免费视频淫片aa毛片_日韩高清在线亚洲专区vr_日韩大片免费观看视频播放_亚洲欧美国产精品完整版

打開APP
userphoto
未登錄

開通VIP,暢享免費(fèi)電子書等14項(xiàng)超值服

開通VIP
病例 | 對(duì)癥下藥,藥到病除:心動(dòng)過速性心肌病一例

病例介紹

患者女性,67歲,主因“反復(fù)胸悶氣促4個(gè)月”入院。


現(xiàn)病史


患者于4個(gè)月前快步行走或爬樓梯時(shí)出現(xiàn)胸悶氣促伴心悸,休息10分鐘左右緩解,偶有雙下肢水腫,無胸痛,無端坐呼吸,無尿量減少。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,診斷為“心力衰竭,心房顫動(dòng)”,予控制心室率、利尿及抗凝治療,患者癥狀未緩解,遂到我院進(jìn)一步診治。


既往史


甲狀腺部分切除術(shù)病史,余無特殊。


體格檢查


體溫37.0℃,脈搏72次/分,呼吸18次/分,血壓100/70 mm Hg。兩肺呼吸音清,未聞及干濕啰音,叩診清音。心律絕對(duì)不齊,第一心音強(qiáng)弱不等,心臟雜音未聞及,心率120次/分。腹軟,無壓痛,未觸及腫塊。雙下肢無水腫。


輔助檢查


入院前,心電圖示心房顫動(dòng)(快速型心室率,ST-T改變)。心臟彩超見左房增大,主動(dòng)脈瓣、二尖瓣后瓣環(huán)局部退行性變,二尖瓣中度反流。24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖示持續(xù)性快速性心房顫動(dòng)(房顫)、ST-T改變,平均心率127次/分,總心搏170 989次。


初步診斷


1、心房顫動(dòng)

2、心力衰竭:心功能Ⅲ級(jí)C期

3、甲狀腺部分切除術(shù)后


診段思路


入院后,進(jìn)一步完善輔助檢查。BNP 294 ng/L,心肌標(biāo)志物、凝血功能、電解質(zhì)、甲狀腺功能、肝腎功能等無異常。常規(guī)心電圖示房顫伴快速心室率(146次/分),廣泛導(dǎo)聯(lián)T波改變(倒置)。心臟彩超(圖1)見左室壁整體運(yùn)動(dòng)減弱、雙側(cè)心房及左室增大,左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)42%。雖然入院后BNP未見明顯增加,但結(jié)合患者癥狀及心臟彩超結(jié)果,患者心力衰竭(心衰)診斷明確。

圖1. 心臟彩超


為進(jìn)行更有針對(duì)性治療,我們需分析導(dǎo)致其心衰發(fā)生的具體原因。從心臟彩超結(jié)果來看,很容易將其心衰歸因于擴(kuò)張型心肌病。但是,鑒于擴(kuò)張型心肌病是一個(gè)排他性診斷,而長期快速心律失常也可導(dǎo)致心臟擴(kuò)大及心功能下降。鑒于該患者存在持續(xù)性快速性房顫,其心衰也可能是由心動(dòng)過速性心肌?。═IC)所致。


修正診斷


1、心房顫動(dòng)

2、心力衰竭:心功能Ⅲ級(jí)C期

3、擴(kuò)張型心肌?。縏IC?

4、甲狀腺部分切除術(shù)后


治療經(jīng)過


對(duì)于主診斷心衰來說,其治療無特殊之處。根據(jù)2016歐洲急慢性心衰診治指南推薦,所有有癥狀的射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者均應(yīng)接受β受體阻滯劑和ACEI類藥物治療,同時(shí)予利尿劑緩解充血性心衰癥狀,改善運(yùn)動(dòng)耐量。對(duì)于該患者,最終采用速尿、螺內(nèi)酯利尿,改善活動(dòng)后胸悶氣促癥狀;采用雅施達(dá)抗心室重塑改善預(yù)后;根據(jù)抗凝評(píng)分,給予華法林預(yù)防血栓栓塞;同時(shí)予地高辛、美托洛爾控制心室率。


