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粵北人民醫(yī)院 2022-06-03 07:54 發(fā)表于廣東

體重消耗剩37公斤，多年乙肝病史；巨大肝腫瘤占據(jù)肝臟逾75%，侵犯結(jié)腸，壓迫腎、輸尿管等周圍臟器和血管，致腎積水；癌腫致結(jié)腸破潰，繼發(fā)感染，反復(fù)便血；腫瘤與周圍組織廣泛粘連，手術(shù)操作空間受限，術(shù)中易發(fā)大出血；貧血嚴(yán)重、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)極差，難以耐受手術(shù)……一系列難以描述的手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)，帶來(lái)了前所未有的壓力和挑戰(zhàn)，也帶來(lái)了新的技術(shù)突破和進(jìn)步機(jī)遇！

前不久，我院肝膽外二科在醫(yī)院多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的精密配合下，在“極限切肝”的刀尖上探險(xiǎn)，最終為一位年輕的二孩媽媽精準(zhǔn)切除巨大肝癌，保全了一個(gè)瀕臨絕境的家。

今年39歲的二孩媽媽嚴(yán)女士，三個(gè)多月前被診斷為肝癌，癌腫近二十厘米之巨，占據(jù)肝臟的大部分。被病痛折磨的她呈現(xiàn)極度的消瘦和嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，生命垂危。家里兩個(gè)未成年的孩子，支撐著她連月來(lái)在省內(nèi)多家醫(yī)院輾轉(zhuǎn)求治，但均被告知因腫瘤太大，已超過(guò)國(guó)際公認(rèn)的75%的安全肝切除范圍。最后只能在廣州某醫(yī)院施行肝動(dòng)脈灌注化療和免疫治療。近兩周來(lái)其病情急轉(zhuǎn)直下，嚴(yán)女士一家抱著姑息治療的心態(tài)來(lái)到肝膽外二科求助。

經(jīng)進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)女士體內(nèi)的巨塊型腫塊內(nèi)部存有散在積氣，對(duì)臨近多臟器及血管的壓迫和侵襲，已嚴(yán)重影響人體正常生理結(jié)構(gòu)及功能，體質(zhì)及肝功能均不樂(lè)觀，治療空前棘手。

CT檢查示巨大肝腫塊

手術(shù)是目前唯一能有機(jī)會(huì)讓患者存活的治療手段，但剩余的肝體積為極限狀態(tài)，如采取肝腫瘤切除，屬于極限切肝，術(shù)后極可能出現(xiàn)致命的肝衰，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，死亡率極高；另一方面，腫瘤位置深在，與周圍血管、臟器關(guān)系密切復(fù)雜且嚴(yán)重粘連，牽一發(fā)而動(dòng)全身，每一步，都是險(xiǎn)棋。一旦失手，全盤(pán)皆輸！

雖然該科在粵北地區(qū)乃至全省較早開(kāi)展中晚期肝癌的綜合治療，對(duì)疑難、復(fù)雜肝癌的手術(shù)根治性切除、無(wú)法手術(shù)切除的中晚期肝癌經(jīng)轉(zhuǎn)化治療后，爭(zhēng)取手術(shù)根治性切除機(jī)會(huì)等方面具有較豐富的經(jīng)驗(yàn)，但要背負(fù)如此極致的責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)，以及大概率告敗的結(jié)局，一時(shí)讓肝膽外二科團(tuán)隊(duì)面臨兩難抉擇。

但面對(duì)兩孩待哺的年輕媽媽，手術(shù)救命，絕不是一個(gè)人，而是兩個(gè)孩子、一大家族的重生希望，難言放棄！肝膽外二科團(tuán)隊(duì)此時(shí)在科室負(fù)責(zé)人吳青松主任醫(yī)師的帶領(lǐng)下，決定全力以赴，直面挑戰(zhàn)，邁出高水平醫(yī)院自我超越的步伐。

