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一、 國(guó)內(nèi)公立醫(yī)院PPP項(xiàng)目解析

PPP，廣義上泛指公共部門與私營(yíng)部門為提供公共服務(wù)或產(chǎn)品而建立的長(zhǎng)期合作關(guān)系。本輪主推的PPP屬狹義上的PPP，即政府采取競(jìng)爭(zhēng)性方式擇優(yōu)選擇具有投資、運(yùn)營(yíng)管理能力的社會(huì)資本，雙方按照平等協(xié)商原則訂立合同，明確責(zé)權(quán)利關(guān)系，由社會(huì)資本提供公共服務(wù)，政府依據(jù)公共服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果向社會(huì)資本支付相應(yīng)對(duì)價(jià)，保證社會(huì)資本獲得合理收益。[1]

根據(jù)《財(cái)政部關(guān)于印發(fā)政府和社會(huì)資本合作模式操作指南（試行）的通知》（財(cái)金〔2014〕113號(hào)，以下簡(jiǎn)稱“財(cái)金113號(hào)文”），PPP項(xiàng)目運(yùn)作方式主要包括委托運(yùn)營(yíng)、管理合同、建設(shè)-運(yùn)營(yíng)-移交、建設(shè)-擁有-運(yùn)營(yíng)、轉(zhuǎn)讓-運(yùn)營(yíng)-移交和改建-運(yùn)營(yíng)-移交等。財(cái)政部政府和社會(huì)資本合作中心（以下簡(jiǎn)稱“CPPPC”）數(shù)據(jù)顯示，截至2017年2月28日，全國(guó)入庫(kù)PPP項(xiàng)目共11,784個(gè)，其中，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的醫(yī)院項(xiàng)目有390個(gè)，已落地40個(gè)（含17個(gè)國(guó)家示范項(xiàng)目）。[2]

目前入庫(kù)項(xiàng)目以期滿移交的新建或改擴(kuò)建類項(xiàng)目為主。新建類項(xiàng)目主要運(yùn)作方式有建設(shè)-運(yùn)營(yíng)-移交（BOT）及其各類演變形式。已落地的國(guó)家級(jí)示范項(xiàng)目中適用BOT的有靈寶市第一人民醫(yī)院建設(shè)PPP項(xiàng)目、濮陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院項(xiàng)目、濮陽(yáng)縣人民醫(yī)院新院區(qū)建設(shè)項(xiàng)目、瀘西縣中醫(yī)醫(yī)院遷建及擴(kuò)建PPP項(xiàng)目、云南省紅河州彌勒市中醫(yī)醫(yī)院遷擴(kuò)建項(xiàng)目、昌夷陵婦女兒童醫(yī)院建設(shè)PPP項(xiàng)目等。改擴(kuò)建類項(xiàng)目主要采取改建-運(yùn)營(yíng)-移交（ROT）方式，樂(lè)東縣第二人民醫(yī)院建設(shè)工程項(xiàng)目即屬此列。此外，ROT的演變形式投資-運(yùn)營(yíng)-移交（IOT）實(shí)務(wù)中也有應(yīng)用，如河北省唐山市曹妃甸區(qū)工人醫(yī)院項(xiàng)目以及鳳凰醫(yī)療集團(tuán)[3]就是通過(guò)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行固定投資承諾，改善醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)施和診療設(shè)備，以獲得在合作期限內(nèi)管理和營(yíng)運(yùn)權(quán)。                                                                             

二、僅限于基本醫(yī)療領(lǐng)域的回報(bào)機(jī)制分析

項(xiàng)目回報(bào)是PPP項(xiàng)目核心問(wèn)題之一。項(xiàng)目的回報(bào)機(jī)制會(huì)影響項(xiàng)目運(yùn)作方式、合作期限、交易結(jié)構(gòu)以及風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)等的確定。[4]

