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一、定義及概述

血液灌流（hemoperfusion，HP），是將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)，通過灌流器中吸附劑（活性炭、樹脂等材料）與體內(nèi)待清除的代謝產(chǎn)物、毒性物質(zhì)，以及藥物間的吸附結(jié)合，達到清除這些物質(zhì)的治療方法。近年來隨著新型灌流器的研發(fā)及技術(shù)進展，除藥物或毒物中毒外，在重癥感染、嚴(yán)重肝衰竭、終末期腎臟疾?。蚨景Y）以及各種自身免疫性疾病等多種臨床嚴(yán)重疾病的搶救與治療方面得到了更為廣泛的應(yīng)用。

二、適應(yīng)證及禁忌證

1. 適應(yīng)證

1.1.急性藥物或毒物中毒。

1.2.終末期腎臟疾病（尿毒癥），特別是合并頑固性瘙癢、難治性高血壓、高β2微球蛋白血癥、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、周圍神經(jīng)病變等患者。

中國患者的臨床研究結(jié)果顯示，每周1 次 HA 樹脂血液灌流器與血液透析器串聯(lián)治療 2h，可顯著提高維持性血液透析患者的血清iPTH和β2微球蛋白的清除率，改善瘙癢癥狀。

1.3.重癥肝炎，特別是暴發(fā)性肝衰竭導(dǎo)致的肝性腦病、高膽紅素血癥。

1.4.系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征、膿毒癥等重癥感染。

1.5.銀屑病或其他自身免疫性疾病。

1.6.其他疾病如海洛因等藥物成癮、家族性高膽固醇血癥、重癥急性胰腺炎、甲狀腺功能亢進危象等。

2. 禁忌證

對體外血路或灌流器等材料過敏者。

三、血管通路

藥物中毒等短時性血液灌流者采用無隧道無滌綸套中心靜脈導(dǎo)管為宜；維持性血液透析患者進行血液灌流治療，可采用已建立的血管通路（帶滌綸套的隧道式中心靜脈導(dǎo)管、自體動靜脈內(nèi)瘺或移植物血管）。建立方法參照“第9章血管通路的建立與管理”。

四、操作程序

1.單純血液灌流治療

1.1.治療前準(zhǔn)備

物品準(zhǔn)備：血液灌流器、管路、穿刺針、無菌治療巾、生理鹽水、碘伏和棉簽等消毒物品、止血帶、一次性使用手套等。

設(shè)備準(zhǔn)備：血液灌流機、單純血泵機、血液透析機、血液透析濾過機或CRRT設(shè)備。

灌流器肝素化操作

1）動態(tài)肝素化：按照產(chǎn)品說明書。

2）靜態(tài)肝素化：根據(jù)醫(yī)囑將肝素注入灌流器中混勻靜置20～30min后使用。在治療準(zhǔn)備室嚴(yán)格無菌操作，具體操作方法如下：

①使用一次性注射器（規(guī)格2～5ml），抽取肝素注射液12500U（100mg）。

②打開灌流器一側(cè)保護帽，將保護帽置于無菌治療巾內(nèi)。

③將抽取的肝素注射液，去除針頭，直接注入灌流器內(nèi)保存液中。

④取出治療巾中的保護帽，覆蓋擰緊。

⑤將灌流器上下 180°反轉(zhuǎn)搖勻（約 10次）。

⑥再將灌流器放置于無菌治療巾內(nèi)，靜置20～30min待用。

1.2.血液灌流的操作程序與步驟

開機自檢：

1）檢查機器電源線連接是否正常。

2）打開機器電源總開關(guān)。

3）按照機器要求完成全部自檢程序，嚴(yán)禁簡化或跳過自檢步驟。

血液灌流器和管路的安裝：

1）檢查血液灌流器及透析管路有無破損，外包裝是否完好。

2）查看有效日期、型號。

3）按照無菌原則進行操作。

4）安裝管路順序按照體外循環(huán)的血流方向依次安裝。

1.3.血液灌流器與管路預(yù)沖

1）動脈端血路與生理鹽水相連接并充滿生理鹽水，然后正確連接于灌流器的動脈端口上，同時靜脈端血路連接于灌流器的靜脈端口上。

2）啟動血泵，速度以200～300ml/min，一般預(yù)沖鹽水總量為2000～5000ml，或參照相關(guān)產(chǎn)品說明書為宜。如果在預(yù)沖過程中發(fā)現(xiàn)游離的吸附劑顆粒沖出，提示吸附劑包膜破損，必須更換血液灌流器。

