硬膜外腔灌注療法源于西醫(yī)的硬膜外腔神經(jīng)阻滯療法。即將一定的藥物注入硬膜外腔，根據(jù)藥物的不同，發(fā)揮相應的治療作用。由于該療法療效肯定、操作方便、安全已被廣泛應用于治療腰椎間盤突出癥。
我國在70年代開始應用硬膜外腔灌注療法治療各種急慢性疼痛的，近10年來，中西醫(yī)的臨床醫(yī)生在硬膜外腔使用中藥制劑與西藥并用治療各種慢性疼痛，主要是治療腰腿痛，取得了一定的臨床療效和經(jīng)驗，并進行了深入的研究，已引起了醫(yī)界的重視。我國使用硬膜外腔灌注療法治療頸椎病，最早見于1980年，到目前為止，利用硬膜外腔灌注療法治療頸椎病已引起了國內(nèi)中西醫(yī)臨床醫(yī)師的廣泛關注。隨著人們對硬膜外腔用藥療法的進一步探討及對各型頸椎病發(fā)病機制的進一步認識，臨床學者正在試圖改進該療法。如用硬膜外腔超容量充填療法以及更廣泛地使用各種中藥制劑治療頸椎病等均取得了顯著療效。
一、硬膜外腔灌注療法治療機理
（一）硬膜外腔的應用解剖
硬膜外腔是位于椎管內(nèi)的一個容量約為100ml的潛在間隙，其外周是椎管壁，內(nèi)為硬膜囊，此腔上至枕骨大孔，下至骶骨裂孔，其中充滿疏松結締組織，動脈、靜脈和脊神經(jīng)均從此腔通過。
脊髓是位于椎管內(nèi)的圓柱狀結構，其上端在枕骨大孔處與腦相連，下端在第1 腰椎下緣終止，再向下以終絲連于尾骨。脊髓有３層被膜，由外向內(nèi)依次為硬脊膜、蛛網(wǎng)膜和軟脊膜，與腦的3層被膜相延續(xù)。硬脊膜又稱為硬膜，為銀白色的致密的纖維組織膜，上端附于枕骨大孔邊緣，下端在第2骶椎水平變細，包裹終絲而最終附于尾骨，兩側(cè)在椎間孔處與脊神經(jīng)外膜相延續(xù)。硬膜的血管分布稀少，厚韌但缺乏彈性，套在脊髓周圍，形成硬膜囊。
硬膜外腔間隙的脂肪及半流體狀顆粒，使注入硬膜外腔的局麻藥得以在脂肪組織中上下擴散，高脂溶性局麻藥易進入脂肪并能存留一段時間。因此硬膜外腔脂肪具有重要的藥理學意義。
硬膜外腔靜脈豐富，形成靜脈叢，引流脊髓及椎管的靜脈血。其起自枕骨大孔，下達骶骨尖，貫穿椎管的全長。由于靜脈叢集中于硬膜外腔前外側(cè)，經(jīng)背部中線穿刺可避免刺破靜脈。各脊髓節(jié)段都有靜脈叢的豐富交通支。靜脈叢的血液進入椎間靜脈，穿過椎間孔，最后注入椎靜脈、肋間后靜脈、腰靜脈和骶外側(cè)靜脈。這些網(wǎng)狀靜脈無瓣膜，當腹內(nèi)壓及胸內(nèi)壓增高，均使硬膜外腔靜脈叢充血怒張，減少硬膜外腔有效容積，使局麻藥擴散范圍更加寬廣。
（二）頸椎病硬膜外腔灌注療法的治療機制
頸部硬膜外腔注藥治療頸椎病，其最初是受到治療腰椎間盤突出癥的啟發(fā)而應用于治療頸椎病的。
針對頸椎病的病理特點，在治療時不僅要考慮手法復位、小針刀等療法對其生物力學上的調(diào)整，更要注重對其病變周圍無菌性炎癥的治療，消除椎管內(nèi)外的充血、水腫、粘連，解除椎旁肌肉的痙攣、改善局部的微循環(huán)，恢復病變組織的生理狀態(tài)。該療法可以把治療藥物注射到頸部硬膜外腔中直接發(fā)揮作用或通過散布途徑彌散到病變組織后發(fā)揮作用.該療法由于治療側(cè)重點不同已發(fā)展為幾種療法?，F(xiàn)從以下幾個方面闡述該療法的作用機制。