根據(jù)衛(wèi)生部及國(guó)務(wù)院相關(guān)文件[5]規(guī)定可知，我國(guó)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在營(yíng)利性和非營(yíng)利性的區(qū)分。營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)所得收益可用于投資者經(jīng)濟(jì)回報(bào)，但非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)所得收入除規(guī)定的合理支出外，只能用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的繼續(xù)發(fā)展，且政府不得舉辦營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。雖然近年來(lái)，有些地方規(guī)范性文件，如江蘇、 江西、 海南三省以及南通市 ，明確社會(huì)資本舉辦的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)在扣除辦醫(yī)成本、預(yù)留發(fā)展基金以及按國(guó)家有關(guān)規(guī)定提取其他必要費(fèi)用后，出資人可從辦醫(yī)結(jié)余中取得合理回報(bào)。且2015年6月國(guó)務(wù)院辦公廳在《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)加快發(fā)展若干政策措施的通知》中也從國(guó)家層面鼓勵(lì)地方探索建立對(duì)社會(huì)辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉辦者的激勵(lì)機(jī)制。但剛剛頒布并即將實(shí)施的《民法總則》仍然從法律層面明確非營(yíng)利法人不向出資人、設(shè)立人或者會(huì)員分配所取得利潤(rùn)。非營(yíng)利法人終止時(shí)，也不得向出資人、設(shè)立人或者會(huì)員分配剩余財(cái)產(chǎn)。[6]

在傳統(tǒng)的組建和管理形式上，我國(guó)公立醫(yī)院多為按照非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)設(shè)立的事業(yè)單位，屬于非營(yíng)利法人。在現(xiàn)有法律環(huán)境下，對(duì)社會(huì)資本投資公立醫(yī)院的相關(guān)激勵(lì)機(jī)制不可能突破有關(guān)非營(yíng)利法人不得進(jìn)行利潤(rùn)分配的限制。因此，在公立醫(yī)院PPP項(xiàng)目交易實(shí)務(wù)中如以傳統(tǒng)醫(yī)療收入為投資回報(bào)來(lái)源，需特別注意對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)收益與項(xiàng)目經(jīng)營(yíng)收益加以區(qū)分并在此基礎(chǔ)上對(duì)項(xiàng)目交易結(jié)構(gòu)進(jìn)行特別設(shè)計(jì)。

在PPP項(xiàng)目實(shí)務(wù)中，根據(jù)社會(huì)資本方在運(yùn)營(yíng)環(huán)節(jié)提供的服務(wù)性質(zhì)，可以分為基礎(chǔ)設(shè)施租賃類、核心醫(yī)療類、輔助類以及兼顧核心醫(yī)療與輔助的綜合服務(wù)類[7]。相應(yīng)地，社會(huì)資本方的回報(bào)來(lái)源有租賃費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)收入、輔助服務(wù)收入以及醫(yī)院管理費(fèi)等。醫(yī)院PPP項(xiàng)目通常具有使用者付費(fèi)的經(jīng)營(yíng)性收益來(lái)源，但因醫(yī)院的特殊公益屬性，若合作期內(nèi)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)性收入不足以彌補(bǔ)醫(yī)院設(shè)施的投資建設(shè)和運(yùn)營(yíng)成本，項(xiàng)目回報(bào)機(jī)制可采用使用者付費(fèi)+可行性缺口補(bǔ)助。

1. 項(xiàng)目運(yùn)營(yíng)內(nèi)容不含核心醫(yī)療服務(wù)

鑒于PPP項(xiàng)目全生命周期運(yùn)營(yíng)維護(hù)的本質(zhì)要求，即使社會(huì)資本方不提供核心醫(yī)療服務(wù)，其在提供可用的基礎(chǔ)設(shè)施之外仍需提供合作期限內(nèi)相關(guān)的運(yùn)營(yíng)維護(hù)服務(wù)，但筆者注意到目前不少入庫(kù)項(xiàng)目有重建設(shè)、輕運(yùn)維之嫌。政府方在招選社會(huì)資本時(shí)傾向于將重點(diǎn)放在社會(huì)資本方的建設(shè)工程施工資質(zhì)以及項(xiàng)目建設(shè)經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)，事實(shí)證明不少項(xiàng)目的中標(biāo)社會(huì)資本方也確實(shí)只有承包商。如滎陽(yáng)市人民醫(yī)院整體建設(shè)PPP項(xiàng)目和宜昌夷陵婦女兒童醫(yī)院建設(shè)PPP項(xiàng)目中標(biāo)社會(huì)資本方均為建筑承包商。再比如，樂(lè)東黎族自治縣中醫(yī)院工程建設(shè)項(xiàng)目合作內(nèi)容除提供基礎(chǔ)設(shè)施以及其他配套工程外，社會(huì)資本方還需提供后勤服務(wù)。該項(xiàng)目也是由建筑承包商獨(dú)立中標(biāo)，而非由承包商和后勤服務(wù)運(yùn)營(yíng)商組成的聯(lián)合體。

