社區(qū)獲得性
肺炎(community acquired pneumonia, CAP) 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。當今抗生素時代，CAP仍然是威脅人群健康的重要疾病，特別是由于社會人口老齡化、免疫損害宿主增加、病原體變遷和抗生素耐藥率上升，CAP面臨許多新問題。制定本指南旨在指導(dǎo)臨床建立可靠診斷，全面評價病情和確定處理方針，避免經(jīng)驗性治療的用藥混亂，減少抗生素選擇壓力，防止耐藥，改善預(yù)后，節(jié)約醫(yī)藥衛(wèi)生資源。
一、 CAP的臨床診斷依據(jù)
1. 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。
2. 發(fā)熱>=38度。
3. 肺實變體征和（或）濕性羅音。
4. WBC>10×109／L或<4×109/L，伴或不伴核左移。
5. 胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。
以上1～4項中任何一款加第5項，并除外
肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等?？山⑴R床診斷。
二、 CAP的病原學(xué)診斷
1.痰細菌學(xué)檢查標本的采集、送檢和實驗室處理：痰是最方便和無創(chuàng)傷性病原學(xué)診斷標本，但咳痰易遭口咽部細菌污染。因此痰標本質(zhì)量好壞，送檢及時與否、實驗室質(zhì)控如何，直接影響細菌的分離率和結(jié)果解釋，必須加以規(guī)范。（1）采集：須在抗生素治療前采集標本。囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。無痰病人檢查分支桿菌和卡氏肺孢子蟲可用高滲鹽水霧化吸入導(dǎo)痰。真菌和分支桿菌檢查應(yīng)收集3次清晨痰標本；對于通常細菌，要先將標本進行細胞學(xué)篩選，1次即可。（2）送檢：盡快送檢，不得超過2h。延遲送檢或待處理標本應(yīng)置于4℃保存（疑為肺炎鏈球菌感染不在此例），保存標本應(yīng)在24h內(nèi)處理。（3）實驗室處理：挑取膿性部分涂片作革蘭氏染色。鏡檢篩選合格標本（鱗狀上皮細胞<10個／低倍視野、多核白細胞>25個／低倍視野，或二者比例<1:2.5）。已合格標本接種于血瓊脂平板和巧克力平板兩種培養(yǎng)基，必要時加用選擇性培養(yǎng)基或其它培養(yǎng)基。用標準4區(qū)劃線法接種作半定量培養(yǎng)。涂片油鏡檢查見到典型形態(tài)肺炎鏈球菌或
流感嗜血桿菌有診斷價值。
2.檢測結(jié)果（通常細菌、非典型病原體）診斷意義的判斷：（1）確定：①血或胸液培養(yǎng)到病原菌；②經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標本培養(yǎng)到病原菌濃度≥105cfu/ml（半定量培養(yǎng)++）、支氣管肺泡灌洗液（BALF）標本≥104cfu/ml（+～++）、防污染毛刷樣本（PSB）或防污染BAL標本≥103cfu/ml(+)；③呼吸道標本培養(yǎng)到肺炎支原體或血清抗體滴度呈4倍增高；④血清肺炎衣原體抗體滴度呈4倍或4倍以上增高；⑤血清嗜肺軍團菌直接熒光抗體陽性且抗體滴度呈4倍升高。（2）有意義：①合格痰標本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長（≥+++）；②合格痰標本少量生長，但與涂片鏡檢結(jié)果一致（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌）；③入院3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細菌；④血清肺炎衣原體抗體滴度增高≥1:32；⑤血清嗜肺軍團菌試管凝集試驗抗體滴度一次升高達1:320或間接熒光試驗≥1:256或4倍增高達1:128。（3）無意義：①痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細菌 （如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌等）；②痰培養(yǎng)為多種病原菌少量（﹤+++）生長；③不符合（1）、（2）中的任何一項。
三、CAP病情嚴重程度的評價
許多因素增加CAP的嚴重性和死亡危險。具備下列情形之一尤其是兩種情形并存時，若條件允許建議住院治療。
1. 年齡＞65歲。
2.存在基礎(chǔ)疾病及相關(guān)因素：①慢性阻塞性肺疾??；②糖尿病；③慢性心、腎功能不全；④ 吸入或易致吸入因素；⑤近1年內(nèi)因CAP住院史；⑥精神狀態(tài)改變；⑦脾切除術(shù)后狀態(tài)；⑧慢性酗酒或營養(yǎng)不良。
3.體征異常：①呼吸頻率＞30次／min；②脈搏≥120次／min；③血壓＜90／60mmHg(1mmHg=0.133kPa)；④體溫≥40℃或＜35℃；⑤意識障礙；⑥存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎。
4.實驗室和影像學(xué)異常。①WBC＞20×109／L，或＜4×109／L，或中性粒細胞計數(shù)<1×109／L；②呼吸空氣時PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300，或PaCO2＞50mmHg；③血肌酐（Scr）＞106μmol/L或血尿素氮（BUN）＞7.1mmol/L；④Hb＜90g/L或紅細胞壓積（HCT）＜30％；⑤血漿白蛋白＜2.5g/L；⑥敗血癥或彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）的證據(jù)。如血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時間（PT）和部分凝血活酶時間（PTT）延長、血小板減少；⑦X線胸片病變累及一個肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴散或出現(xiàn)胸腔積液。
