最近，有公眾號發(fā)文認為“沒有出現(xiàn)皮疹而僅有口腔皰疹的，建議診斷為「皰疹性咽峽炎」，如果在此基礎上又出現(xiàn)皮疹了，則建議診斷為「手足口病」?！?也有人認為“ 皰疹性咽峽炎不一定就是手足口病，但也可認為是一種特殊類型的「手足口病」?！蹦敲磁俑康祝菏肿憧诓∨c皰疹性咽峽炎關系到底如何？
作者：廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 兒科蠟筆小新
來源：醫(yī)學界兒科頻道
最近，網(wǎng)絡上有許多文章就手足口?。ê喎QHFMD）與皰疹性咽峽炎的關系進行熱烈地討論，如某兒科公眾號發(fā)文認為“沒有出現(xiàn)皮疹而僅有口腔皰疹的，建議診斷為「皰疹性咽峽炎」，如果在此基礎上又出現(xiàn)皮疹了，則建議診斷為「手足口病」?！?“ 皰疹性咽峽炎不一定就是手足口病，但也可認為是一種特殊類型的「手足口病」?！鄙鲜鰞煞N觀點都有一定的參考意義，但是我認為不夠準確，甚至如果用不好可能對臨床產(chǎn)生危害。
此前，兒科蠟筆小新在醫(yī)學界兒科發(fā)表的關于重癥手足口病的系列文章（有興趣者見文后專題鏈接），較為全面闡述了HFMD的一些臨床問題，但主要集中于關注重癥HFMD的識別和防治方面，較少涉及其診斷與鑒別診斷。HFMD診斷并不難，但關于HFMD與皰疹性咽峽炎之間的關系要理清楚并不容易。二者既不是包含關系，也不并不完全相互獨立。
一、 WHO和衛(wèi)生部手足口病指南及教科書的觀點
手足口病與皰疹性咽峽炎的關系密切，我們一起來看看《WHO手足口病臨床管理與公共衛(wèi)生應對指南》、中國衛(wèi)生部《手足口病診療指南（2010年版）》和第八版《兒科學》（五年制）教材的主要觀點：
（一）WHO手足口病指南明確指出：
應將皰疹性咽峽炎納入HFMD臨床管理路徑中；
（二）中國《手足口病診療指南（2010年版）》：
關于手足口病與皰疹性咽峽炎的關系，更是直接指出皰疹性咽峽炎可做為HFMD的臨床表現(xiàn)之一：部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。如果僅從這個角度說，那么可以理解為：皰疹性咽峽炎可能是手足口病的一種特殊類型。但這種理解并不準確，因為指南同時還指出“無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病”，換句話說，僅有口腔皰疹而沒有皮疹的皰疹性咽峽炎不宜診斷為HFMD，皮疹是診斷HFMD的必要條件。隨后，指南在鑒別HFMD與其他小兒感染性出疹性疾病的鑒別中進一步指出，盡管可以根據(jù)流行病學特點、皮疹形態(tài)、部位、出疹時間、有無淋巴結(jié)腫大以及伴隨癥狀進行鑒別，但強調(diào)以皮疹形態(tài)及部位最為重要（關于10種臨床常見的小兒感染性出疹性疾病的鑒別詳見《
我看過最好的小兒感染性出疹性疾病記憶策略》）。
（三）第八版《兒科學》（五年制）教材：
并沒有指出HFMD與皰疹性咽峽炎的關系，而是認為“皰疹性咽峽炎是一種特殊的急性上呼吸道感染感染”。這種描述非常正確，但不夠準確，因為與其他上感相比，皰疹性咽峽炎具有其特殊性，即皰疹性咽峽炎有很強的傳染性，這點與HFMD相似。
盡管上述三方均對HFMD與皰疹性咽峽炎之間的關系給予一定程度的建設性意見，但是上述意見均有一定局限性的，并不能很好幫助年輕兒科醫(yī)生深層次理解兩種疾病之間的千絲萬縷。那么，為何兩者之間關系會糾纏不清呢？怎樣才能更深全面理解二者之間的關系？
看一個國家，要了解它的文化和歷史，才能理解它的現(xiàn)狀和進一步預測它的未來，不然你就會像很多人一樣，簡單地認為朝鮮就是金家世襲王朝統(tǒng)治下的2B國家；看一個人，要了解他的成長史，你才能知道他的心理行為特點，否則就容易認為某個人是天然的好或者極度的壞；同樣地，解構(gòu)一個病，要了解它發(fā)展史及發(fā)病機制，從其生根發(fā)芽的地方才能更好的理解和掌握。
二、刨根究底：手足口病與皰疹性咽峽炎關系如何？
（一）病原譜相似，但皰疹性咽峽炎病原譜較為廣泛
HFMD與皰疹性咽峽炎均為小兒感染性出疹性疾病中以粘膜皮膚損害為特點的代表性疾病。首先我們來看看這兩種疾病的病原譜：