反觀國(guó)外實(shí)務(wù)，承包商與后勤服務(wù)運(yùn)營(yíng)商組成聯(lián)合體共同運(yùn)作醫(yī)院PPP項(xiàng)目系較為常見(jiàn)的模式。此外，即使仍由公共部門運(yùn)營(yíng)醫(yī)院，負(fù)責(zé)醫(yī)院所有核心服務(wù)以及大部分大后勤服務(wù)，承包商也會(huì)傾向于與包括金融機(jī)構(gòu)、運(yùn)維服務(wù)商等在內(nèi)的其他行業(yè)主體組成聯(lián)合體參與競(jìng)標(biāo)。以澳大利亞第一個(gè)完成融資交割的PPP項(xiàng)目Casey社區(qū)醫(yī)院[8]項(xiàng)目為例，社會(huì)資本方聯(lián)合體成員包括澳大利亞著名基礎(chǔ)設(shè)施投資公司Plenary集團(tuán), 承包商Multiplex公司, Silver Thomas Hanley Daryl Jackson 設(shè)計(jì)師事務(wù)所以及運(yùn)維商Brookfield Johnson Controls (前身為Multiplex資產(chǎn)管理公司)。社會(huì)資本方負(fù)責(zé)醫(yī)院的設(shè)計(jì)、建設(shè)、融資，醫(yī)院竣工驗(yàn)收進(jìn)入運(yùn)營(yíng)后，政府方負(fù)責(zé)所有核心服務(wù)以及大部分后勤服務(wù)，如洗衣、鋪床、膳食、廢棄物管理等；社會(huì)資本方提供為期25年的包括建筑物服務(wù)、技術(shù)支持、安保、地面維護(hù)、停車場(chǎng)服務(wù)、病蟲害防治、外部清潔以及培訓(xùn)服務(wù)。

國(guó)際資深PPP從業(yè)者Grimsey和Lewis認(rèn)為該項(xiàng)目的一大亮點(diǎn)在于除提供基礎(chǔ)設(shè)施租賃類服務(wù)外，社會(huì)資本方還提供指定的信息系統(tǒng)硬件，包括數(shù)據(jù)傳輸在內(nèi)的網(wǎng)絡(luò)并確保其接入其他網(wǎng)絡(luò)，提供水電煤等在內(nèi)的能源系統(tǒng)基礎(chǔ)設(shè)施并進(jìn)行維護(hù)。項(xiàng)目運(yùn)行過(guò)程中，社會(huì)資本方與政府方緊密合作，提供設(shè)計(jì)解決方案和適當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)的物質(zhì)設(shè)施。此外，項(xiàng)目合同還留有一定的彈性以應(yīng)對(duì)醫(yī)療和衛(wèi)生領(lǐng)域的后續(xù)變化，滿足未來(lái)新型服務(wù)發(fā)展的要求并最大化地使住院病人護(hù)理于救護(hù)車與社區(qū)服務(wù)實(shí)現(xiàn)高度整合。[9]

在該種交易模式下，社會(huì)投資人（或項(xiàng)目公司）是通過(guò)向醫(yī)院提供硬件設(shè)施租賃服務(wù)或其他輔助性服務(wù)并收取相關(guān)費(fèi)用等方式獲得經(jīng)營(yíng)性收益，醫(yī)院支付的使用費(fèi)構(gòu)成醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本的一部分，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院收益與PPP項(xiàng)目收益的隔離。鑒于PPP項(xiàng)目重運(yùn)營(yíng)績(jī)效的特點(diǎn)，建筑承包商需充分重視項(xiàng)目運(yùn)營(yíng)期的運(yùn)營(yíng)維護(hù)。特別是對(duì)于基礎(chǔ)設(shè)施租賃以外的服務(wù)項(xiàng)目，如建筑承包商本身沒(méi)有提供相關(guān)輔助服務(wù)的能力，主要有兩種途徑供參考，第一種單獨(dú)參與項(xiàng)目，后續(xù)通過(guò)合同條款背靠背地約束運(yùn)營(yíng)服務(wù)供應(yīng)商；第二種，與運(yùn)營(yíng)服務(wù)供應(yīng)商組成聯(lián)合體共同參與項(xiàng)目，并按照約定的出資比例共同設(shè)立項(xiàng)目公司，后續(xù)再由項(xiàng)目公司與運(yùn)營(yíng)服務(wù)供應(yīng)商簽訂運(yùn)營(yíng)服務(wù)協(xié)議。第二種安排比第一種安排多了股權(quán)層面的約束及激勵(lì)。當(dāng)然，具體交易結(jié)構(gòu)的設(shè)計(jì)需以社會(huì)投資人的實(shí)際需求和期待收益為準(zhǔn)。