下列癥征多為重癥肺炎的表現(xiàn)，需密切觀察，積極救治。
1. 意識障礙。
2. 呼吸頻率＞30次／min。
3. PaO2＜60 mmHg、 PaO2/FiO2＜300 ，需行機械通氣治療。
4. 血壓＜90／60mmHg 。
5. 胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48小時內(nèi)病變擴大≥50％?！?. 少尿：尿量＜20ml/h，或＜80ml/4h,或急性腎功能衰竭需要透析治療。
四、 CAP的初始經(jīng)驗性抗菌治療建議
我國幅員遼闊，各地自然環(huán)境及社會經(jīng)濟發(fā)展存在很大差異，CAP病原體流行病學(xué)分布和抗生素耐藥率并不一致，需要進一步研究和積累資料，下述治療建議僅是原則性的，須結(jié)合具體情況進行選擇?！?br> 1.青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌。
抗菌藥物選擇：大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素、復(fù)方磺胺甲惡唑、多西環(huán)素（強力霉素）、第一代頭孢菌素、新喹諾酮類（如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等）。
2.老年人或有基礎(chǔ)疾病患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。
抗菌藥物選擇：第二代頭孢菌素、β內(nèi)酰胺類／β內(nèi)酰胺酶抑制劑，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類、新喹諾酮類。
3.需要住院患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、復(fù)合菌（包括厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒等。
抗菌藥物選擇：①第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；②頭孢噻肟或頭孢曲松單用，或取大環(huán)內(nèi)酯類；③新喹諾酮類或新大環(huán)內(nèi)酯類；④青霉素或第一代頭孢菌素，聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖苷類。
4.重癥患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌等。
抗菌藥物選擇：①大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲松；②具有抗假單胞菌活性的廣譜青霉素、內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類，或前二者之一聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；③碳青霉烯類；④青霉素過敏者選用新喹諾酮聯(lián)合氨基糖苷類。
說明： ①青霉素中介水平（MIC0.1～1.0μg/ml）耐藥肺炎鏈球菌肺炎仍可選擇青霉素，但需提高用量，如青霉素G240萬U靜脈滴注q4～6h。高水平耐藥或存在耐藥高危險因素時應(yīng)選擇頭孢噻肟、頭孢曲松、新喹諾酮類，或萬古霉素、亞胺培南。②支氣管擴張癥并發(fā)肺炎，銅綠假單胞菌是常見病原體，經(jīng)驗性治療藥物選擇應(yīng)兼顧及此。除上述推薦藥物外，亦有人提倡喹諾酮類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，據(jù)認為此類藥物易穿透或破壞細菌的生物被膜。③疑有吸入因素時應(yīng)聯(lián)合甲硝唑或克林霉素，或優(yōu)先選擇氨芐西林／舒巴坦鈉、阿莫西林／克拉維酸。④抗菌藥物療程一般可于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3天停藥，視不同病原體、病情嚴重程度輕重而異。⑤重癥肺炎除有效抗菌治療外，支持治療十分重要。
五、CAP初始治療后評價和處理
1.初始治療后48～72h應(yīng)對病情和診斷進行評價。有效治療反應(yīng)首先表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀亦可以有改善。白細胞恢復(fù)和X線病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。凡癥狀改善，不一定考慮痰病原學(xué)檢查結(jié)果如何，仍維持原有治療。如果癥狀改善顯著，胃腸外給藥者可改用同類、或抗菌譜相近、或病原體明確并經(jīng)藥敏試驗證明敏感的口服制劑口服給藥，執(zhí)行序貫治療；原來健康狀況良好者可以出院服藥。
2.初始治療72h后癥狀無改善或易度改善復(fù)又惡化，視為治療無效，其原因和處理：
?。?）藥物未覆蓋致病菌或細菌耐藥。結(jié)合實驗室痰培養(yǎng)結(jié)果并評價其意義，審慎調(diào)整抗菌藥物，并重復(fù)病原學(xué)檢查。
?。?）特殊病原體感染如結(jié)核分支桿菌、真菌、卡氏肺孢子蟲、病毒或地方性感染性疾病。應(yīng)重新對有關(guān)資料進行分析并進行相應(yīng)檢查包括對通常細菌的進一步檢測，必要時采用侵襲性檢查技術(shù)，明確病原學(xué)診斷并調(diào)整治療方案。
?。?）出現(xiàn)并發(fā)癥（如膿胸、遷徙性病灶）或存在影響療效的宿主因素（如免疫損害）。應(yīng)進一步檢查和確認，進行相應(yīng)的處理。
?。?）非感染性疾病誤診為肺炎。應(yīng)認真收集病人仔細體檢和進行有關(guān)檢查，以便確診?！?br>
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