每位麻醉醫(yī)師都知道，在麻醉過程中時刻都有可能發(fā)生威脅患者生命安危的突發(fā)事件，此時麻醉醫(yī)師的理論水平、親身實踐經(jīng)驗等，都有可能對突發(fā)事件的化解有所幫助。對于從業(yè)時間短、資歷尚淺的低年資麻醉醫(yī)師來說，當面臨一些突發(fā)事件進行處理的時候，難免會出現(xiàn)手忙腳亂、顧此失彼的情況。然而，現(xiàn)在有一本精品專著或許能幫你補足那些理論知識，而其編著者們既往積累的豐富處理經(jīng)驗也將給你以具體指導和有益的啟發(fā)！一起來看看吧！
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《圍麻醉期突發(fā)事件的挑戰(zhàn)》
主編：余奇勁 肖興鵬
編者的話
我們的初心是力求圍繞這些突發(fā)事件，從現(xiàn)象到本質(zhì)，從原因分析到應對策略，并輔以典型臨床案例分享（成功的或失敗的），進行詳細闡述。幫助麻醉醫(yī)務(wù)工作者在面對突發(fā)事件挑戰(zhàn)時，做到正確識別和處理，心中有數(shù)、有的放矢。 圍麻醉期突發(fā)事件具有不可預見性、危害巨大、處理極具挑戰(zhàn)性、偶然性中有必然性、常伴有嚴重后遺癥且死亡率高等特點。作為麻醉醫(yī)生，需在平時儲備對圍麻醉期突發(fā)事件的診斷及處理能力，提高自身的技術(shù)水平。我們面臨共同的挑戰(zhàn)：圍麻醉期突發(fā)事件如何處置？本書從相關(guān)突發(fā)事件的發(fā)生情況、危險因素、發(fā)生原因及應對措施等方面入手，采取逐步推進的方式深入書寫。同時，圍繞圍麻醉期突發(fā)事件相關(guān)的熱點問題，也展開了深入思考。
余奇勁，男，漢族，1972年11月生，湖北省咸寧市人，醫(yī)學博士?，F(xiàn)聘任武漢大學人民醫(yī)院麻醉科副主任醫(yī)師，武漢大學碩士研究生導師，武漢大學長學制臨床課指導導師，武漢大學麻醉學國家住院醫(yī)師規(guī)培基地責任導師。學術(shù)兼職：SCI雜志《Life Sciences》、《Neuroscience Letters》 和《NRR》Peer- reviewers，《中華臨床醫(yī)師雜志（電子版）》，《中華普通外科文獻雜志（電子版）》、《中國藥師》、《藥物流行病學雜志》和《醫(yī)藥導報》審稿專家。主持或合作國家級課題3項，省級課題5項，發(fā)表SCI論文12篇，統(tǒng)計源期刊論文100余篇，編寫著作4部（其中主編3部，副主編1部）。榮獲湖北省政府和武漢市政府科技進步獎二等獎各1次。武漢大學人民醫(yī)院第四屆青年科技獎獲得者。目前主要從事臨床麻醉、圍麻醉期醫(yī)患安危和急性疼痛服務(wù)相關(guān)工作。
關(guān)于本書的內(nèi)容，一起來看看最常見的一種圍術(shù)期突發(fā)事件——“圍麻醉期突發(fā)仰臥位低血壓綜合征”的分析與處理吧！
精彩預覽
第 22 章 圍麻醉期突發(fā)仰臥位低血壓綜合征
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二、圍麻醉期突發(fā)仰臥位低血壓綜合征的原因分析