3）動態(tài)預(yù)沖即將結(jié)束前，4%肝素生理鹽水[配制方法為：生理鹽水500ml加入普通肝素 2500U（20mg），可根據(jù)臨床實際情況做相應(yīng)調(diào)整]浸泡管路和濾器 30min，在上機前應(yīng)給予不少于500ml的生理鹽水沖洗。但肝素類藥物過敏或既往發(fā)生HIT患者禁用。如果患者處于休克或低血容量狀態(tài)時，可于灌流治療開始前進行體外預(yù)充，預(yù)充液可采用生理鹽水、代血漿、新鮮血漿或5%白蛋白，從而降低體外循環(huán)對患者血壓的影響。

1.4 建立體外循環(huán)

1）中心靜脈導(dǎo)管連接

①準(zhǔn)備治療包、消毒物品和醫(yī)用垃圾袋。

②頸靜脈放置中心靜脈導(dǎo)管的患者頭偏向?qū)?cè)，戴口罩。打開傷口敷料，觀察導(dǎo)管皮膚入口處有無紅腫和滲出、導(dǎo)管固定情況等，消毒導(dǎo)管皮膚入口周圍皮膚后覆蓋敷料。

③輔助人員協(xié)助操作者打開導(dǎo)管敷料，分別消毒導(dǎo)管和導(dǎo)管夾子，并協(xié)助固定導(dǎo)管。

④操作者打開治療包，戴無菌手套，鋪無菌治療巾。

⑤輔助人員將導(dǎo)管放于無菌治療巾上。

⑥操作者先檢查導(dǎo)管夾子處于夾閉狀態(tài)，再取下導(dǎo)管保護帽。

⑦輔助人員協(xié)助消毒導(dǎo)管接頭，并避免導(dǎo)管接觸非無菌表面，盡可能減少在空氣中暴露的時間。

⑧用注射器回抽導(dǎo)管內(nèi)封管液，推注在紗布上檢查是否有凝血塊（推注時距紗布距離＞10cm），回抽量為動、靜脈管各2ml左右。如果導(dǎo)管回血不暢時，認真查找原因，嚴(yán)禁使用注射器用力推注導(dǎo)管腔。

⑨根據(jù)醫(yī)囑從導(dǎo)管靜脈端推注首劑量抗凝劑（肝素或低分子量肝素），連接體外循環(huán)，打開管路動脈夾及靜脈夾，按治療鍵。

⑩固定管路，治療巾遮蓋留置導(dǎo)管連接處。醫(yī)療廢物放于醫(yī)療廢物桶中。

2）動靜脈內(nèi)瘺穿刺

①檢查血管通路：有無紅腫、滲血、硬結(jié)，穿刺部位清潔度，并摸清血管走向和搏動，聽診瘺體雜音。

②選擇穿刺點后，選用合規(guī)有效的消毒劑消毒皮膚，按產(chǎn)品使用說明書規(guī)范使用。

③根據(jù)血管的粗細和血流量要求等選擇穿刺針。

④操作者穿刺前戴護目鏡/防護面罩、清潔手套，陽性治療區(qū)應(yīng)穿隔離衣。

⑤采用階梯式、扣眼式等方法，以合適的角度穿刺血管。先穿刺靜脈，再穿刺動脈，動脈端穿刺點距動靜脈吻合口3cm以上、動靜脈穿刺點的間距5cm以上為宜，固定穿刺

針。

⑥根據(jù)醫(yī)囑推注首劑量抗凝劑，建立體外循環(huán)。

1.5 啟動血泵（以50～100ml/min為宜），逐漸調(diào)至血泵速度為100～200ml/min。

當(dāng)血液經(jīng)過灌流器即將達到靜脈端血路的末端出口時，與已經(jīng)建立的灌流用血液通路正

確牢固地連接。

1.6 抗凝治療：血液灌流時肝素用量較常規(guī)血液透析劑量要大。

1）治療前患者凝血狀態(tài)評估和抗凝藥物的選擇：參照“第10 章血液凈化的抗凝治

療”。

2）抗凝方案

①普通肝素：適用于無活動性出血或無出血風(fēng)險、血液高凝狀態(tài)的患者，一般首劑量 62.5～125U/kg（0.5～1.0mg/kg），追加劑量1250～2500U/h（10～20mg/h），間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用），預(yù)期結(jié)束前30min可停止追加。肝素劑量應(yīng)依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調(diào)整。也可以采用灌流器靜態(tài)肝素化法進行治療前的預(yù)處理（適于濕法保存的灌流器）。