1．硬膜外腔超容量療法 脊柱發(fā)生病變時，各種病理因素造成硬膜外腔的壁和腔中的組織產(chǎn)生充血、水腫或粘連等炎性改變。尤其椎管內(nèi)神經(jīng)根通道的四壁的任何一處的炎性改變，都有可能造成對神經(jīng)根的粘連或壓迫。因此，在治療時用稍大于硬膜外腔容量2 倍以上體積的等滲液(＞200ml)，從骶管穿刺并以一定的速度推入或滴入硬膜外腔中，由于藥液體積大大超過硬膜外腔的容積，則持續(xù)滴注可以產(chǎn)生一定壓力的液壓。CyriaxDaly認為等滲液在硬膜外腔中向頭部的擴散力很強，向尾部的擴散力較弱。因此，滴入的液體從下而上產(chǎn)生沖擊力，其形成的對側(cè)壁的壓力可以擴張病變部位的硬膜外腔，使神經(jīng)根與周圍組織的粘連產(chǎn)生物理性液體分離，減輕周圍炎性組織對神經(jīng)根的壓迫，而迅速緩解疼痛、麻木癥狀。
2．硬膜外腔灌注療法的藥理作用
(1) 堿化藥液：椎間盤突出癥時病變局部組織的pH值呈酸性。局部 H＋濃度的升高對神經(jīng)根和竇神經(jīng)的刺激產(chǎn)生疼痛。高濃度的H＋將刺激化學受體產(chǎn)生疼痛。因此，采用硬膜外腔注射堿化藥液可以中和髓核組織釋出的高濃度乳酸以及炎性組織產(chǎn)生的酸性代謝產(chǎn)物，消除由于高濃度H＋導致的刺激性疼痛，從而緩解因疼痛引起的肌肉痙攣。
(2) 中藥制劑：頸椎病變所引起的疼痛與感覺、運動障礙乃因經(jīng)脈痹阻、不通則痛所致。椎間盤突出癥時產(chǎn)生的根性神經(jīng)痛，源于神經(jīng)根受壓后局部充血、水腫甚至粘連，神經(jīng)根內(nèi)外微循環(huán)障礙，痛覺感受器受刺激而處于激惹態(tài)。脊柱疼痛時確實存在著不同程度的血液流變學特征的改變。這可能是“不通則痛”的微觀變化之一。采用純中藥制劑，如脈絡寧注射液、丹參、復方丹參注射液、當歸注射液、川芎嗪注射液、燈盞花素注射液等注入硬膜外腔，取其活血化瘀、抗炎止痛之功效，可以擴張血管，改善局部及全身的血液循環(huán)，促進硬膜外腔無菌性炎癥的吸收和組織的修復，改善受損神經(jīng)的營養(yǎng)狀態(tài)，恢復病變組織的生理狀態(tài)。該種治療方法的特點是藥物直接通過散布途徑彌散到病變組織周圍，避免了全身用藥病變局部血藥濃度低的缺點，同時該類中藥制劑具有中藥治療的特點，發(fā)揮獨特的療效。以中藥制劑逐步取代激素的應用，可以避免類固醇類激素的副作用。
(3) 類固醇類激素：使用該療法直接作用于病變部位或通過散布途徑（血管吸收；經(jīng)椎間孔漏出；經(jīng)神經(jīng)根硬脊膜鞘擴散；經(jīng)硬脊膜直接擴散）彌散到椎管內(nèi)外病變組織中，利用其強抗炎性，快速消除無菌性炎癥，解除充血、水腫及由此造成的對神經(jīng)根的壓迫癥狀。同時能抑制和防止纖維細胞和結締組織的增生，減輕或消除神經(jīng)根和周圍組織的粘連，同時減輕局部的自身免疫反應，改善神經(jīng)的營養(yǎng)狀態(tài)，促進受損神經(jīng)功能的恢復。
(4) 局部麻醉藥物：局麻藥物治療疼痛的機理至今仍不清楚。多數(shù)學者認為，椎間孔內(nèi)的神經(jīng)鞘膜遠較椎管內(nèi)的神經(jīng)鞘膜為薄，易為麻醉藥物所滲透。局麻藥物注入硬膜外腔后，可作用于脊神經(jīng)根和神經(jīng)節(jié)，阻斷疼痛的傳導途徑，使痛覺消失。硬膜外腔注入麻醉藥物，通過阻斷疼痛信號的傳導通道而有效地阻斷疼痛的惡性循環(huán)，局部的代謝及血液循環(huán)隨之改善，增加抗炎效果。
硬膜外腔使用局麻藥物，臨床以利多卡因應用較多，其可以完善地阻滯神經(jīng)纖維的傳導，抑制神經(jīng)末梢的興奮性。其彌散性強、起效快，對組織無明顯的刺激作用，具有很好的止痛作用。同時可使組織血管擴張，改善局部血液循環(huán)，消除、緩解神經(jīng)的低氧狀態(tài)及緊張狀態(tài)。該類藥物主要配合其它藥物協(xié)同使用。
(5) 改善神經(jīng)代謝藥物：該類藥物主要做為輔助治療。臨床上可以有選擇地試用于硬膜外腔中作為治療的輔助治療。
