1865年Trousseau觀察到一例疑診為惡性病、有胃腸癥狀的患者伴有游走性血栓性靜脈炎，6個(gè)月后被診斷為胃癌，從而確定了惡性腫瘤與止血障礙之間的相關(guān)性。
腫瘤發(fā)生的止血異常包括血栓形成和彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。與其他原因發(fā)生的血栓不同，腫瘤引起的血栓通常影響下肢深靜脈，而且是孤立的。
靜脈血栓（VTE）是癌癥主要并發(fā)癥，可在4％~20％的患者中發(fā)生；動脈血栓較少見，可見于骨髓增生性疾病。
腫瘤的靜脈血栓可以是游走性的，可累及淺靜脈和深靜脈及一些少見部位，如上臂和胸部。有些患者抗凝治療無效；對有些患者，靜脈血栓可以是首發(fā)癥狀，在其還無任何其他癥狀時(shí)出現(xiàn)，直到數(shù)月甚至數(shù)年才發(fā)現(xiàn)腫瘤。
不同癌癥患者血栓的發(fā)病率不一
在癌癥患者尸體解剖中經(jīng)?？梢娧ㄋㄈ?，尸檢發(fā)現(xiàn)的靜脈血栓發(fā)生率高達(dá)50％。在胰腺、胃、腦、卵巢、腎和肺出現(xiàn)轉(zhuǎn)移瘤時(shí)，靜脈血栓的發(fā)生率最高。
近年來人們發(fā)現(xiàn)淋巴瘤中靜脈血栓發(fā)生率也較高。此外，還發(fā)現(xiàn)患者接受化療時(shí)靜脈血栓發(fā)生率升高6.5倍，應(yīng)用抗血管生成藥物者靜脈血栓發(fā)生率較高。
應(yīng)用沙利度胺治療多發(fā)性骨髓瘤，可導(dǎo)致7％~10％的患者發(fā)生下肢靜脈血栓（DVT）。進(jìn)展性癌癥的患者，其血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)較高。
日本婦產(chǎn)腫瘤學(xué)會統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，1991~2007年間子宮癌切除的患者肺栓塞（PE）增加了6.5倍，DVT增加了3.5倍。
子宮惡性腫瘤患者PE和DVT發(fā)生率為良性子宮切除疾病患者的16倍。
胰腺、肺和胃部腫瘤易發(fā)血栓
Sack等綜合文獻(xiàn)報(bào)道指出，并發(fā)血栓的腫瘤好發(fā)于胰腺、肺和胃。Lieberman通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)，男性最常見并發(fā)血栓的腫瘤為肺癌和胰腺癌，女性為婦科腫瘤，如宮頸癌和卵巢癌。
結(jié)腸癌和胰腺癌易并發(fā)血栓，提示并發(fā)血栓的腫瘤分布可能與總?cè)丝谥邪┌Y發(fā)生率相關(guān)。
深部靜脈血栓是否為隱匿性癌的信號尚存爭議
Trousseau報(bào)道的血栓性靜脈炎是惡性腫瘤的先兆，但有關(guān)原發(fā)性深部靜脈血栓患者是否存在癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)尚無定論。
一般認(rèn)為，年齡大的患者若出現(xiàn)原發(fā)性深部靜脈血栓，應(yīng)警惕是否有隱匿性癌，男性患者應(yīng)注意前列腺、結(jié)腸癌和膀胱癌，女性患者則應(yīng)注意結(jié)腸癌、乳腺癌和子宮內(nèi)膜癌，因此應(yīng)進(jìn)行相關(guān)篩查。
癌癥患者高凝狀態(tài)的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜
已有報(bào)道證實(shí)，50％的癌癥患者和90％有轉(zhuǎn)移瘤的患者顯示1個(gè)至數(shù)個(gè)凝血參數(shù)異常。
