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一份高質(zhì)量的病案質(zhì)量簡報不僅能夠反映出一個醫(yī)療機構(gòu)的診療水平、管理水平，也體現(xiàn)出病案室工作人員認真的工作態(tài)度。
本文就某院病案室結(jié)合實際工作需求，設計完成《病案質(zhì)量簡報》的基本框架及內(nèi)容。
作者/ 蘇靜
稿源/ 《中國病案》
醫(yī)院病案室采用統(tǒng)計圖表加文字分析的形式設計《病案質(zhì)量簡報》，內(nèi)容主要包括醫(yī)院收治情況、病案編目情況、病案質(zhì)控情況、病案流通情況等四大部分的圖表信息，以及穿插其間的各類報表分析、工作情況、問題通報、經(jīng)驗教訓等。其主要目的是實現(xiàn)對病案內(nèi)容進行更深層次的挖掘后，以最直觀、最易被接受的方式呈現(xiàn)在醫(yī)院各級工作人員面前，并提出可靠的建議以供參考，使病案的作用得到最大的發(fā)揮。
長期以來，病案管理工作流程之繁瑣、工作量之大成為不爭的事實，現(xiàn)行管理多為重流程而輕結(jié)果提煉分析。病案管理員應努力鉆研出一種全新的模式，使之能實現(xiàn)對病案內(nèi)容進行更深層次的挖掘并以最直觀、最易被接受的方式呈現(xiàn)在醫(yī)院各級工作人員面前。根據(jù)這些想法，病案室設計了全新的病案質(zhì)量簡報，這從表面上看只是病案室這一個部門某一階段的工作匯報，實質(zhì)上它是醫(yī)院日常運行過程中形成數(shù)據(jù)的濃縮，反映出了醫(yī)院各個工作環(huán)節(jié)的實際工作狀況。
簡報就是簡要的調(diào)查報告，簡要的工作報告等。它具有簡、精、快、新、實、活和連續(xù)性等特點。日常工作簡報又稱業(yè)務簡報。這是一種反映本地區(qū)、本系統(tǒng)、本部門日常工作或問題的經(jīng)常性簡報。病案質(zhì)量簡報包含的內(nèi)容較廣，除了大量的臨床數(shù)據(jù)、統(tǒng)計數(shù)據(jù)、增長率及同期增長值等數(shù)據(jù)以外，還有工作情況、成績、問題、經(jīng)驗教訓、表揚批評，對上級某些政策或指示執(zhí)行的步驟、措施都可以反映出來。采用統(tǒng)計圖表加文字分析的表現(xiàn)形式既讓人一目了然的看清各項數(shù)據(jù)以及各項對比值，又能通過文字敘述具體反映和分析問題的本源，并提出可靠的建議以供參考。
2.1 醫(yī)院收治情況
醫(yī)院收治情況包括：
各科室出院病案情況統(tǒng)計表，
各科室收治水平情況統(tǒng)計表，
疾病譜前十位，
手術譜前十位等。
各科室出院病案情況統(tǒng)計表是統(tǒng)計全院各科室出院病案總數(shù)，并將其與上年同期進行比較算出增長值與增長率。
各科室收治水平情況統(tǒng)計表可以從一些方面反映出科室收治水平，具體內(nèi)容包括：大額病例，統(tǒng)計標準為費用≥10 萬元；疑難病例，統(tǒng)計標準為有疑難病例討論記錄；重大手術病例，統(tǒng)計標準為有重大手術審核表；大量輸血病例，統(tǒng)計標準為累積輸血超過 8 單位的病例。
全院疾病譜前十位是用于統(tǒng)計全院主要收治的疾病，與上一個統(tǒng)計周期、去年同期相比并分析原因，可以看出醫(yī)院哪些專科更受到患者的信任，同時反映出各科室的收治水平。
全院手術譜前十位同時還能反應醫(yī)院手術水平。
2.2 病案編目情況
病案編目情況是最重要的內(nèi)容之一。這部分內(nèi)容并不僅僅是簡單的統(tǒng)計編碼數(shù)量，對醫(yī)院的管理、醫(yī)療發(fā)展也是非常有意義的。可以通過 ICD 編碼、費用、平均住院日、周轉(zhuǎn)等進行一個綜合的數(shù)據(jù)分析，把數(shù)據(jù)提交給相關部門及科室作為決策的參考，有利于提高醫(yī)院整體醫(yī)療水平。這部分內(nèi)容包括：
病案首頁編目情況統(tǒng)計表，
各科室臨床路徑病案統(tǒng)計表，
各科室單病種病案統(tǒng)計表。
病案首頁編目情況統(tǒng)計表主要是統(tǒng)計病案編碼員的工作量，內(nèi)容包括編目份數(shù)，病案首頁缺陷份數(shù)，病案首頁數(shù)據(jù)具體缺陷內(nèi)容的分類統(tǒng)計，并與往年進行數(shù)據(jù)對比。