②低分子量肝素：適用于無活動性出血或具有潛在出血風(fēng)險的患者，一般選擇60～80IU/kg，推薦在治療前20～30min靜脈注射，一般無需追加劑量。

③阿加曲班：適用于活動性出血或高危出血風(fēng)險、肝素類藥物過敏或既往發(fā)生HIT的患者，一般首劑量250μg/kg、追加劑量2μg/（kg·min）持續(xù)濾器前給藥，應(yīng)依據(jù)患者血漿 APTT的監(jiān)測，調(diào)整劑量。

3）抗凝治療的監(jiān)測和并發(fā)癥處理：參照“第 10 章血液凈化的抗凝治療”。

1.7 體外循環(huán)血流量的調(diào)整：一般以100～200ml/min為宜。研究表明，體外循環(huán)中血流流速與治療效果顯著相關(guān)，速度過快所需治療時間相對較長，而速度較慢則需要治療的時間相對較短，但速度過慢易出現(xiàn)凝血。

1.8 治療的時間與次數(shù)：灌流器中吸附材料的吸附能力與飽和速度決定了每次灌流治療的時間。常用樹脂、活性炭吸附劑對大多數(shù)溶質(zhì)的吸附一般在2h內(nèi)達到飽和。如果臨床需要，可每間隔2h更換 1 個灌流器，但一次連續(xù)灌流治療的時間一般不超過6h。

對于部分脂溶性較高的藥物或毒物而言，在一次治療結(jié)束后很可能會有脂肪組織中相關(guān)物質(zhì)釋放入血的情況，可根據(jù)不同物質(zhì)的特性間隔一定時間后再次進行灌流治療。

1.9 結(jié)束治療與回血下機

1）生理鹽水回血，以中心靜脈導(dǎo)管為例。使用其他血管通路，同血液透析，參見“第11章血液透析”。

①準(zhǔn)備生理鹽水、無菌紗布、碘伏和棉簽等消毒物品、無菌手套等物品。

②停血泵，采用密閉式回血法回血。具體操作參見“第11章血液透析”。

③采用頸靜脈放置中心靜脈導(dǎo)管的患者頭偏向?qū)?cè)，戴口罩。

④操作者戴無菌手套，將已開包裝導(dǎo)管保護帽，放置無菌敷料上；斷開中心靜脈導(dǎo)管動脈端與管路連接，固定導(dǎo)管動脈端。

⑤輔助人員協(xié)助連接已抽吸生理鹽水注射器；操作者打開導(dǎo)管夾，輔助人員脈沖式推注生理鹽水或預(yù)充式導(dǎo)管沖洗液，彈丸式推注封管液；操作者關(guān)閉導(dǎo)管動脈端導(dǎo)管夾、連接其導(dǎo)管保護帽。推薦使用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗裝置，減少污染及感染風(fēng)險。如導(dǎo)管使用分隔膜接頭，則螺旋斷開與透析機管路連接，按規(guī)范進行分隔膜接頭表面消毒后連接注射器或預(yù)充式導(dǎo)管沖洗裝置，進行沖管封管操作。

⑥操作者將管路動脈端與生理鹽水連接。輔助人員將血流速減至100ml/min以下，開啟血泵回血。

⑦回血完畢后輔助人員停止血泵；操作者關(guān)閉管路及留置導(dǎo)管靜脈端導(dǎo)管夾。

⑧操作者斷開中心靜脈導(dǎo)管靜脈端與管路連接，固定導(dǎo)管靜脈端，打開導(dǎo)管夾；輔

助人員協(xié)助注射封管液；操作者關(guān)閉導(dǎo)管夾、連接導(dǎo)管保護帽。

⑨操作者用無菌敷料包扎中心靜脈導(dǎo)管，輔助人員協(xié)助膠布固定；輔助人員再次消毒導(dǎo)管皮膚入口周圍皮膚，操作者更換無菌敷料覆蓋，輔助人員協(xié)助膠布固定，并注明更換時間。