1． 患者因素?、傺萘吭黾?：孕 6 周開始血容量增加，孕 32 ～ 34 周達到高峰。②血液的稀釋 ：表現(xiàn)為血紅蛋白濃度、血細胞比容及血液黏稠度減低，以及紅細胞沉降率加速。原因 ：增加的血容量為血漿容量及血細胞之和，血漿容量首先增加且較多，而紅細胞增加在后且較少。③組織間液增加 ：血液稀釋、血漿白蛋白濃度下降和毛細血管內(nèi)靜脈壓增高導致組織間液生成增多，孕期血漿雌激素、醛固酮和去氧皮質(zhì)酮濃度增加導致鈉水潴留。④心排血量增多 ：自孕 10周開始心搏出量增加和心率增快，至孕 28周達最高峰。⑤頭盆不稱 ：接近預產(chǎn)期時，正常胎位胎兒的銜接入盆會減輕對下腔靜脈壓迫，而異常胎位（臀位、橫位、雙胎和巨大胎位）妨礙胎頭入盆。
2． 手術(shù)因素?、贀衿谄蕦m產(chǎn)患者還沒有出現(xiàn)陣發(fā)性子宮收縮，子宮血流量充足且體積及重量相對較大，對下肢及盆腔的血液回流影響也較大，故易發(fā)生仰臥位低血壓綜合征 ；②急診剖宮產(chǎn)的孕婦多有規(guī)律性子宮收縮，陣發(fā)性子宮收縮可減少子宮血流量，相對增加循環(huán)血量 ；收縮子宮體而沿產(chǎn)軸上舉，可減輕對下腔靜脈的壓迫 ；進入產(chǎn)程的產(chǎn)婦交感神經(jīng)緊張亢進，呼吸加深加快且血管張力增高，胸腔內(nèi)靜脈負壓利于靜脈回流。
3． 麻醉因素
（ 1）血管擴張 ：椎管內(nèi)麻醉后，局麻藥阻斷交感神經(jīng)節(jié)前纖維使阻滯平面以內(nèi)的血管擴張，導致回心血量減少和血容量相對不足。（ 2）肌力減弱 ：局麻藥和肌松藥可使腹部肌肉和盆腔肌肉肌力減弱，從而減弱了子宮周圍肌肉、韌帶對子宮的支撐作用，加重妊娠子宮對下腔靜脈的壓迫。
（ 3）局麻藥液擴散和高位神經(jīng)阻滯 ：妊娠晚期，硬膜外腔靜脈怒張和腹腔內(nèi)壓增高均可以使硬膜外腔的壓力增高，且妊娠期本身對局麻藥的敏感性增加［ 5］，常規(guī)劑量局麻藥可導致高位阻滯，使阻滯平面內(nèi)的血管發(fā)生擴展而減少回心血量， T6 以上平面還可阻滯心臟交感神經(jīng)，表現(xiàn)為心肌交感張力減低，收縮力下降和心率減慢，更易發(fā)生仰臥位低血壓綜合征。
三、 圍麻醉期突發(fā)仰臥位低血壓綜合征的應對策略
1． 識別 ①仰臥位低血壓綜合征多見于妊娠晚期孕婦，常于超聲檢查、長時間仰臥位或剖宮產(chǎn)手術(shù)時發(fā)生 ；②表現(xiàn)為血壓下降（收縮壓降至 80mmHg 以下或血壓下降幅度＞ 30mmHg），伴有脈搏快而弱、呼吸不暢、頭暈、胸悶、惡心和出汗等 ；③改變
體位和娩出胎兒后上述癥狀迅速改善或完全消失，即可診斷為仰臥位低血壓綜合征。
2． 監(jiān)測
（ 1）仰臥位應激試驗 ：分別測量產(chǎn)婦左側(cè)臥位和仰臥位的血壓和心率，如果連續(xù)兩次測量產(chǎn)婦仰臥位的心率比側(cè)臥位時的基礎(chǔ)值增加快于 10 次 / 分，或者連續(xù)兩次測量產(chǎn)婦仰臥位的收縮壓比側(cè)臥位時的基礎(chǔ)值降低大于 15mmHg，或者產(chǎn)婦出現(xiàn)頭暈、胸悶、惡心、嘔吐、全身出冷汗、脈搏加快等癥狀，滿足其中一項即可診斷。仰臥位應激試驗預測腰麻后仰臥位低血壓綜合征的敏感度為 69%、特異度為 92%［ 6］。
（ 2） Hanss 等［ 7］ 研究證明心率變異性可以反映自主神經(jīng)平衡，將基礎(chǔ)的低頻高頻
比（ LF/HF）分為兩組，結(jié)果高 LF/HF 組腰麻后仰臥位低血壓綜合征發(fā)生率明顯要大于低 LF/HF 組。
（ 3）高齡產(chǎn)婦（≥ 35 歲），肥胖（ BMI＞ 29 ～ 35），巨大兒（體重＞ 4000g）均是影響腰麻后仰臥位低血壓綜合征的危險因素。
（ 4） Young-Tae Jeon［ 8］ 等研究發(fā)現(xiàn)，麻醉前體位變化引起平均動脈壓改變在11mmHg 以上時低血壓的發(fā)生率為 41%。