各科室臨床路徑病案統(tǒng)計表是統(tǒng)計醫(yī)院臨床路徑開展情況，內(nèi)容包括疾病名稱、例數(shù)、平均費用、平均住院日，并與往年同期進行對比。
各科室單病種病案統(tǒng)計表內(nèi)容包括各科室單病種情況及排名，可與往年進行數(shù)據(jù)對比。
2.3 病案質(zhì)控情況
病案質(zhì)控情況反映醫(yī)院病案內(nèi)涵質(zhì)量和結(jié)構(gòu)質(zhì)量的達標情況。通過各項數(shù)據(jù)統(tǒng)計，反映各科室三日歸檔率、病案質(zhì)控情況、缺陷病案反饋率。包括：
各科室病案交接情況統(tǒng)計表，
病案質(zhì)控情況統(tǒng)計表，
接待各科室反饋病案情況統(tǒng)計表，
各科室病案反饋情況統(tǒng)計表，綜合各統(tǒng)計表的缺陷進行分析及問題通報。
各科室病案交接情況統(tǒng)計表的內(nèi)容統(tǒng)計來源是從每日病案管理人員回收病案情況得到的。
病案質(zhì)控情況統(tǒng)計表的原始數(shù)據(jù)由病案質(zhì)控員采集，來源為每份病案中附帶的病案反饋表，統(tǒng)計內(nèi)容大致分為：病案首頁信息填寫完整性；醫(yī)療文書打印及頁面等一般情況；病案內(nèi)容的完整性；三級檢診簽字完整性。
各科室病案反饋情況統(tǒng)計表主要包括兩部分內(nèi)容：一是各科室病案返修率，二是各科室對病案室所提出問題反饋的及時率與準確率。進行排名比較分析，幫助各科室領導可以直觀的感受到本科醫(yī)務人員病案書寫質(zhì)量及醫(yī)療水平。
2.4 病案流通情況
病案流通情況包括：
病案復印情況統(tǒng)計表，
醫(yī)教研病案借閱情況統(tǒng)計表，
院內(nèi)各部門病案檢查情況統(tǒng)計表，
院外各部門病案檢查情況統(tǒng)計表。
反映的是日常病案流通、利用情況。表格內(nèi)容有科室、復印份數(shù)，與去年同期對比和環(huán)比、增長率等。
3.1 表格數(shù)據(jù)的分析
在每張數(shù)據(jù)圖表后面，有對該表格的簡要分析，與往年同期對比增減值，與上個月對比增減值，如遇某階段數(shù)據(jù)值相差明顯，分析產(chǎn)生明顯差異的原因，如是否與節(jié)假日有關、與地方風俗有關，還是與醫(yī)療水平、醫(yī)技水平等相關聯(lián)。
3.2 四大板塊內(nèi)容的分析
根據(jù)上述設計，統(tǒng)計圖表內(nèi)容大致分為四大部分：醫(yī)院收治情況、病案編目情況、病案質(zhì)控情況及病案流通情況。每一部分統(tǒng)計數(shù)字，結(jié)合圖表所呈現(xiàn)出的信息，進行綜合提煉、分析，例如某個科室懷疑診斷過多，可以將相關數(shù)據(jù)資料整理出來給有關部門或者該科室進行研究，為什么不知道病因，是否在治療上有什么疏忽或者遺漏，如檢查設施不夠，或是醫(yī)師診療水平問題等等，這對提高醫(yī)院整體醫(yī)療水平非常有幫助。又如：某個科室某位醫(yī)師某階段反饋病案多次不及時，甚至通知多次仍未反饋，就需要去查找原因，是工作態(tài)度問題，工作技術不夠嫻熟，還是因為休假、外出學習等客觀原因無法及時反饋，并針對不同的原因提出不同的解決意見，供決策層參考。
3.3 病案缺陷的分析和通報
在簡報的最后，應對這一階段內(nèi)病案工作進行總結(jié)，對醫(yī)師病案書寫質(zhì)量進行點評和通報。醫(yī)務人員可通過對點評中提到的優(yōu)秀病案與缺陷病案進行集中交流與學習，取長補短，及時了解易被疏忽的問題，從而進一步提高醫(yī)院整體病案質(zhì)量。在通報中，也可對病案室新開展及即將開展的項目與業(yè)務進行通報，以便獲得更多來自臨床與各醫(yī)療部門的反饋意見，這既有利于病案管理人員提高為臨床服務的質(zhì)量，又可加深醫(yī)務人員對病案管理工作的了解。
近幾年，隨著病案管理工作的深入發(fā)展、病案服務水平的不斷提高以及病案信息價值持續(xù)的擴大,對病案管理的服務形式和服務范圍也提出了更高的要求。為了充分利用病案的信息價值，為了更好的服務于臨床，也給決策層提供更為詳實、可靠的情報分析，病案室在廣泛征求各級人員意見的基礎上，精心設計病案質(zhì)量簡報。一份高質(zhì)量的病案質(zhì)量簡報不僅能夠反映出一個醫(yī)療機構(gòu)的治療水平、管理水平，也體現(xiàn)出病案室工作人員認真的工作態(tài)度，還能作為原始資料為醫(yī)療、教學、科研以及醫(yī)療仲裁、舉證倒置等提供有力的證據(jù)。