⑩根據(jù)機器提示步驟，卸下灌流器、管路及各液體袋，關(guān)閉電源，消毒擦拭機器，推至保管室內(nèi)待用。

2）空氣回血用于急性藥物中毒搶救?；具^程同上，利用空氣替代生理鹽水，盡量減少所吸附藥物與吸附劑洗脫解離、再次入血，但應(yīng)注意空氣栓塞的風(fēng)險。

2. 組合式血液灌流聯(lián)合血液透析治療

2.1.治療前準(zhǔn)備

物品準(zhǔn)備：血液灌流器、血液透析器、管路、穿刺針、無菌治療巾、生理鹽水、碘伏和棉簽等消毒物品、止血帶、一次性使用手套等。

設(shè)備準(zhǔn)備：血液透析機。

灌流器肝素化操作：同單純血液灌流治療。

2.2.操作程序與步驟

2.2.1.開機自檢：同血液透析治療。

2.2.2.血液灌流器、血液透析器和管路的安裝：按照體外循環(huán)的血流方向依次安裝透

析管路。

2.2.3.管路、血液灌流器與血液透析器預(yù)充和沖洗：

1）采用灌流器動態(tài)肝素化方法時，用生理鹽水排凈動脈端透析管路氣體后，連接動脈端透析管路到灌流器，再連接灌流器與靜脈端透析管路；用肝素100mg/500ml生理鹽水緩慢沖洗，靜置20～30min后，再用1000ml生理鹽水沖洗。

2）采用灌流器靜態(tài)肝素化方法時，用生理鹽水排凈動脈端透析管路氣體后，連接動脈端透析管路到灌流器，再連接灌流器與靜脈端透析管路；用生理鹽水1000ml沖洗。

3）斷開灌流器與靜脈端透析管路，將靜脈端透析管路移向透析器靜脈端進行連接，用連接管將灌流器靜脈端與透析器動脈端連接，用生理鹽水2000m（l或產(chǎn)品說明書要求）沖洗。

4）預(yù)沖（排氣與沖洗）生理鹽水直接流入廢液收集袋中，并且廢液收集袋放于機器液體架上，不得低于操作者腰部以下；不建議預(yù)沖生理鹽水直接流入開放式廢液桶中。

注意事項：①組合式血液灌流操作復(fù)雜，斷開、連接環(huán)節(jié)多，要嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)禁出現(xiàn)液體滴灑和空氣進入現(xiàn)象；②灌流器必須獨立預(yù)沖后，再將灌流器與透析器連接進行串聯(lián)預(yù)沖，嚴(yán)格按照預(yù)沖劑量和順序進行；③推薦使用有多功能連接裝置和2個廢液收集袋的管路，實現(xiàn)灌流器、透析器分別密閉式獨立預(yù)沖，避免預(yù)沖和撤出灌流器過程中的斷開環(huán)節(jié)。

2.2.4.沖洗完畢后根據(jù)醫(yī)囑設(shè)置治療參數(shù)。

2.2.5.上機與監(jiān)測：同血液透析治療，參照“第11章血液透析”。

2.2.6.抗凝治療：同單純血液灌流治療；血液灌流結(jié)束后維持血液透析治療時追加抗

凝劑劑量可適當(dāng)減少。

2.2.7.撤除灌流器操作：根據(jù)醫(yī)囑完成血液灌流治療，調(diào)整血液流量至50～100ml/min；用生理鹽水200ml全程回血，灌流器顏色變淺，撤除灌流器，繼續(xù)透析治療；注意嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)禁在斷開時出現(xiàn)血液滴灑和空氣進入；結(jié)束治療與回血下機：同血液透析治療，參照“第11章血液透析”。

