五、病因病機(jī)與診斷
從病因與病機(jī)來(lái)講，中醫(yī)認(rèn)識(shí)病因的方法主要是辨證求因，即以證的臨床表現(xiàn)為依據(jù)，通過(guò)對(duì)證（包括癥狀與體征）的觀察進(jìn)行歸納，推出病因。所以是辨證求因，通過(guò)辨證的方法來(lái)倒推出來(lái)的病因，不見(jiàn)得是真實(shí)的病因。辨證求因通過(guò)癥狀倒推病因的過(guò)程，中間就是取類(lèi)比象。通過(guò)辨證，以取類(lèi)比象的思維方法，來(lái)推斷它的病因。所以中醫(yī)對(duì)外感六淫，內(nèi)生五邪的病因認(rèn)識(shí)就是通過(guò)人體的癥狀體征進(jìn)行分析，然后與自然界的六氣（風(fēng)寒暑濕燥火）相類(lèi)比，得出病因。所以它的外感六淫和內(nèi)生五邪，不是真正的自然界的風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火和體內(nèi)存在風(fēng)、寒、濕、燥、火的幾種氣候變化。中醫(yī)的外感六淫是指疾病引起機(jī)體出現(xiàn)風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火的六種病理改變，比如說(shuō)如抽搐、怕涼、發(fā)熱、干燥、困重、腹瀉。這些病理改變歸納到風(fēng)寒暑濕燥火，而導(dǎo)致這六種如抽搐、怕涼、發(fā)熱、干燥、困重、腹瀉等病理改變的物理化學(xué)因素以及微生物因素都認(rèn)為是外感六淫，而不是自然界的六種氣候變化。
表3 病因比較
中醫(yī)
西醫(yī)
外感六淫（風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火）
內(nèi)傷七情
飲食勞逸
外傷
中毒
物理因素、化學(xué)因素、微生物感染
情緒刺激
不良生活方式
外傷
中毒
病機(jī)是疾病發(fā)生發(fā)展變化的機(jī)理，中醫(yī)主要講邪正興衰、陰陽(yáng)失調(diào)、氣血失常和津液代謝失常。與西醫(yī)病理學(xué)及病理生理學(xué)從形態(tài)與功能上研究疾病不同，中醫(yī)的病機(jī)是在陰陽(yáng)、藏象、氣血精津液理論指導(dǎo)下的認(rèn)識(shí)。
和西醫(yī)的診斷學(xué)不同，中醫(yī)的診斷學(xué)有它特殊的特點(diǎn)。中醫(yī)診斷學(xué)的特點(diǎn)主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：一是它的診斷方法具有很強(qiáng)的主觀性；二是中醫(yī)創(chuàng)造了對(duì)證的診斷，這是西醫(yī)所沒(méi)有的。因?yàn)樽C的診斷給中醫(yī)診斷帶來(lái)靈活性、個(gè)體性與整體性。三是中醫(yī)忽視了對(duì)病的診斷，從而導(dǎo)致它對(duì)疾病的預(yù)后、判斷的水平整體上是不如西醫(yī)的。這是因?yàn)樗鼪](méi)有病的概念，而證是一個(gè)橫截面，病才是縱向貫穿始終的。
中醫(yī)的診斷方法有幾個(gè)顯著的特點(diǎn)：一是望診，它的核心內(nèi)容是舌診，當(dāng)然也包括了面診等其他方面的望診；第二個(gè)是脈診，它不同于西醫(yī)。第三是中醫(yī)診斷過(guò)程中非常注重患者的主訴，問(wèn)診很多，主要通過(guò)患者的主訴，相當(dāng)于西醫(yī)病史采集的過(guò)程，而對(duì)患者體征重視的不夠，雖然它有腹診，比如《傷寒論》有腹診等等。從整體上講，中醫(yī)相當(dāng)于西醫(yī)的體格檢查部分不是很完善，相對(duì)重視不夠，即便它有腹診。但是中醫(yī)的病史采集部分比西醫(yī)的病史采集卻更為細(xì)致，對(duì)癥狀的收集與鑒別細(xì)致入微，例如，一個(gè)發(fā)熱，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就有外感發(fā)熱與內(nèi)傷發(fā)熱的區(qū)別，而外感發(fā)熱又有惡寒發(fā)熱，寒熱往來(lái)，但熱不寒等等區(qū)別。