2. 項(xiàng)目運(yùn)營(yíng)內(nèi)容包含核心醫(yī)療服務(wù)

如社會(huì)投資人本身具備醫(yī)療資質(zhì)，能夠提供核心醫(yī)療服務(wù)，相比之下交易結(jié)構(gòu)較為直接，回報(bào)機(jī)制及績(jī)效考核的約定也可以較為客觀地與社會(huì)資本方的表現(xiàn)相關(guān)聯(lián)。如PPP項(xiàng)目合同可以約定通過(guò)項(xiàng)目醫(yī)療服務(wù)收入、藥品銷售收入、醫(yī)院后勤管理收入、非醫(yī)經(jīng)營(yíng)性用房的租賃收入及其他醫(yī)院非醫(yī)板塊的收入實(shí)現(xiàn)項(xiàng)目回報(bào)，同時(shí)約定根據(jù)項(xiàng)目經(jīng)營(yíng)情況及政策變動(dòng)情況，項(xiàng)目公司享有適當(dāng)?shù)恼哐a(bǔ)貼。實(shí)務(wù)中，云南雄匯控股集團(tuán)參與的瀘西縣中醫(yī)醫(yī)院整體遷、擴(kuò)建項(xiàng)目即屬此例。該項(xiàng)目主要建設(shè)內(nèi)容為門診樓、醫(yī)技樓、住院樓、急救中心及配套用房等。由云南博康醫(yī)院管理有限公司通過(guò)項(xiàng)目公司承擔(dān)新建項(xiàng)目設(shè)計(jì)、融資、建造、運(yùn)營(yíng)、維護(hù)和醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)責(zé)任。

對(duì)于那些不具有醫(yī)療資質(zhì)的社會(huì)投資人而言，通過(guò)一定的交易結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)也可以實(shí)現(xiàn)由項(xiàng)目公司提供核心醫(yī)療服務(wù)，如直接以公立醫(yī)院作為政府方出資代表與社會(huì)投資人組成項(xiàng)目公司。[10]

實(shí)務(wù)中，福建省三明市寧化縣醫(yī)院新建項(xiàng)目系采取上述交易安排。項(xiàng)目位于福建省寧化縣城東新區(qū)，建設(shè)總投資約為80000萬(wàn)元，建設(shè)期3年，合作期共20年，建設(shè)內(nèi)容為門急診、醫(yī)技、病房、行政、科研、感染、康復(fù)以及后勤用房。福建省寧化縣衛(wèi)生和計(jì)劃生育局為實(shí)施機(jī)構(gòu)，以中醫(yī)院為政府方出資代表同社會(huì)資本方共同組建項(xiàng)目公司（福建省福能寧化健康投資有限公司）負(fù)責(zé)項(xiàng)目的建設(shè)運(yùn)營(yíng)，接受實(shí)施機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核，期滿后項(xiàng)目將無(wú)償移交給寧化縣衛(wèi)生與計(jì)劃生育局。