五、監(jiān)測

1.出凝血功能監(jiān)測

對存在出凝血機制紊亂者，建議治療中監(jiān)測出凝血指標(biāo)，并借此調(diào)整抗凝方案。

2.體外循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測

采用專用設(shè)備進行灌流時，要密切觀察動脈壓、靜脈壓的變化。動脈管端出現(xiàn)低壓報警時，常見于各種原因?qū)е碌难髁坎蛔悻F(xiàn)象；動脈管端出現(xiàn)高壓報警則常見于灌流器內(nèi)血液阻力增加，多見于患者合并高凝狀態(tài)，應(yīng)追加肝素劑量；靜脈管端出現(xiàn)低壓報警，多見于灌流器內(nèi)凝血；靜脈管端出現(xiàn)高壓報警時多見于除泡器內(nèi)凝血、濾網(wǎng)堵塞。

3.生命體征的監(jiān)測

灌流過程中應(yīng)密切觀察呼吸、心率、血壓的變化。如果患者出現(xiàn)血壓下降，則要相應(yīng)地減慢血泵速度，適當(dāng)擴充血容量，必要時可加用升壓藥物；判斷血壓下降是由于藥物中毒而非血容量減少所致，則應(yīng)當(dāng)一邊靜脈滴注升壓藥物一邊進行血液灌流治療，以免失去搶救治療的時機。

4.治療毒物中毒時反跳現(xiàn)象監(jiān)測

定義：患者灌流治療后臨床癥狀與體征得到暫時性地緩解，治療結(jié)束后數(shù)小時或次日再次加重。

原因：①部分脂溶性較高的藥物/毒物（安眠藥或有機磷農(nóng)藥等）從組織中再次釋放入血；②洗胃不徹底，藥物/毒物再次經(jīng)胃腸道吸收入血。

處置：一旦出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，再次進行血液灌流等治療。

六、治療毒物中毒時影響療效的因素

1.藥物/毒物的劑量、毒性強弱及個體差異。

2.治療時機判斷藥物/毒物已入血，應(yīng)盡早進行血液灌流治療。要根據(jù)病情判斷治療時機。

存在下列情況者應(yīng)立即進行灌流治療：毒物中毒劑量過大或已達致死劑量（濃度）者；病情嚴(yán)重伴腦功能障礙或昏迷者；伴有肝腎功能障礙者；老年患者或藥物有延遲毒性者。

3.回血方式藥物/毒物中毒患者血液灌流結(jié)束回血時應(yīng)用空氣回血法，因為生理鹽水回血有可能增加毒物與吸附劑解離而再次進入血液的風(fēng)險。

4.各種原發(fā)疾病的病情嚴(yán)重性、復(fù)雜性及頑固性。

七、并發(fā)癥及處理

1.生物不相容性及其處理

吸附劑生物不相容的主要臨床表現(xiàn)為灌流治療開始后0.5～1.0h患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難、白細胞或血小板一過性下降（可低至灌流前的30%～40%）。一般不需要中止灌流治療，可靜脈注射地塞米松、吸氧等處理；如果經(jīng)過上述處理癥狀不緩解并嚴(yán)重影響生命體征者，應(yīng)及時中止灌流治療。

2.吸附劑顆粒栓塞

治療開始后患者出現(xiàn)進行性呼吸困難、胸悶、血壓下降等，應(yīng)考慮是否存在吸附劑顆粒栓塞現(xiàn)象。一旦出現(xiàn)必須停止治療，予吸氧或高壓氧治療，同時配合相應(yīng)的對癥處理。

3.出凝血功能紊亂

活性炭進行灌流吸附治療時很可能會吸附較多的凝血因子，如纖維蛋白原等，特別是進行肝性腦病灌流治療時易導(dǎo)致血小板的聚集而發(fā)生嚴(yán)重的凝血，而血小板大量聚集并活化后可以釋放出大量的活性物質(zhì)，進而誘發(fā)血壓下降。治療中應(yīng)注意觀察與處理。

4.空氣栓塞

主要源于灌流治療前體外循環(huán)體系中氣體未完全排除干凈、進行空氣回血、治療過程中血路連接處不牢固或出現(xiàn)破損而導(dǎo)致氣體進入到體內(nèi)。患者可表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、胸悶氣短、咳嗽，嚴(yán)重者表現(xiàn)為發(fā)紺、血壓下降、甚至昏迷。一旦空氣栓塞診斷成立，必須立即停止灌流治療，吸入高濃度氧氣，按空氣栓塞搶救的診治規(guī)范進行治療。

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