nèi)歸脾肺，三水濕內(nèi)侵，脾氣濕熱內(nèi)盛，三焦概要 氣閉塞，通調(diào)失焦氣化不利，水濕內(nèi)受困，脾陽(yáng)不振。 壅滯，氣滯水停。
職，風(fēng)遏水阻。 停。
治 法 疏風(fēng)清熱，宣宣肺解毒，利濕消健脾化濕，通陽(yáng)分利濕熱
肺行水 腫 利水
代表方 越婢加術(shù)湯麻黃連翹赤小豆五皮飲合胃苓湯 疏鑿飲子
加減 湯合五味消毒飲
常用藥 麻黃、杏仁、麻黃、杏仁、桑白桑白皮、陳皮、羌活、秦艽、防
防風(fēng)、浮萍、白術(shù)、皮、赤小豆、銀花、野大腹皮、茯苓皮、生風(fēng)、大腹皮、茯苓皮、
茯苓、澤瀉、車前菊花、蒲公英、紫花地姜皮、蒼術(shù)、厚樸、生姜皮、豬苓、茯苓、
子、石膏、桑白皮、丁、紫背天葵 陳皮、草果、桂枝、澤瀉、木通、椒目、
黃芩 白術(shù)、茯苓、豬苓、赤小豆、黃柏、商陸、
澤瀉 檳榔、生大黃
(二)陰水證治簡(jiǎn)表
脾陽(yáng)虛衰證 腎陽(yáng)衰微證 瘀水互結(jié)證 癥主腰以下腫甚，按之凹面浮身腫，腰以下尤水腫延久不退，腫勢(shì)輕狀 癥 陷不易起 甚，按之凹陷不起 重不一，四肢或全身浮腫，
以下肢為主
兼脘腹脹悶，納減便溏，腰部冷痛酸重，尿量減皮膚瘀斑，腰部刺痛或
癥 面色萎黃，神倦肢冷，小少或增多，四肢厥冷，怯寒伴血尿
便短少 神疲，面色灰滯或觥白，心
悸胸悶，喘促難臥，腹大脹
滿。
舌舌質(zhì)淡，苔白膩或白舌質(zhì)淡胖，苔白 舌紫暗，苔白
苔 滑
脈脈沉緩或沉弱 脈沉細(xì)或沉遲無(wú)力 脈沉細(xì)澀
象
證機(jī) 脾陽(yáng)不振，運(yùn)化無(wú)權(quán)，脾腎陽(yáng)虛，水寒內(nèi)聚 血水瘀塞經(jīng)脈，三焦氣概要 土不制水。 化不利
治法 健脾溫陽(yáng)利水 溫腎助陽(yáng)，化氣行水 活血祛瘀，化氣行水 代表方 實(shí)脾飲 濟(jì)生腎氣丸合真武湯 桃紅四物湯合五苓散 常用藥 干姜、附子、草果仁、附子、肉桂、巴戟肉、當(dāng)歸、赤芍、川芎、丹
桂枝、白術(shù)、茯苓、炙甘仙靈脾、白術(shù)、茯苓、澤瀉、參、益母草、紅花、莪術(shù)、
草、生姜、大棗、茯苓、車前子、牛膝 桃仁、桂枝、附子、茯苓、
澤瀉、車前子、木瓜、木澤瀉、車前子
香、厚樸、大腹皮
第二節(jié) 淋 證
【目的要求】
一、了解淋證的概念、歷史沿革及病癥范圍。
二、掌握淋證的辨證治療原則，六淋的證治及相互聯(lián)系。 三、熟悉淋證的診查要點(diǎn)、臨證提要及預(yù)防調(diào)護(hù)。 【難點(diǎn)、重點(diǎn)】
一、淋證病因病機(jī)的演變關(guān)系
二、淋證的辨治原則和治療大法
三、六淋的主癥與分證論治
四、淋證與癃閉、尿血、尿濁的鑒別
【課時(shí)安排】
4學(xué)時(shí)
【教學(xué)方法】
一、 課堂講解，注意與臨床相結(jié)合
二、 多媒體、膠片投影輔助教學(xué)
【內(nèi)容提要】
【概說(shuō)】
一、概念
淋證是指小便頻數(shù)短澀，淋瀝刺痛，小腹拘急引痛為主癥的病證。 二、沿革:
(一)淋之名稱，始見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》。
(二)漢代張仲景在《金匱要略?五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》中稱其為“淋秘”，將其