含有核心醫(yī)療服務(wù)的交易結(jié)構(gòu)雖然擴(kuò)大了項(xiàng)目合作范圍，拓寬了項(xiàng)目回報(bào)來(lái)源，但在現(xiàn)行法律環(huán)境下，若不改變公立醫(yī)院自身的事業(yè)單位屬性，則首先需要解決如何將醫(yī)院的收入轉(zhuǎn)化為項(xiàng)目公司收入或投資人收益的問(wèn)題。其次，在社會(huì)資本方并不具備醫(yī)療資質(zhì)的情況下，即使項(xiàng)目交易結(jié)構(gòu)中含有核心醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，若項(xiàng)目的核心醫(yī)療服務(wù)仍需委托原公立醫(yī)院負(fù)責(zé)，則與前述不含核心醫(yī)療服務(wù)的交易模式并無(wú)實(shí)質(zhì)性差異。為此，筆者建議無(wú)論社會(huì)資本方是否具備醫(yī)療資質(zhì)，在提供核心醫(yī)療服務(wù)的交易結(jié)構(gòu)中，考慮項(xiàng)目合作范圍時(shí)需從回報(bào)來(lái)源，交易成本以及合規(guī)成本等方面綜合考慮。

三、基于醫(yī)療相關(guān)產(chǎn)業(yè)鏈的創(chuàng)新回報(bào)機(jī)制探索

如前所述，鑒于在基本醫(yī)療領(lǐng)域現(xiàn)行體制下的利潤(rùn)分配方式受限、投資者激勵(lì)機(jī)制不完善、核心醫(yī)療服務(wù)準(zhǔn)入門檻較高等弊端，實(shí)務(wù)中很多投資人開(kāi)始著眼于與基本醫(yī)療領(lǐng)域相關(guān)的上下游產(chǎn)業(yè)鏈整合，并由此產(chǎn)生很多創(chuàng)新性回報(bào)機(jī)制設(shè)計(jì)。如內(nèi)蒙古包頭市包醫(yī)國(guó)際醫(yī)院項(xiàng)目（以下簡(jiǎn)稱“包醫(yī)項(xiàng)目”）項(xiàng)目運(yùn)營(yíng)期內(nèi)項(xiàng)目公司負(fù)責(zé)包醫(yī)國(guó)際醫(yī)院的設(shè)計(jì)、融資、投資、建設(shè)，行政后勤管理，周邊經(jīng)營(yíng)性設(shè)施的運(yùn)營(yíng)管理以及包醫(yī)國(guó)際醫(yī)院和包醫(yī)一附院的藥品、耗材、設(shè)備、器械等方面的供應(yīng)鏈管理。

包醫(yī)項(xiàng)目體現(xiàn)了以醫(yī)藥公司、醫(yī)療器械公司等為代表的社會(huì)投資人擬通過(guò)供應(yīng)鏈產(chǎn)生較高利潤(rùn)率以平衡項(xiàng)目自身收益的訴求。但隨著近年來(lái)中央一系列醫(yī)改政策的出臺(tái)，所有藥品（不含中藥飲片）均應(yīng)通過(guò)省級(jí)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)。[11]政府也呼吁開(kāi)展高值醫(yī)用耗材、檢驗(yàn)檢測(cè)試劑、大型醫(yī)療設(shè)備集中采購(gòu)。[12]包醫(yī)模式在實(shí)操層面也遇到了一定的政策障礙，實(shí)務(wù)操作中應(yīng)結(jié)合項(xiàng)目具體情況予以具體分析。

兼顧公立醫(yī)院PPP項(xiàng)目的行業(yè)特點(diǎn)，筆者認(rèn)為通過(guò)醫(yī)院綜合產(chǎn)業(yè)鏈創(chuàng)造收益來(lái)源是具有可持續(xù)發(fā)展的方向。產(chǎn)業(yè)鏈指以醫(yī)院為依托，通過(guò)建立相關(guān)非基本醫(yī)療服務(wù)、養(yǎng)生保健、護(hù)理服務(wù)等產(chǎn)業(yè)鏈來(lái)實(shí)現(xiàn)營(yíng)利。實(shí)操層面，目前也有對(duì)產(chǎn)業(yè)鏈模式的相關(guān)應(yīng)用，如北大醫(yī)療除提供醫(yī)療服務(wù)外還提供完備的包括醫(yī)療信息化、醫(yī)療供應(yīng)鏈解決方案、醫(yī)療產(chǎn)業(yè)孵化基地、養(yǎng)老及醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的醫(yī)療配套。