最常見凝血參數(shù)異常包括凝血因子（如纖維蛋白原，凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ和Ⅺ）水平升高、纖維蛋白原/纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）增多和血小板增多。
腫瘤細(xì)胞特殊的促凝機(jī)制 癌癥患者高凝狀態(tài)主要是由于腫瘤細(xì)胞特殊的促凝機(jī)制。惡性腫瘤細(xì)胞可通過多種途徑與止血系統(tǒng)相互作用：一是借助腫瘤細(xì)胞本身的活性，包括促凝活性、纖維蛋白溶解活性和釋放細(xì)胞因子；
二是直接與其他細(xì)胞（如內(nèi)皮細(xì)胞、血小板和單核-巨噬細(xì)胞）相互作用。
引起高凝的外因 抗腫瘤治療，包括單純或聯(lián)合化療、激素療法和血細(xì)胞生長因子治療均不可避免地參與靜脈和動脈血栓形成。
化療可改變凝血因子和自然抗凝物的水平，降低纖溶活性和直接損傷內(nèi)皮細(xì)胞。
有研究顯示，10例頭頸部癌患者注射5-氟脲嘧啶（5-Fu）后纖維蛋白A肽（FPA）水平增高，完成注射后FPA則恢復(fù)正常。
應(yīng)用環(huán)磷酰胺+甲氨蝶呤+5 Fu（CMF方案）治療的Ⅱ期乳腺癌患者，C蛋白和S蛋白抗原水平和活性降低70％~90％，而纖溶酶原激活抑制物1（PAI-1）水平升高；
40例Ⅲ期和Ⅳ期肺癌患者化療后組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）明顯下降，PAI-1增加。1846例應(yīng)用血細(xì)胞生長因子GM-CSF或G-CSF治療的癌癥患者中，靜脈和動脈血栓發(fā)生率分別為4.2％和1.2％，表明GM-CSF引起血栓并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，尤其是在胃腸腫瘤、肺癌、乳腺癌和淋巴瘤中。
其詳細(xì)機(jī)制尚不清楚。
癌癥止血障礙的臨床表現(xiàn)多種多樣
止血障礙的臨床表現(xiàn)多種多樣，包括DVT、DIC、血栓性血小板減少（TTP）和溶血性尿毒癥癥侯群（HUS）等。
其中，DVT在實(shí)體瘤較常見，DIC在惡性血液病和廣泛轉(zhuǎn)移癌中多見。通過凝血檢查可發(fā)現(xiàn)更多的DIC。嚴(yán)重DIC在癌癥患者中的發(fā)病率為9％~15％。
VTE還可發(fā)生于腎和腸系膜等少發(fā)部位，臨床應(yīng)予注意。近年來報(bào)道的肝靜脈栓塞?。╒OD）是一種致死性并發(fā)癥，于癌癥化療后發(fā)生。
急性白血病可發(fā)生嚴(yán)重DIC并伴有致死性出血，這也是急性早幼粒白血病患者早期死亡的主要原因。此外，DIC還可引起多器官功能衰竭。
癌癥止血障礙的診斷和防治有標(biāo)準(zhǔn)可依
診斷VTE通過超聲多普勒、血管造影等方法診斷，特殊部位的VTE有時(shí)需應(yīng)用125I 標(biāo)記的纖維蛋白原等來確定血栓的位置。
DIC診斷應(yīng)參考中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會制定的DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)。
藥物治療惡性腫瘤患者合并VTE、肺栓塞可應(yīng)用抗凝藥和溶栓藥。抗凝藥包括華法林、肝素和水蛭素。應(yīng)當(dāng)指出的是，抗凝藥主要阻止血栓的發(fā)展，對于已形成的血栓應(yīng)采用溶栓藥。
目前我國應(yīng)用的溶栓藥有尿激酶、重組鏈激酶和t-PA?？寡“逅幬锶缈寡“逄堑鞍注騜/Ⅲa Abciximab 不僅抑制血小板聚集，還可抑制腫瘤生長和血行轉(zhuǎn)移。