病機(jī)歸為“熱在下焦”，并在《金匱要略?消渴小便不利淋病篇》中對(duì)本病的癥狀作了描述。
(三)漢代華佗《中藏經(jīng)》提出了淋有冷、熱、氣、勞、膏、砂、虛、實(shí)八種，乃為淋
證臨床分類的雛形。
(四)隋?巢元方指出:“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也。”這種以腎虛為本，膀胱熱為
標(biāo)的淋證病機(jī)分析，成為多數(shù)醫(yī)家臨床診治淋證的主要病機(jī)理論。 (五)唐代《千金要方》、《外臺(tái)秘要》將淋證歸納為石、氣、膏、勞、熱五淋;宋代《濟(jì)
生方》又分為氣、石、血、膏、勞淋五種。
三、討論范圍
根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，類似于西醫(yī)學(xué)所指的急、慢性尿路感染，泌尿道結(jié)核，尿路結(jié)石，
急、慢性前列腺炎，化學(xué)性膀胱炎，乳糜尿以及尿道綜合征等病證，凡是具有淋證特征者，
均可參照本篇內(nèi)容辨證論治。
【病因病機(jī)】
一、病因:
(一)外感濕熱
(二)飲食不節(jié)
(三)情志失調(diào)
(四)稟賦不足或勞傷久病
二、病機(jī)
(一)基本病理變化為濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，腎與膀胱氣化不利。 (二)病位在膀胱與腎，且與肝脾有關(guān)。
(三)病理性質(zhì):初起多實(shí)，病久轉(zhuǎn)虛，每見(jiàn)虛實(shí)夾雜。 【診查要點(diǎn)】
一、診斷依據(jù)
二、病證鑒別
淋證與癃閉、尿血，膏淋與尿濁及六種淋證間的鑒別 三、相關(guān)檢查
【辨證論治】
一、辨證要點(diǎn)
(一)首辨六淋主癥
(二)辨淋證虛實(shí)
(三)虛實(shí)轉(zhuǎn)化過(guò)程中，辨標(biāo)本虛實(shí)之主次及六淋相互兼見(jiàn)
二、治療原則
(一)治分虛實(shí):實(shí)則清利，虛則補(bǔ)益。 (二)急則治標(biāo)，緩則治本。
(三)注意忌汗、忌補(bǔ)的正確運(yùn)用。 三、證治分類(見(jiàn)附表)
【臨證要點(diǎn)】
一、正確分辨淋證的兼夾、轉(zhuǎn)化，明辨標(biāo)本虛實(shí) 二、急則治標(biāo)，緩者治本
三、注意忌汗、忌補(bǔ)的正確運(yùn)用
四、博采兼收，擴(kuò)大立法思路
【復(fù)習(xí)思考題】
1、試述淋證的發(fā)病因素和主要病機(jī), 2、試述六淋的主癥及病機(jī)。
、如何理解淋無(wú)補(bǔ)法, 3
4、膏淋與尿濁有何異同點(diǎn),
[附]尿濁
【概說(shuō)】
一、概念:尿濁是以小便混濁，白如泔漿，尿時(shí)無(wú)澀痛不利感為主證的疾患。
二、討論范圍:西醫(yī)學(xué)中的乳糜尿，多屬本病范圍。 【病因病機(jī)】
一、病因:
(一) 感受濕熱
(二) 絲蟲(chóng)內(nèi)侵
(三) 飲食肥甘
(四) 病后體虛
二、病機(jī):初起以濕熱為主，多屬實(shí)證;病久則脾腎虧虛，多屬虛證或虛實(shí)夾雜者。
【類證鑒別】
與膏淋進(jìn)行鑒別
【辨證論治】(見(jiàn)附表)
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