目前相關(guān)政策對(duì)社會(huì)資本方提供非基本醫(yī)療服務(wù)以擴(kuò)大收益來(lái)源奠定了基礎(chǔ)。如2016年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委連續(xù)發(fā)布四個(gè)文件，明確醫(yī)學(xué)影像診斷中心、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室、病理診斷中心及血液透析中心屬于單獨(dú)設(shè)置的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為獨(dú)立法人單位，[13]為此，社會(huì)投資人在醫(yī)院PPP項(xiàng)目中可以根據(jù)其自身情況將前述非基本醫(yī)療服務(wù)納入合作范圍。

2017年8月國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)了《關(guān)于深化“放管服”改革激發(fā)醫(yī)療領(lǐng)域投資活力的通知》（國(guó)衛(wèi)法制發(fā)〔2017〕43號(hào)）[14]。該通知規(guī)定了進(jìn)一步激發(fā)社會(huì)資本參與醫(yī)療領(lǐng)域投資的十項(xiàng)舉措，旨在降低該領(lǐng)域的準(zhǔn)入門檻，取消不必要的審批和限制，終將進(jìn)一步激發(fā)社會(huì)資本參與醫(yī)療領(lǐng)域投資活動(dòng)的熱情。

此外，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合也是值得探索的途徑。如東縣中醫(yī)院醫(yī)養(yǎng)融合項(xiàng)目系典型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP項(xiàng)目，該項(xiàng)目擬建成具有中醫(yī)特色“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的集醫(yī)療、養(yǎng)老、康復(fù)、護(hù)理、健教、養(yǎng)生于一體的中高檔的綜合養(yǎng)老社區(qū)。項(xiàng)目分兩期實(shí)施，一期為醫(yī)療中心項(xiàng)目，運(yùn)營(yíng)階段項(xiàng)目公司負(fù)責(zé)除核心醫(yī)療以外的包括藥品供給、醫(yī)療器具設(shè)備采購(gòu)、物業(yè)、食堂、超市、停車場(chǎng)及其他后勤等方面的所有事務(wù)運(yùn)營(yíng)管理，并同時(shí)獲得相應(yīng)的運(yùn)營(yíng)收益；二期為養(yǎng)老康復(fù)中心項(xiàng)目，運(yùn)營(yíng)階段負(fù)責(zé)整個(gè)項(xiàng)目以及除一般醫(yī)療、日常護(hù)理、定期體檢外的所有的養(yǎng)老服務(wù)的運(yùn)營(yíng)管理，并獲得運(yùn)營(yíng)收益。

不過(guò)，現(xiàn)行政策背景下筆者并不推薦為獲得更多回報(bào)來(lái)源將純商業(yè)項(xiàng)目，如超級(jí)大賣場(chǎng)、商場(chǎng)、商品住宅等一并納入醫(yī)院PPP項(xiàng)目合作范圍中，此種安排違背PPP模式提供公共產(chǎn)品和服務(wù)的本質(zhì)且具有較大的合規(guī)性風(fēng)險(xiǎn)。[15]

四、總結(jié)

醫(yī)改以來(lái)，社會(huì)資本對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域投資熱情高漲。公開(kāi)報(bào)道顯示，馬應(yīng)龍、康美藥業(yè)、三精制藥、益佰制藥、貴州百靈、復(fù)星醫(yī)藥等眾多醫(yī)藥上市公司均已紛紛涉足醫(yī)療機(jī)構(gòu)投資。北大醫(yī)療、華潤(rùn)鳳凰醫(yī)療、中信醫(yī)療及陽(yáng)普醫(yī)療等也均通過(guò)不同的商業(yè)模式參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投資。

相較于其他模式，PPP模式更注重公共資源配置利用、效率最優(yōu)化以及項(xiàng)目全生命周期績(jī)效管理。我國(guó)也正不斷探索公立醫(yī)院PPP，期間也涌現(xiàn)出了不少優(yōu)秀項(xiàng)目，但總的來(lái)說(shuō)，我國(guó)公立醫(yī)院PPP仍處于探索階段，項(xiàng)目數(shù)量較少（僅占入庫(kù)項(xiàng)目總數(shù)的3.3%），參與主體和交易結(jié)構(gòu)較為單一。相比之下，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域是國(guó)外PPP模式的重點(diǎn)領(lǐng)域，在英國(guó)、澳大利亞、加拿大等發(fā)達(dá)國(guó)家均獲得了成熟的運(yùn)用。根據(jù)英國(guó)財(cái)政部2016年3月公布的2015年匯總數(shù)據(jù)，截至2015年3月31日，英國(guó)共有722個(gè)PFI和PF2項(xiàng)目，其中醫(yī)療衛(wèi)生項(xiàng)目125個(gè)占總數(shù)17.3%。[16]