醫(yī)務(wù)科高度重視這一病例，快速啟動(dòng)全院多學(xué)科會(huì)診(MDT)，調(diào)動(dòng)全院資源，合力攻關(guān)，集結(jié)影像診斷科、胃腸外科、泌尿外科、腫瘤防治中心、營(yíng)養(yǎng)室、重癥醫(yī)學(xué)科及麻醉科等專家會(huì)診，詳細(xì)評(píng)估患者病情，針對(duì)手術(shù)方案、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與獲益、圍手術(shù)期關(guān)注重點(diǎn)等關(guān)鍵內(nèi)容進(jìn)行全方位的論證及分工：胃腸外科、泌尿外科等兄弟科室承接術(shù)中各?？葡嚓P(guān)手術(shù)操作；針對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)不良的狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)室主任黃祥云負(fù)責(zé)制定個(gè)體化圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃并實(shí)施；麻醉科副主任徐明清指出術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格把控患者進(jìn)出液體情況，減少術(shù)中出血量，維持患者生命體征平穩(wěn)，并術(shù)前協(xié)調(diào)輸血科調(diào)配好備血；重癥醫(yī)學(xué)科歐陽(yáng)曉仙副主任醫(yī)師針對(duì)腫瘤破潰至結(jié)腸問(wèn)題，提出術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后控制感染的關(guān)鍵，以及抗生素的使用及圍手術(shù)感染相關(guān)預(yù)防及控制策略……

多學(xué)科會(huì)診

在反復(fù)進(jìn)行了多次術(shù)前討論及演練后，最終敲定了詳實(shí)的手術(shù)方案及應(yīng)急預(yù)案。手術(shù)在肝膽外二科團(tuán)隊(duì)的主導(dǎo)下，在麻醉科、手術(shù)室及多個(gè)兄弟科室的通力合作下按計(jì)劃進(jìn)行。

術(shù)中各專業(yè)團(tuán)隊(duì)各施其職、接力奮戰(zhàn)，在嚴(yán)密控制出血和監(jiān)管生命體征的基礎(chǔ)上，肝膽外二科團(tuán)隊(duì)堅(jiān)持最大程度保留正常肝組織、精細(xì)分離和保全腫瘤周圍血管、臟器的高標(biāo)準(zhǔn)，最終精準(zhǔn)、完整地切除了占據(jù)肝臟體積逾75%的巨大腫瘤，達(dá)到目前肝臟切除手術(shù)的“制高點(diǎn)”；同時(shí)由胃腸外科曾德強(qiáng)副主任醫(yī)師實(shí)施結(jié)腸切除和吻合術(shù)。手術(shù)歷時(shí)4個(gè)半小時(shí)，最終較滿意地達(dá)到了“腫瘤切除的根治性及其他臟器的完整性”的預(yù)期效果。術(shù)中出血僅600ml，患者未出現(xiàn)手術(shù)危象。

“極限切肝”術(shù)中    

艱難取勝的手術(shù)關(guān)，僅是這場(chǎng)攻堅(jiān)戰(zhàn)的首捷，由于患者殘肝體積不足30%，兇險(xiǎn)的術(shù)后肝衰竭勢(shì)必如影隨形，肝膽外二科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)如履薄冰，嚴(yán)陣以待，按照術(shù)前預(yù)案，啟動(dòng)快速康復(fù)外科的圍手術(shù)期管理模式，迎接風(fēng)暴的到來(lái)。其中護(hù)士長(zhǎng)謝立新帶領(lǐng)護(hù)理團(tuán)隊(duì)，無(wú)縫鏈接，24小時(shí)全天候特護(hù)，對(duì)患者進(jìn)行了嚴(yán)謹(jǐn)、及時(shí)的營(yíng)養(yǎng)、疼痛管理干預(yù)及圍手術(shù)期的康復(fù)鍛煉等。經(jīng)過(guò)一系列快速康復(fù)的管理措施，嚴(yán)女士很快恢復(fù)飲食，術(shù)后第1天就下床活動(dòng)，第2天可以在病區(qū)內(nèi)行走。

目前嚴(yán)女士出院已一個(gè)多月，各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)良好，殘肝發(fā)揮了正常代償功能，肝功能評(píng)估達(dá)到A級(jí)。

術(shù)后的嚴(yán)女士與肝膽外二科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)在一起

主刀醫(yī)生吳青松指出，精細(xì)的術(shù)前評(píng)估、精確的手術(shù)規(guī)劃、精準(zhǔn)的術(shù)中操作和精心的術(shù)后管理，成就了此次高質(zhì)量、高效率的救“肝”除“瘤”行動(dòng)，使“極限切肝”的重大挑戰(zhàn)獲得成功，并為進(jìn)一步探索研究治療復(fù)雜、疑難巨塊型肝腫瘤、聯(lián)合多臟器切除肝癌等復(fù)雜疑難手術(shù)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，為高水平醫(yī)院建設(shè)再添技術(shù)支撐。

