（都市時報記者 李瑞瑩）
對于很多人來說，每次去看病除了對自己的病情有未知的恐懼以外，對于醫(yī)療費用消費的未知也讓看病成為了一件痛苦的事。掛號、看診、住院……在看病的過程中總是會有很多費用讓看病的人摸不著頭腦。而近期，由昆明市人力資源和社會保障局、昆明市發(fā)改委、昆明市財政局和昆明市衛(wèi)生局聯(lián)合制定出臺的《昆明市醫(yī)療保險病種結算辦法》（以下簡稱《辦法》），規(guī)定自2016年1月1日起，昆明市醫(yī)療保險對109個疾病實行病種結算。通過病種結算的方式，居民看病也可以明明白白知道自己需要出多少錢了。
據(jù)昆明市人社局醫(yī)保處相關負責人介紹，此前昆明市也有通過病種結算的相關醫(yī)保辦法，而此次即將實行的新《辦法》和以往最大的不同是，在增加納入結算病種的基礎上，初步實現(xiàn)了昆明市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的“同病種同標準?！?/span>
此次即將實行的《辦法》統(tǒng)一了城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民可享受的結算病種和包干結算費用標準，初步實現(xiàn)了本市醫(yī)保參保人同病種同標準的模式，摒除在職、退休、年齡等種種因素，按病種進行醫(yī)保結算?！痹撠撠熑私榻B。
據(jù)了解，此次《辦法》確定的病種結算標準為參保人患該病種入院后按照臨床路徑進行規(guī)范化治療后，達到臨床療效標準出院全過程發(fā)生的檢查、治療、麻醉、手術、床位、護理、藥品、耗材和醫(yī)用材料等全部醫(yī)療費用總額。
“根據(jù)規(guī)定，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人按病種進行結算的，一類結算醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付80%，個人自付20%，二類結算醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付90%，個人自付10%；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人按病種進行結算的，一類結算醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付65%，個人自付35%，二類結算醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付75%，個人自付25%。我們也希望通過這種方式，可以讓更多病人根據(jù)自身經(jīng)濟情況選擇醫(yī)療結構，促進分級診療。”該負責人說。
此外，按病種結算的醫(yī)療費，超過基本醫(yī)療保險基金最高支付限額以上的部分，由大病醫(yī)療保險基金支付，超過大病醫(yī)療保險最高支付限額以上的部分由個人自付。其中職工醫(yī)?；踞t(yī)療保險最高支付限額5.9萬元，大病補充醫(yī)療保險最高支付20萬元。居民醫(yī)保基本醫(yī)療保險最高支付限額6萬元，大病補充醫(yī)療保險最高支付限額9.8萬元。
而對于患者來說，通過病種結算，也能夠讓他們對于自己在醫(yī)院的消費有更加明確的認識。根據(jù)《辦法》規(guī)定，定點醫(yī)療機構在收治按病種結算的參保人時，將向參保人出具《昆明市醫(yī)療保險病種結算告知書》，其中會明確寫明按照該病種規(guī)定參保人個人需要自付的金額是多少。在雙方簽字確認后，醫(yī)院不得再想病人收取其他任何費用。
該負責人表示，從明年元旦起昆明市各級醫(yī)院將同時實行109個病種的結算制度，屆時參保人住院期間發(fā)生的全部醫(yī)療費用明細應如實上傳醫(yī)療保險經(jīng)辦機構。如果出現(xiàn)將參保人住院期間發(fā)生的醫(yī)療費通過門診處方、門診檢查、分解住院等方式排除在病種結算醫(yī)療費用之外、拒收、推諉重癥參保人等情況的，參保人可向衛(wèi)生部門或醫(yī)保中心進行投訴。（詳見昆明市人力資源和社會保障局網(wǎng)站）
剛剛查出罹患白血病的張女士，享受的是城鎮(zhèn)醫(yī)療保險，如果通過醫(yī)保病種結算，第一年的治療費用是這樣計算的：
一類醫(yī)療機構包干結算費用標準為150000元，其中一類結算醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付80%，為120000元，個人自付20%，需支付30000元。二類結算醫(yī)院包干結算費用標準為127500元，其中統(tǒng)籌基金支付90%，為114750元，個人僅需自付10%，為12750元。
今年68歲的王大爺參加的是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，他因為患有白內障到醫(yī)院進行單次白內障行超聲乳化白內障摘除術+人工晶體植入術。
根據(jù)醫(yī)保病種支付結算，一類醫(yī)療機構包干結算費用標準為6200元，其中一類結算醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付65%，為4030元，個人自付35%，需支付2170元。二類結算醫(yī)院包干結算費用標準為5270元，其中統(tǒng)籌基金支付75%，為3953元，個人僅需自付25%，為1318元。
陳先生因為患胃癌的原因需要入院進行治療，由于不清楚自己參加的是什么保險，醫(yī)生告知了他兩種保險針對同一個病種的治療費用明細。
針對胃癌根治術+術后放療+術后化療，如果陳先生參加的是城鎮(zhèn)職工保險，那么一類醫(yī)療機構包干結算費用標準為40000元，其中一類結算醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付80%，為32000元，個人自付20%，需支付8000元。二類結算醫(yī)院包干結算費用標準為34000元，其中統(tǒng)籌基金支付90%，為30600元，個人僅需自付10%，為3400元。
如果陳先生參加的是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險：一類醫(yī)療機構包干結算費用標準為40000元，其中一類結算醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付65%，為26000元，個人自付35%，需支付14000元。二類結算醫(yī)院包干結算費用標準為34000元，其中統(tǒng)籌基金支付75%，為25500元，個人僅需自付25%，為8500元。
編輯：孫娜娜