(6) 膠原酶的應用：膠原酶應用于硬膜外腔中治療椎間盤突出癥不同于一般的硬膜外腔用藥。該治療可以獨立為一種療法，即化學溶核術。
二.頸椎硬膜外腔灌注療法的適應癥、禁忌癥與注意事項
1．適應癥 凡確診為頸椎病者均可應用。周經(jīng)悅等以該療法治療各型頸椎病 177例，總有效率98%，其中對交感型療效最為顯著。未經(jīng)上述系統(tǒng)檢查，表現(xiàn)為頭頸痛、眩暈或伴有眼、耳、鼻癥狀的患者在未明確診斷前，可試用該類方法進行診斷性治療。有研究證實，以利多卡因等混合藥液注入頸硬膜外腔，對于頸椎病造成的上述癥狀可在3～5 分鐘改善，95.7%患者癥狀完全消失，有效率達100%，而對顱內(nèi)占位引起的頭痛癥狀基本上無改善。因此，有人認為該療法為治療頸椎病的最有效方法之一。臨床上可以對原因不明的頭頸痛 (持續(xù)性) 或眩暈等癥狀以該法進行診斷性治療，可收到診斷、治療雙重作用。
2．禁忌癥：
（1）患者不合作。
（2）嚴重的凝血機制障礙。
（3）未糾正的低血容量。
（4）全身性感染疾病的急性期、施術局部有皮膚或深部感染患者。
（5）嚴重的心、腦、腎疾病及高血壓Ⅲ期患者。
（6）糖尿病患者不宜大量使用類固醇類激素。有研究證實，硬膜外腔注射類固醇類激素復合藥液后有明顯的致血糖升高現(xiàn)象，應引起慎重。
（7）凡確診為頸椎結核或腫瘤者。
（8）對于頸椎關節(jié)脫位或椎間盤脫出者，宜先進行牽引或手法復位后再用本療法。
（9）脊椎結核。
3．注意事項
（1) 本療法開展時間短，臨床經(jīng)驗不足。有報道，曾有3例患者于注藥后出現(xiàn)一過性呼吸、循環(huán)功能紊亂的現(xiàn)象。但經(jīng)對癥治療恢復，無不良后果。
（2) 注射藥液中，麻醉藥物用量不宜過大，以免造成麻醉肋間神經(jīng)和膈神經(jīng)而影響呼吸機能。芬太尼對呼吸中樞有抑制作用，如使用該藥需注意呼吸變化。
（3) 硬膜外穿刺成功與否是治療的關鍵，尤其頸部的生理位置重要，穿刺太淺無治療效果，太深則深達蛛網(wǎng)膜下腔，可導致腦脊液流出，造成顱內(nèi)壓過低出現(xiàn)劇烈的頭痛。如誤注麻醉藥則造成“全脊髓麻醉”，出現(xiàn)暫時癱瘓或影響呼吸功能。如注入血管會引起全身性反應。因此，進行穿刺操作時應由熟悉局部解剖的有一定經(jīng)驗的醫(yī)師操作。
（4) 部分患者治療后有輕微的頭痛、頭暈、耳鳴短期內(nèi)加重的反應，主要是由于注射藥液使硬膜外腔壓力升高，致硬脊膜壓迫蛛網(wǎng)膜下腔，造成腦脊液向顱內(nèi)流動，顱內(nèi)壓一過性增高引起。
（5）操作過程自始至終都要嚴格的無菌操作，否則造成的感染將引起嚴重后果。
（6) 注意藥物的副反應。曾有報道，多次應用類固醇激素注射治療后繼發(fā)庫欣綜合征或大面積的皮膚鱗狀損害及神經(jīng)纖維萎縮等繼發(fā)癥。還發(fā)現(xiàn)，硬膜外腔注射地塞米松可引起神障礙。
（7) 該治療有一定的刺激性。應在術前做好病人的思想工作，使患者了解用藥過程或用藥后可能出現(xiàn)的正常反應，以取得合作。
三、硬膜外腔穿刺的注意事項及并發(fā)癥
1．導管折斷 常見原因主要有二，一是操作不當，多見于在置入導管后，穿刺針尚未拔出，而需要拔出導管時，錯誤地先將導管拔出，導管在穿刺針頭外的部分被針頭斜面刀樣針鋒切斷，殘留在硬膜外腔中；有的是因某些原因，如病人體位或病人本身椎間隙狹窄，造成導管拔出困難，醫(yī)生強力拔出時，亦可造成導管折斷。二是導管質(zhì)量不佳。尤其是長期留置導管時，容易造成導管斷裂。