上述藥物治療4周后,患者因心衰加重再次入院。此次入院BNP水平顯著增加,心衰癥狀較前明顯加重,并伴有端坐呼吸及雙下肢輕度凹陷性水腫。復(fù)查常規(guī)心電圖(圖2)示房顫伴快速心室率(約110次/分)、ST-T改變;復(fù)查心臟彩超(圖3)示左房左室及右房增大,左室壁整體運(yùn)動(dòng)減弱,LVEF 33%,二尖瓣輕中度反流?;颊咦笫沂鎻埬┢趦?nèi)徑61 mm,提示在應(yīng)用美托洛爾及地高辛后其心室率并未得到改善,心功能變差。

圖2. 復(fù)查常規(guī)心電圖


圖3. 復(fù)查心臟彩超


鑒于患者在持續(xù)快速心律失常下,出現(xiàn)心功能進(jìn)一步惡化,故其應(yīng)更加傾向于TIC的診斷。因此,在原有藥物治療無效后,需改變治療方案。從TIC的病理生理機(jī)制(圖4)可見,若能有效抑制交感活性增強(qiáng)并同時(shí)控制心室率,則有望使患者心功能得以恢復(fù)。

圖4. TIC的病理生理機(jī)制


該患者應(yīng)用美托洛爾緩釋片后癥狀未改善的原因可能與藥酶基因多態(tài)性及藥物濃度有關(guān)。大部分β受體阻滯劑通過CYP2D6來代謝。根據(jù)遺傳多態(tài)性的形式,可將藥酶分成活性缺乏型、中間代謝型、正常代謝型和超速代謝型4種代謝型。若患者的CYP2D6藥酶基因多態(tài)性屬于活性缺乏型,那么使用常規(guī)劑量藥物可能會(huì)導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積而產(chǎn)生不良反應(yīng);相反,若患者CYP2D6藥酶基因多態(tài)性屬于超速代謝型,則使用同樣劑量藥物可導(dǎo)致藥物濃度過低,無法獲得應(yīng)有效果。我們猜測該患者藥物代謝酶可能屬于超速代謝型,故應(yīng)用美托洛爾經(jīng)肝臟的首過代謝后藥物濃度無法達(dá)到治療需要,故難以達(dá)到預(yù)期臨床治療效果。此外,美托洛爾對(duì)患者血壓的影響較大。綜合來看,目前患者不適合繼續(xù)應(yīng)用美托洛爾。


與美托洛爾不同,同為選擇性β1受體阻滯劑的比索洛爾對(duì)β1受體的選擇性更高,阻滯β1受體的效果更好,在肝臟中主要通過CYP3A4代謝,不受CYP2D6基因多態(tài)性的影響。此外,CIBIS Ⅱ研究已證實(shí),比索洛爾可顯著降低慢性心衰患者的全因死亡率、住院率及猝死率,能為患者帶來明確獲益(圖5)。因此,經(jīng)討論后停用地高辛及美托洛爾,改用比索洛爾;同時(shí),鑒于患者此次左房明顯增大,恢復(fù)竇性心律存在較大難度,故加用可達(dá)龍以控制心室率。

圖5. 比索洛爾可顯著降低慢性心衰患者的全因死亡率


病情轉(zhuǎn)歸及后續(xù)治療


上述藥物治療2周后,門診隨訪復(fù)查常規(guī)心電圖(圖6)可見房顫伴快速心室率110次/分。出院后繼續(xù)治療2個(gè)月,隨診時(shí)心電圖(圖7)已恢復(fù)竇性心律、心室率64次/分,患者平時(shí)一般體力勞動(dòng)時(shí)已無胸悶氣促癥狀;心臟彩超(圖8)示左室舒張末期內(nèi)徑53 mm,射血分?jǐn)?shù)增至56%,二尖瓣已無反流,左室收縮功能正常,心功能得到明顯改善。繼續(xù)藥物治療半年后,心電圖示竇性心律,心率60次/分;心臟彩超(圖9)示左室舒張末期內(nèi)徑51 mm,射血分?jǐn)?shù)進(jìn)一步增至68%。結(jié)合患者治療后的病情轉(zhuǎn)歸,該患者診斷明確,屬于TIC。