此外，近年來開發(fā)的一些抗血管生成藥物，如Endostatin、Angioatatin和抗VEGF抗體均有助于抑制腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移。
靜脈血栓栓塞防治指南2007年美國臨床腫瘤學(xué)會發(fā)布了腫瘤患者靜脈血栓栓栓塞預(yù)防和治療指南，這是在分析大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上提出的，主要包括：
?。?）對于住院的腫瘤患者是否應(yīng)采用抗凝藥預(yù)防靜脈血栓栓塞，指南推薦應(yīng)考慮在無出血和抗凝藥其他禁忌證時(shí)應(yīng)用抗凝藥預(yù)防。
?。?）對于門診接受系統(tǒng)化療的腫瘤患者是否應(yīng)用抗凝藥預(yù)防靜脈血栓栓塞，指南不推薦用抗凝藥常規(guī)預(yù)防；接受沙利度胺/來那度胺聯(lián)合化療或地塞米松的患者為高危血栓發(fā)生者，推薦應(yīng)用抗凝藥預(yù)防；
接受沙利度胺/來那度胺加化療和（或）地塞米松的多發(fā)性骨髓瘤患者需用抗血栓藥；亟需發(fā)現(xiàn)預(yù)測門診腫瘤患者靜脈血栓的多種標(biāo)志物。
（3）對于行手術(shù)的腫瘤患者是否應(yīng)接受圍手術(shù)期靜脈血栓預(yù)防，指南推薦所有接受大手術(shù)的惡性病患者都應(yīng)考慮預(yù)防血栓；
行剖腹手術(shù)、腹腔鏡檢查或開胸手術(shù)超過30分鐘的患者應(yīng)考慮預(yù)防血栓，可用小劑量普通肝素或低分子肝素（LMWH），除非因出血導(dǎo)致高?；蚧顒有猿鲅?；
應(yīng)在術(shù)前或術(shù)后盡早開始。
?。?）對于已確診靜脈血栓的癌癥患者，預(yù)防靜脈血栓復(fù)發(fā)的最佳療法包括：在抗凝治療的最初5~10 d優(yōu)先選用LMWH；
在長期抗凝治療中給予至少6個(gè)月 LMWH也是首選；6個(gè)月后，對于特定的進(jìn)行性癌癥患者，如有轉(zhuǎn)移瘤和接受化療者應(yīng)考慮長期抗凝治療（該推薦根據(jù)專家小組一致意見而提出，尚缺乏臨床試驗(yàn)資料）；
只有對抗凝治療禁忌以及雖長期接受LMWH治療但仍復(fù)發(fā)的患者才插入靜脈濾器；對于CNS惡性病確診靜脈血栓者推薦抗凝藥，認(rèn)真監(jiān)測以減少出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，有活動性顱內(nèi)出血、近期手術(shù)及已有出血素質(zhì)如血小板減少或凝血異常者，應(yīng)避免用抗凝藥；
對已確診靜脈血栓的老年患者推薦用抗凝藥，但需仔細(xì)監(jiān)測并調(diào)整劑量，以免抗凝藥超量和進(jìn)一步增加出血風(fēng)險(xiǎn)。
?。?）對于未確診靜脈血栓的癌癥患者是否應(yīng)接受抗凝藥以改善生存，指南推薦對無靜脈血栓的癌癥患者應(yīng)用抗凝藥；還應(yīng)鼓勵癌癥患者參與將抗凝治療作為標(biāo)準(zhǔn)抗癌治療輔助治療的臨床試驗(yàn)。
小結(jié)
止血障礙在惡性腫瘤中的發(fā)生率較高，主要表現(xiàn)為高凝狀態(tài)或易栓狀態(tài)，在臨床可出現(xiàn)血栓形成和DIC，靜脈血栓形成可以說是惡性腫瘤的前驅(qū)癥狀。
大量研究已明確，腫瘤細(xì)胞表達(dá)的TF和促凝物質(zhì)（PCA）是引起高凝狀態(tài)的主要原因。此外，腫瘤細(xì)胞的促凝活性在腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移中也發(fā)揮重要作用。
抗凝藥、抗血小板藥和溶栓藥治療不僅可改善患者的高凝狀態(tài)，也可抑制腫瘤細(xì)胞的生長和轉(zhuǎn)移。止血障礙藥物治療的療效，尚有待更多的雙盲隨機(jī)研究加以明確。
