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根據(jù)第八次全國法院民事商事審判工作會議（民事部分）紀(jì)要，針對新情況、新問題，在法律與司法解釋尚未明確規(guī)定的情況下，就民事審判中的熱點難點問題提出了處理意見。會議中涉及醫(yī)療侵權(quán)案件有兩條：一是醫(yī)療關(guān)系證明方法；二是瑕疵病歷的效力認(rèn)定。

11.患者一方請求醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，應(yīng)證明與醫(yī)療機構(gòu)之間存在醫(yī)療關(guān)系及受損害的事實。對于是否存在醫(yī)療關(guān)系，應(yīng)綜合掛號單、交費單、病歷、出院證明以及其他能夠證明存在醫(yī)療行為的證據(jù)加以認(rèn)定。

12.對當(dāng)事人所舉證據(jù)材料，應(yīng)根據(jù)法律、法規(guī)及司法解釋的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行綜合審查。因當(dāng)事人采取偽造、篡改、涂改等方式改變病歷資料內(nèi)容，或者遺失、銷毀、搶奪病歷，致使醫(yī)療行為與損害后果之間的因果關(guān)系或醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的過錯無法認(rèn)定的，改變或者遺失、銷毀、搶奪病歷資料一方當(dāng)事人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的不利后果；制作方對病歷資料內(nèi)容存在的明顯矛盾或錯誤不能作出合理解釋的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的不利后果；病歷僅存在錯別字、未按病歷規(guī)范格式書寫等形式瑕疵的，不影響對病歷資料真實性的認(rèn)定。

可以看出兩條規(guī)定都涉及到病歷，特別是第二條就瑕疵病歷的效力分三種情況進(jìn)行說明。接下來筆者想就病歷的效力問題進(jìn)行一個更為深入的分析。

 2012年8月31日第二次修訂的《民事訴訟法》第六十三條規(guī)定，證據(jù)包括當(dāng)事人的陳述、書證、物證、視聽資料、電子數(shù)據(jù)、證人證言、鑒定意見和勘驗筆錄8種?！皶C”是以文字、符號、圖案等形式記載的內(nèi)容證明案件事實的證據(jù)。在醫(yī)療糾紛訴訟中，常見的書證類型有：掛號單、門診病歷、住院病歷、報告單、化驗單、影像學(xué)資料、處方單、各種收費單據(jù)等。

那么“病歷”一定是書證么？答案是否定的。區(qū)分“書證”與“物證”的關(guān)鍵不在于證據(jù)存在的載體，而在于證明的方式。舉兩個例子進(jìn)行說明，如果我們是通過住院病歷上的記載，欲證明醫(yī)務(wù)人員未采取及時、適當(dāng)?shù)挠行Т胧r，則該“住院病歷”就屬于“書證”的證據(jù)形式；如果我們以住院病歷上的相關(guān)記載被刮除重新填寫為由，主張醫(yī)療機構(gòu)或者病患一方篡改病歷，則該“住院病歷”就屬于“物證”的證據(jù)形式。前段時間鬧得沸沸揚揚的“濰坊產(chǎn)婦紗布門一案”，家屬偷偷潛入醫(yī)生辦公室將知情同意書上的簽名涂畫掉，如果院方以此主張患方涂改病歷，那么該病歷就是“物證”。

除此之外，2010年當(dāng)時還是衛(wèi)生部就已經(jīng)試行電子病歷，現(xiàn)在衛(wèi)計委在全國范圍內(nèi)努力推行以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)試點工作，就筆者所知，北京的三甲醫(yī)院正在逐步推進(jìn)電子病歷?！半娮硬v”就屬于證據(jù)種類中的“電子數(shù)據(jù)”。在責(zé)任認(rèn)定中病歷的作用而言，電子數(shù)據(jù)必將成為今后醫(yī)療糾紛案件中的主要證據(jù)類型。而電子病歷的出現(xiàn)，也將改變傳統(tǒng)的證據(jù)固定模式、證據(jù)使用方法等。

醫(yī)療活動一般從門急診就醫(yī)開始，涉及檢查、檢驗、開藥、輸液、輸血、手術(shù)，手術(shù)又包括術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、談話簽名、麻醉、手術(shù)麻醉、手術(shù)應(yīng)急、術(shù)后檢測、護理、會診等等。每一個環(huán)節(jié)又包括很多細(xì)節(jié)，涉及很多醫(yī)務(wù)人員，并需要患方及家屬的積極配合，完全不亞于修復(fù)長城這樣的復(fù)雜工程。筆者的醫(yī)生同學(xué)曾說，如果他去打醫(yī)療官司，每個案子都可以找出問題。所以說天下沒有一份零瑕疵的病歷。會議也強調(diào)：病歷僅存在錯別字、未按病歷規(guī)范格式書寫等形式瑕疵的，不影響對病歷資料真實性的認(rèn)定。具體哪些瑕疵、不規(guī)范與病歷真實性之間的關(guān)系，歷年主審醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件，就常見的病歷問題簡要總結(jié)：