此外，中醫(yī)的診斷還具有一定的主觀性。因?yàn)槲麽t(yī)診斷是對(duì)疾病的診斷，它的病的分類(lèi)系統(tǒng)是相對(duì)單一的。雖然一個(gè)患者同時(shí)可以被診斷出幾種疾病，但是它主要診斷是正確的，而且不論在何種情況下基本相同。跟西醫(yī)不同，中醫(yī)的診斷既包括病的診斷也包括證的診斷。中醫(yī)對(duì)病的診斷，往往是對(duì)患者某一癥狀的診斷，比如咳嗽、水腫，西醫(yī)看來(lái)它只是一個(gè)癥狀，但中醫(yī)它卻成為一個(gè)病名。由于一個(gè)患者往往具有多個(gè)癥狀，究竟哪個(gè)癥狀做主很大程度上依賴(lài)于醫(yī)生的主觀判斷，導(dǎo)致診斷不統(tǒng)一。同時(shí)對(duì)證的診斷，中醫(yī)診斷體系不唯一，一個(gè)患者它分別用八綱辨證、臟腑辨證、六經(jīng)辨證，就導(dǎo)致了診斷具備不唯一性。另外，由于中醫(yī)診斷過(guò)程中非常注重患者的主訴，問(wèn)診很多，相當(dāng)于西醫(yī)病史采集的過(guò)程，但是這個(gè)病史采集的過(guò)程，既取決于大夫問(wèn)診的技巧與側(cè)重，又取決于患者的主觀認(rèn)知。比如對(duì)女性患者，咳嗽，尺長(zhǎng)或舌淡苔白滑者，常常問(wèn)她咳嗽時(shí)是否有尿意甚至小便失禁。如果有，則屬于內(nèi)經(jīng)膀胱咳的范疇，以傷寒論的五苓散就有很好的效果。遺憾的是，多數(shù)患者不會(huì)主動(dòng)告訴大夫咳而遺尿的癥狀，而多數(shù)大夫也不會(huì)詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)上述癥狀。這也就是張仲景在《傷寒論》原序中所說(shuō)的“省疾問(wèn)病，務(wù)在口給”，也就是“窺管而已”。
對(duì)證的診斷，中醫(yī)具有突出的優(yōu)點(diǎn)，從而帶來(lái)靈活性、個(gè)體性與整體性。但是證很復(fù)雜，我們后面要專(zhuān)門(mén)講證與辨證。中醫(yī)的診斷是靈活性的，因?yàn)樗莿?dòng)態(tài)觀察疾病的發(fā)生發(fā)展的過(guò)程。比如說(shuō)我們的辨證論治，陰陽(yáng)、表里、虛實(shí)、寒熱，它可以相互轉(zhuǎn)化。臟腑辨證而言，五行存在生克制化的過(guò)程，六經(jīng)與三焦衛(wèi)氣營(yíng)血辨證更強(qiáng)調(diào)疾病的傳變。所以中醫(yī)診斷的關(guān)鍵是動(dòng)態(tài)的，它有它的優(yōu)勢(shì)。但是，它對(duì)病的診斷不足。對(duì)病的診斷不足，其實(shí)對(duì)疾病的預(yù)后的判斷有時(shí)就存在不足。西醫(yī)是在嚴(yán)格的統(tǒng)計(jì)學(xué)的基礎(chǔ)上，對(duì)一個(gè)疾病的預(yù)后、轉(zhuǎn)歸、治療，有詳細(xì)的方法，中醫(yī)在這上面是有缺陷的。
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