2．誤注藥物 因醫(yī)護人員的粗心失誤所致。文獻報道的有誤注乙醇、高濃度氯化鈉、氯化鉀等。對不該實施神經(jīng)破壞的頸椎病誤注乙醇，破壞了根神經(jīng)會造成不可彌補的損傷。大劑量注入氯化鉀造成的高鉀血癥會造成心、腎重要臟器的嚴重損傷和功能障礙，甚至發(fā)生生命危險。高鉀血癥病人常發(fā)生肌張力減低，腱反射消失，吞咽、呼吸及發(fā)音困難，心動過緩、傳導阻滯、竇性停搏，甚至發(fā)生心臟停搏。發(fā)現(xiàn)后應立即采取有利措施急救，使血鉀在最短時間內(nèi)迅速下降。可使用鉀離子對抗劑，如克分子乳酸鈉溶液，亦可用葡萄糖和胰島素，促進鉀轉(zhuǎn)移到細胞內(nèi)，此外還可使用利尿排鉀劑如雙氫克尿噻等。必要是采取措施維護呼吸和循環(huán)功能。
3．廣泛的脊神經(jīng)阻滯 穿刺針或?qū)Ч苷`入蛛網(wǎng)膜下腔并注入超過脊麻數(shù)倍量的局麻藥物所致。病人常出現(xiàn)全部脊神經(jīng)支配的區(qū)域均無痛覺、低血壓、意識喪失及呼吸停止，甚至心臟驟停。出現(xiàn)上述癥狀時，立即采取措施維護呼吸和循環(huán)功能，適量使用一些維持血壓的藥物，必要時行氣管切開加壓吸氧。一般在30分鐘左右病人可清醒。
有時，硬膜外腔使用常規(guī)劑量局麻藥物后，亦可出現(xiàn)異常廣泛的脊神經(jīng)阻滯現(xiàn)象，但其阻滯范圍是節(jié)段性的，癥狀出現(xiàn)緩慢，大多較輕。但亦應注意生命體征，必要時可采取上述措施急救。
4．硬膜外腔血腫 穿刺或置入硬膜外導管損傷硬膜外靜脈叢，出血過多，或有凝血功能障礙者。表現(xiàn)為脊髓壓迫癥狀，造影或ＣＴ等有助于診斷。
5．硬膜外腔膿腫 因操作時的感染所致。除局部感染癥狀和體征外，往往還伴有全身的感染體征，如頭痛、惡寒發(fā)熱、白細胞增多，腰背痛及叩擊痛，并出現(xiàn)神經(jīng)根刺激癥狀。確診后應及時切開引流，全身或同時在硬膜外腔應用抗菌素，迅速控制感染。
6．刺破硬膜 刺破硬膜，只要未發(fā)生腦脊液流出過多，并未注入藥物，一般不會產(chǎn)生癥狀。但一旦發(fā)生刺破硬膜，應放棄此次注藥，或在上一棘突間隙重新穿刺注藥。
7．刺破血管 刺破血管后會有少量出血，處理方法已在上文講述。問題是，有少數(shù)病例因?qū)Ч荛_口處被血塊阻塞而未見出血，此時注入局麻等藥物，可產(chǎn)生一定的藥物毒性反應。所以在穿刺時，經(jīng)反復回吸及注入少量生理鹽水，驗證確實無出血，方能常規(guī)注藥。
8．刺破胸膜 胸椎硬膜外穿刺時，穿刺針過偏所致。主要是產(chǎn)生氣胸，嚴重的甚至可造成縱膈氣腫。一旦發(fā)生，按上述兩病作常規(guī)處理。
9．神經(jīng)根損傷 損傷主要發(fā)生在后根，因穿刺不慎所致?？沙霈F(xiàn)根性神經(jīng)癥狀。除膠原酶外，其它藥物仍可繼續(xù)使用，亦可增加/ 增大局麻藥物的劑量（在硬膜外使用劑量范圍內(nèi)），一般2周內(nèi)癥狀逐漸消失，少數(shù)患者遷延數(shù)月。
此外，硬膜外腔穿刺還應注意以下幾點：①部分患者治療后有輕微頭痛、頭暈、耳鳴、腰背部灼熱或腰腿疼痛短期加重反應，主要是由于硬膜外腔內(nèi)壓力升高，致硬脊膜向蛛網(wǎng)膜下腔壓迫，造成腦脊液向顱內(nèi)流動，顱內(nèi)壓一過性增高引起。眩暈為少量麻醉藥進入血液循環(huán)后引起。②注意藥物的副反應。有報道少數(shù)病人經(jīng)多次類固醇類激素注射治療后繼發(fā)庫欣氏綜合征或大面積的皮膚鱗狀損害及神經(jīng)纖維的萎縮等癥。尚有關于硬膜外腔注射地塞米松引起精神障礙的報道。而硬膜外腔應用溶核術，有可能導致過敏、腦出血或橫貫性脊髓炎的發(fā)生。因此，以上現(xiàn)象應引起臨床的關注。