圖6. 2周后隨訪復(fù)查常規(guī)心電圖


圖7. 2個(gè)月后隨訪復(fù)查常規(guī)心電圖


圖8. 2個(gè)月后隨訪復(fù)查心臟彩超


圖9. 半年后隨訪復(fù)查心臟彩超


TIC最關(guān)鍵的治療是控制心室率,目前患者已恢復(fù)竇性心律,心室率控制較好,雖然長期服用可達(dá)龍可能會(huì)導(dǎo)致很多副作用,但TIC患者在快速心律失常復(fù)發(fā)后,心衰的發(fā)作較前明顯加快,且在門診隨訪過程中患者尚未出現(xiàn)可達(dá)龍副作用,因此予繼續(xù)長期口服可達(dá)龍維持竇性心律。鑒于LVEF已恢復(fù)正常的TIC患者仍有必要長期應(yīng)用β受體阻滯劑,故繼續(xù)長期應(yīng)用比索洛爾。


診療體會(huì)


TIC是指由于各種房性或室性快速心律失常導(dǎo)致的左室功能障礙,進(jìn)而出現(xiàn)心衰癥狀,影像學(xué)上可有心臟擴(kuò)大、收縮功能減低等證據(jù)。雖然TIC在心衰患者中占少數(shù),但只要心衰患者左室擴(kuò)大、心功能下降合并快速心律失常,都應(yīng)考慮到TIC的可能。對(duì)于考慮為TIC的心衰患者,應(yīng)立即控制心室率和長期抗心衰治療,兩者缺一不可。


TIC的一個(gè)重要特點(diǎn)是在心律失常得到控制后,心功能可部分甚至完全恢復(fù)。但是,雖然該類患者的心功能可以恢復(fù),但左室大小無法完全恢復(fù)正常,仍存在左室重構(gòu)。在該患者從最初發(fā)現(xiàn)心功能不全到最后心功能恢復(fù)正常的整個(gè)過程中,患者首先出現(xiàn)心衰癥狀但LVEF未下降、左室舒張末期內(nèi)徑未增大;經(jīng)地高辛+美托洛爾治療8個(gè)月后,心室率未能得到良好控制,心功能呈現(xiàn)進(jìn)行性惡化;更改方案采用比索洛爾加可達(dá)龍治療后患者心室率得到控制,未再出現(xiàn)心衰癥狀,心功能也逐漸恢復(fù)正常,但左室仍稍大。上述病程及治療轉(zhuǎn)歸完全符合TIC的特點(diǎn)。此外,對(duì)于TIC患者,我們應(yīng)遵循個(gè)體化治療,選擇適合患者的藥物及適宜劑量。


說明

本文來源:轉(zhuǎn)自《國際循環(huán)》

本站僅提供存儲(chǔ)服務(wù),所有內(nèi)容均由用戶發(fā)布,如發(fā)現(xiàn)有害或侵權(quán)內(nèi)容,請(qǐng)點(diǎn)擊舉報(bào)
打開APP,閱讀全文并永久保存 查看更多類似文章
猜你喜歡
類似文章
房顫患者最關(guān)注的這幾個(gè)問題,您都清楚嗎?
【專家筆談·重癥相關(guān)的心肌損傷/心功能障礙】心律失常性心肌病——一類特殊的兒童擴(kuò)張型心肌病
室性心律失常中國專家共識(shí)(4持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過速)
盤點(diǎn):索他洛爾治療心律失常的應(yīng)用要點(diǎn)
心肌炎
【心系列152】室 撲 與 室 顫
更多類似文章 >>
生活服務(wù)
分享 收藏 導(dǎo)長圖 關(guān)注 下載文章
綁定賬號(hào)成功
后續(xù)可登錄賬號(hào)暢享VIP特權(quán)!
如果VIP功能使用有故障,
可點(diǎn)擊這里聯(lián)系客服!

聯(lián)系客服