疾病
相關的腸道病毒血清型/基因型
腸道病毒組
手足口病
CV-A5\A6\A7\A10\A16，EV-A71，CV-A12
EV-A
CV-A9\B1\B2\B3\B5，E-9\11，E-4\19,EV-B84
EV-BV
皰疹性咽峽炎
CV-A4\A5\A6\A7\A10\A16，EV-A71，CV-A2\A3\A8
EV-A
CV-A9\B1\B2\B3\B5，E-9\11，CV-B4，E-3\6\16\17\25
EV-B
CV-A1\A19\A22
EV-C
表格來源：《諸福棠實用兒科學》（最新第八版）
上表用紅色或藍色標記的病原體均可導致皰疹性咽峽炎和HFMD，也就是說這兩種疾病之間的病原譜高度相似！導致HFMD病原體中，只有4種不導致皰疹性咽峽炎（E-4\19,EV-B84和CV-A12）；而導致皰疹性咽峽炎的病原體，有12種不導致HFMD。幾乎可以認為，只要能導致手足口病的病原體就能導致皰疹性咽峽炎。
（二）相似病原譜，為何病情輕重存在差異？
那么，如果你據(jù)此覺得皰疹性咽峽炎應包含HFMD，那么就大錯特錯了。因為，我們同時可以發(fā)現(xiàn)，導致重癥手足口病的主要病原體EV-71和CV-A16亦可引起皰疹性咽峽炎。事實上，有研究顯示，皰疹性咽峽炎患者EV-71和CV-A16檢出率也高達20%。與此同時，我們也注意到重癥HFMD可因腦炎、腦膜炎和神經(jīng)源性肺水腫而致死，而具有相似病原體的皰疹性咽峽炎幾乎不會致死而且一般病情較輕。那么，為何同樣的病原體導致不同的疾病，卻一個會出現(xiàn)重癥甚至致死，而另一個卻一般病情輕微呢？
（三）沒有皮疹就不能診斷手足口??？
在兒科蠟筆小新的《
如何做好重癥手足口病的早期識別？》一文中，我們就強調(diào)：盡管衛(wèi)生部《手足口病診療指南（2010年版）》認為，無皮疹無手足口病，但楊思達等報道的54例死亡病例中僅36例出現(xiàn)典型皮疹，遠遠低于普通手足口病例的皮疹發(fā)生率。也就是說，少數(shù)重癥HFMD病例可能不出現(xiàn)皮疹或疾病早期不出現(xiàn)皮疹！那么，按照衛(wèi)生部指南觀點，這部分病人顯然不能診斷為HFMD。顯然，這部分病人更不可能診斷為皰疹性咽峽炎。那么，這部分已經(jīng)檢出 EV-71或CV-A16的重癥死亡病例到底是否應該診斷為重癥HFMD呢？
（四）從病原體致病機制上尋找答案
要回答上述2個問題，我們需要從病原體致病機制角度分析。關于腸道病毒感染，造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）損害的機制中，目前普遍認可的觀點是：主要機制是，EV71等腸道病毒侵犯外周神經(jīng)末梢，通過逆向軸漿運輸?shù)竭_CNS，進一步引起CNS炎癥而出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征甚至重癥HFMD。此外，還包含次要機制，即病毒入血導致持續(xù)性病毒血癥，使得腦脊液屏障通透性增加從而導致CNS感染。
也就是說EV-71等病原體，均可導致HFMD也可以導致皰疹性咽峽炎，皰疹性咽峽炎不一定就是HFMD，也不能簡單認為皰疹性咽峽炎就是一種特殊類型的HFMD。準確的認識應該是：皰疹性咽峽炎與手足口病是EV71等腸道病毒感染的不同類型或階段。如此一來，就容易理解為何HFMD可嚴重致死而皰疹性咽峽炎多癥狀輕微，因為他們都只是同一種病原體的不同階段或類型而已。HFMD的流行病學特點更說明這一點，我們知道HFMD有上呼吸道感染的前驅(qū)期，而“皰疹性咽峽炎”恰好又屬于上感的病種之一，從這一點看，第八版《兒科學》對疾病的定位還是比較準確的“皰疹性咽峽炎是一種特殊的急性上呼吸道感染感染”。
那么，問題又來了。無論是HFMD還是皰疹性咽峽炎均為EV71等腸道病毒感染的不同階段或類型，那么兩種疾病的截點是什么？臨床如何處理二者的關系并進行相應的診治？且聽下文分解……
專題鏈接：
《
重癥手足口病的死亡預警信號》
《
將重癥手足口病死亡預警“關口前移”》
《
如何做好重癥手足口病的早期識別？》
《
重癥手足口病臨床救治策略》
《
原來手足口病是這樣預防的~》