從交易目的來(lái)看，不少項(xiàng)目仍以融資目的為主。事實(shí)上，社會(huì)資本方提供融資只是PPP的功能之一，效能提高才是PPP實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的動(dòng)力源。換言之，社會(huì)投資人的資源整合能力才是PPP成功運(yùn)作的關(guān)鍵。為此，除提供傳統(tǒng)模式項(xiàng)下的基礎(chǔ)設(shè)施租賃類服務(wù)等外，社會(huì)投資人也可以結(jié)合自身實(shí)際積極探索包括非基本醫(yī)療領(lǐng)域、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域等在內(nèi)的醫(yī)院綜合產(chǎn)業(yè)鏈運(yùn)營(yíng)模式。

目前我國(guó)正處醫(yī)改大潮，相關(guān)法律法規(guī)及政策規(guī)范的變化可能在所難免，為此，建議社會(huì)投資人在簽訂PPP項(xiàng)目合同時(shí)務(wù)必將法律風(fēng)險(xiǎn)細(xì)化，以避免因法律變更影響項(xiàng)目回報(bào)來(lái)源。但總的來(lái)說(shuō)，隨著醫(yī)改的推進(jìn)，尤其是《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》[17]明確繼續(xù)推進(jìn)公立醫(yī)院后勤服務(wù)社會(huì)化，可以預(yù)見(jiàn)，公立醫(yī)院PPP項(xiàng)目具有長(zhǎng)足發(fā)展空間。

參考文獻(xiàn)：

Darrin Grimsey, Mervyn K. Lewis. Public Private Partnerships: The Worldwide Revolution in Infrastructure Provision and Project Finance [M]. UK, Edward Elgar Publishing Limited, 2004.

注：

[1] 《國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)財(cái)政部發(fā)展改革委人民銀行關(guān)于在公共服務(wù)領(lǐng)域推廣政府和社會(huì)資本合作模式指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》，國(guó)辦發(fā)〔2015〕42號(hào)。

[2] CPPPC項(xiàng)目庫(kù)，資料來(lái)源：http://www.cpppc.org:8082/efmisweb/ppp/projectLibrary/toPPPMap.do, 最后訪問(wèn)2017年4月9日。本文引用的國(guó)內(nèi)醫(yī)院PPP項(xiàng)目信息均來(lái)源于財(cái)政部綜合信息平臺(tái)（即CPPPC項(xiàng)目庫(kù)）公示的項(xiàng)目公開(kāi)資料文件本文引用的國(guó)內(nèi)醫(yī)院PPP項(xiàng)目信息均來(lái)源于CPPPC項(xiàng)目庫(kù)公開(kāi)資料。

[3] 現(xiàn)華潤(rùn)鳳凰醫(yī)療控股有限公司。  

[4] 周蘭萍主編，PPP項(xiàng)目運(yùn)作實(shí)務(wù)，法律出版社(2016), p129-131.

[5] 參見(jiàn)《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的實(shí)施意見(jiàn)》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2000〕233號(hào)）及《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2010〕58號(hào)）

[6] 參見(jiàn)《民法總則》第八十七條、第九十五條。

[7] Darrin Grimsey and Mervyn K. Lewis, Public Private Partnerships: The Worldwide Revolution in Infrastructure Provision and Project Finance, Edward Elgar Publishing Limited (2004), p 96-98.

[8] 前身為Berwick社區(qū)醫(yī)院。資料來(lái)源：http://www.dtf.vic.gov.au/Infrastructure-Delivery/Public-private-partnerships/Projects/Casey-Community-Hospital， 最后訪問(wèn)2017年4月9日。

[9] Darrin Grimsey and Mervyn K. Lewis, Public Private Partnerships: The Worldwide Revolution in Infrastructure Provision and Project Finance, Edward Elgar Publishing Limited (2004), p 121-125.