手術(shù)是肝癌最有效最主要的治療手段

原發(fā)性肝癌（以下簡(jiǎn)稱“肝癌”）是全球第四大癌癥相關(guān)死亡原因，在癌癥發(fā)病人數(shù)中位居第六， 2020年我國(guó)原發(fā)性肝癌新增與死亡病例分別為41萬(wàn)例和39.1萬(wàn)例，分別占全球病例的45.3%與47.1%,承擔(dān)著全球幾乎過(guò)半的肝癌負(fù)擔(dān)。

肝癌侵襲轉(zhuǎn)移能力強(qiáng)，對(duì)放、化療敏感性較差，故手術(shù)是治療其最有效、最主要的手段。隨著手術(shù)技術(shù)的提高、醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的進(jìn)步以及精準(zhǔn)肝切除理念的推廣，越來(lái)越多以往認(rèn)為不能手術(shù)切除的肝癌，目前已能夠通過(guò)手術(shù)得到有效的治療，肝癌不再是昔日完全不可戰(zhàn)勝的“癌癥之王”。

粵北人民醫(yī)院肝膽外二科

                     （肝膽胰微創(chuàng)診療中心）

粵北人民醫(yī)院肝膽外二科是汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院、廣東醫(yī)科大學(xué)碩士學(xué)位授予單位；是廣東省臨床重點(diǎn)專科、韶關(guān)市十二五特色重點(diǎn)?？?、韶關(guān)市肝癌診療中心、華南胰腺微創(chuàng)聯(lián)盟成員單位、廣東省肝膽外科加速康復(fù)外科（ERAS）示范病房共建單位；為廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)肝膽外科常委單位、廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)腫瘤外科常委單位、廣東省基層醫(yī)藥學(xué)會(huì)肝膽胰微創(chuàng)分會(huì)副主任單位、廣東省老年保健協(xié)會(huì)肝膽胰消化疾病專業(yè)委員會(huì)副主任單位。

設(shè)肝膽胰腔鏡外科、膽胰內(nèi)鏡外科、肝膽胰消融外科三個(gè)亞?？啤，F(xiàn)有嶺南名醫(yī)1人、碩士生導(dǎo)師2人、主任醫(yī)師2人、副主任醫(yī)師2人。擁有4K、3D、熒光腹腔鏡、術(shù)中腹腔鏡B超、膽胰十二指腸鏡、膽道鏡、射頻消融儀等肝膽胰外科微創(chuàng)診療手術(shù)相關(guān)的先進(jìn)設(shè)備。

以肝膽胰傳統(tǒng)技術(shù)為基石，以肝膽胰微創(chuàng)技術(shù)為特色，以加速康復(fù)外科（ERAS）為目標(biāo)，以現(xiàn)代腹腔鏡技術(shù)、膽胰內(nèi)鏡技術(shù)、肝膽胰消融技術(shù)、肝膽胰介入技術(shù)等為學(xué)科發(fā)展方向。率先在粵北地區(qū)開(kāi)展腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)、腹腔鏡下肝癌根治術(shù)、腹腔鏡下復(fù)雜肝內(nèi)外膽管結(jié)石手術(shù)、腹腔鏡下門(mén)奇斷流術(shù)、腹腔鏡下膽總管囊腫切除術(shù)、腹腔鏡下肝癌、胰腺癌射頻消融術(shù)等前沿腔鏡手術(shù)，并積極開(kāi)展十二指腸鏡ERCP手術(shù)等膽胰內(nèi)鏡技術(shù)。軟硬兼施，二鏡聯(lián)合、三鏡聯(lián)合，形成一手拿刀、一手拿鏡，多層次、多方位的微創(chuàng)診療體系。融合肝膽胰腹腔鏡外科、膽胰內(nèi)鏡外科、腔內(nèi)介入外科、肝膽胰消融外科等亞?？苾?yōu)勢(shì)，建成頗具實(shí)力的粵北地區(qū)肝膽胰微創(chuàng)外科診療中心。