如病歷記錄寫錯日期，寫錯床號、頁碼、年齡、甚至性別等，這種情況一般不會影響對事實的認(rèn)定。

如將A的化驗單粘貼在B的病歷中，對于B而言，該化驗單應(yīng)排除在證據(jù)之外。因為沒有相關(guān)性。

如在有的案件中，腎移植手術(shù)后數(shù)天內(nèi)的化驗單報告均丟失，醫(yī)方根據(jù)電腦中存儲的數(shù)據(jù)補充打印了這些化驗單并提交給法庭。這種情況下，補充打印的化驗單不是原始病歷，僅能為案件審理提供參考。《民事訴訟法》第六十八條規(guī)定了“書證應(yīng)當(dāng)提交原件。物證應(yīng)當(dāng)提交原物。提交原件或者原物確有困難的，可以提交復(fù)制品、照片、副本、節(jié)錄本。提交外文書證，必須附有中文譯本?！钡菍嶋H上，可能會醫(yī)方不利。

按照病歷書寫規(guī)范，有三種情況可以修改，一是錯別字；二是實習(xí)生、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷由合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)生修改；三是上級醫(yī)師可以修改下級醫(yī)師的病歷。但是不能掩蓋或者去除原來的字跡，新的修改要清晰可見，否則為涂改，可能影響事實認(rèn)定，若改動內(nèi)容經(jīng)證實是不真實的，則為篡改，可直接推定為過錯。《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條　患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：1.違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；2.隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料;3.偽造、篡改或者銷毀病歷資料。

事后補簽、補記、添加。事后補簽包括醫(yī)生和患方補簽。事后補簽通常為搶救危急患者時來不及書寫病歷，但應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明，否則可能涉嫌偽造?；挤窖a簽需要注意，事后添加比如手術(shù)同意書簽訂后，醫(yī)方又增加風(fēng)險告知內(nèi)容的，未經(jīng)患者再次簽名確認(rèn)，這可能認(rèn)定為偽造。

當(dāng)然，涉及病歷還有很多情況。會議也強調(diào)了當(dāng)事人采取偽造、篡改、涂改等方式改變病歷資料內(nèi)容，或者遺失、銷毀、搶奪病歷，致使醫(yī)療行為與損害后果之間的因果關(guān)系或醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的過錯無法認(rèn)定的，改變或者遺失、銷毀、搶奪病歷資料一方當(dāng)事人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的不利后果；制作方對病歷資料內(nèi)容存在的明顯矛盾或錯誤不能作出合理解釋的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的不利后果。前半句話是對醫(yī)方和患方的約束，后半句話完全就是對醫(yī)方的約束。由此可見，作為病歷制作方、保管方的醫(yī)院義務(wù)是非常重的。

最后針對《侵權(quán)責(zé)任法》第58條所列情形時，醫(yī)療機構(gòu)對其是否存在過錯，有無提供證據(jù)證明自己沒有過錯的抗辯權(quán)？目前國內(nèi)存在兩大觀點。一是無抗辯權(quán)說，如楊立新認(rèn)為：因該條規(guī)定情形被“推定過失后不準(zhǔn)舉證推翻，直接認(rèn)定過錯”。二是有抗辯權(quán)說，如王勝明認(rèn)為：“患者有損害，因本條規(guī)定情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯，并非當(dāng)然認(rèn)定醫(yī)療機構(gòu)有過錯。也就是說，醫(yī)療機構(gòu)可以提出反證證明自己沒有過錯”筆者認(rèn)同第二種觀點。因為病歷問題，本身就不屬于醫(yī)療技術(shù)問題。實際上，只要“有”所列情形，就應(yīng)當(dāng)推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯。但推定有過錯并不等同醫(yī)療機構(gòu)有過錯，有過錯也不等于要擔(dān)責(zé)，這還須其過錯與患者損害之間存在因果關(guān)系。有，承擔(dān)。沒有，不承擔(dān)。

參考文獻(xiàn)：

[1]余明永本冊主編. 醫(yī)療損害責(zé)任糾紛 第2版[M].北京：法律出版社.2015.

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[3]第八次全國法院民事商事審判工作會議（民事部分）紀(jì)要：微信公號醫(yī)藥法律人.2016.12.1

圖文編輯 | 劉洪雷