[10] 此外，實(shí)操層面還有另一種交易結(jié)構(gòu)，如，河南省洛陽(yáng)市伊川縣洛陽(yáng)仁大醫(yī)院以及湖北省宜昌市婦幼保健院（宜昌市兒童醫(yī)院）新院區(qū)PPP項(xiàng)目。該交易結(jié)構(gòu)中將公立醫(yī)院的資產(chǎn)評(píng)估作價(jià)入股至平臺(tái)公司，再由該公司作為政府出資方代表與社會(huì)投資人組成項(xiàng)目公司。但根據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范地方政府舉債融資行為的通知》（財(cái)預(yù)〔2017〕50號(hào)）規(guī)定“地方政府不得將公益性資產(chǎn)、儲(chǔ)備土地注入融資平臺(tái)公司”，因此，該種交易模式合規(guī)性受到質(zhì)疑。

[11] 參見(jiàn)《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于落實(shí)完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》（國(guó)衛(wèi)藥政發(fā)〔2015〕70號(hào)），《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕7號(hào)）及《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2016〕11號(hào)）等發(fā)文。

[12] 參見(jiàn)《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》，國(guó)發(fā)〔2016〕78號(hào)。

[13] 參見(jiàn)《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于印發(fā)醫(yī)學(xué)影像診斷中心基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范（試行）的通知》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2016〕36號(hào)），《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于印發(fā)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范（試行）的通知》 （國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2016〕37號(hào)），《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于印發(fā)病理診斷中心基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范（試行）的通知》國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2016〕65號(hào)及《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于印發(fā)血液透析中心基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范（試行）的通知》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2016〕67號(hào)）。

[14] 參見(jiàn)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委《關(guān)于深化“放管服”改革激發(fā)醫(yī)療領(lǐng)域投資活力的通知》（國(guó)衛(wèi)法制發(fā)〔2017〕43號(hào)）。十項(xiàng)舉措包括：第一，取消養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)診所的設(shè)置審批，實(shí)行備案制。第二，制定獨(dú)立設(shè)置的康復(fù)醫(yī)療中心、護(hù)理中心、消毒供應(yīng)中心、健康體檢中心、中小型眼科醫(yī)院等機(jī)構(gòu)的基本標(biāo)準(zhǔn)及管理規(guī)范。第三，加快推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師和護(hù)士電子化注冊(cè)管理改革進(jìn)程。第四，對(duì)二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置審批與執(zhí)業(yè)登記“兩證合一”，進(jìn)一步簡(jiǎn)化三級(jí)醫(yī)院的設(shè)置審批。第五，將婦產(chǎn)科醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書與母嬰保健技術(shù)考核合格證書“兩證合一”。符合條件的人員，在醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書加注母嬰保健技術(shù)服務(wù)相關(guān)內(nèi)容。第六，進(jìn)一步提升醫(yī)療領(lǐng)域?qū)ν忾_(kāi)放水平。外國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公司、企業(yè)和其他經(jīng)濟(jì)組織以合資或者合作形式設(shè)立的診所，放寬外方投資股權(quán)比例不超過(guò)70%的限制。第七，探索在國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)的自由貿(mào)易試驗(yàn)區(qū)內(nèi)對(duì)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置乙類大型醫(yī)用設(shè)備實(shí)行告知承諾制。第八，全面清理相關(guān)文件或規(guī)范中存在的各種無(wú)謂證明。取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)療廣告時(shí)提交的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》復(fù)印件加蓋衛(wèi)生計(jì)生行政部門公章，改為加蓋申請(qǐng)人公章。開(kāi)展社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)需出具驗(yàn)資證明的相關(guān)材料清理取消工作，加強(qiáng)后續(xù)監(jiān)管。第九，推進(jìn)信息共享和辦事承諾制，為群眾辦事生活增便利。取消農(nóng)村部分計(jì)生家庭獎(jiǎng)扶申請(qǐng)人提交的計(jì)生相關(guān)證明材料，取消西部地區(qū)“少生快富”工程申請(qǐng)人生育史、落實(shí)長(zhǎng)效避孕節(jié)育措施證明等相關(guān)材料。第十，全面推進(jìn)全國(guó)衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)“雙隨機(jī)一公開(kāi)”工作。