3、處理 在麻醉前、麻醉后或手術(shù)中密切觀察孕婦有無仰臥位低血壓綜合征的前期表現(xiàn) ：心悸、氣促、胸悶等。左側(cè)臥位時腹內(nèi)壓力明顯低于仰臥位［ 9］，麻醉操作完成后取平臥位，左側(cè)傾斜手術(shù)床或墊高右臀15°～ 30°，將子宮推至腹腔左側(cè)有利于羊水流至左側(cè)，可降低麻醉后仰臥位低血壓綜合征的發(fā)生率［ 10-12］。圍麻醉期產(chǎn)婦一旦出現(xiàn)仰臥位低血壓綜合征癥狀，立即采取應對措施并呼叫幫助：
①保持呼吸道通暢，面罩高流量吸氧 ；②保持左側(cè)臥位或把子宮推向左側(cè)，個別孕產(chǎn)婦子宮會發(fā)生左旋，如果上述措施效果不佳時，應考慮反向調(diào)整手術(shù)床 ；③及時清除嘔吐物防止誤吸 ；④根據(jù)血壓下降和心率增快的程度選擇合適的血管活性藥物，維持血流動力學的穩(wěn)定 ；⑤盡量縮短手術(shù)時間，做好搶救新生兒的準備
四、圍麻醉期突發(fā)仰臥位低血壓綜合征的思考
1． 術(shù)前充分的醫(yī)患溝通 古希臘希波 克拉底曾說過：“世界上有兩種東西能治病，一是藥物，二是語言，比了解疾病更為重要的是了解患者?！笨梢娏己玫臏贤ㄊ潜ＷC醫(yī)患關(guān)系和諧的重要前提，同時也是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)?！吧?- 心理 - 社會”的醫(yī)學模式也要求醫(yī)生必須具備良好的醫(yī)患溝通能力。醫(yī)患溝通作為麻醉醫(yī)生非技術(shù)性的內(nèi)容之一，在維護良好的醫(yī)患關(guān)系、減少醫(yī)患矛盾、降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率等方面起著舉足輕重的作用。麻醉醫(yī)生是一個具有高風險的職業(yè)，麻醉的相關(guān)操作均為有創(chuàng)性，麻醉藥物的不當使用將會導致致命的后果，素來有“麻醉醫(yī)生是患者手術(shù)時的生命保護神”的說法，充分體現(xiàn)了麻醉科醫(yī)生工作的重要性。面對當今復雜的醫(yī)療環(huán)境，麻醉科醫(yī)生更應注重提高醫(yī)患溝通技巧，從而減少醫(yī)患矛盾、醫(yī)療糾紛發(fā)生。①術(shù)前除關(guān)注孕婦的一般情況外，還要詢問孕期體位喜好及改變體位后是否有不適感 ；②講解手術(shù)方式、麻醉方法和術(shù)中配合等相關(guān)事宜，減緩心理壓力防止過度緊張，有效的護理干預可以縮短仰臥位低血壓綜合征的時間［ 13］ ；③對于高危仰臥位低血壓綜合征產(chǎn)婦（子宮肌瘤合并妊娠、巨大兒、前置胎盤、頭盆不稱、臀位橫位），手術(shù)前備好急救物品。
2． 常規(guī)吸氧和預防性輸液 麻醉后常規(guī)吸氧以提高母體和胎兒的氧分壓，發(fā)生仰臥位低血壓綜合征后盡量縮短手術(shù)時間，并且做好新生兒搶救的準備。
（ 1）輸液部位 ：妊娠晚期子宮壓迫下腔靜脈，下肢靜脈血液回流緩慢，血管內(nèi)壓力高于上肢，而且椎管內(nèi)麻醉后會引起下肢血管擴張，而上肢靜脈不受壓迫，也不受麻醉阻滯的影響，上肢輸液回流順暢有利于加快輸液和救治，一旦發(fā)生仰臥位低血壓綜合征 能及時補充有效循環(huán)血量，所以輸液部位應選擇上肢靜脈。
（ 2）液體種類 ：適當?shù)妮斠嚎梢詫ρ雠P位低血壓綜合征的發(fā)生起到減輕和預防作用［ 14］，膠體液和高滲晶體液效果優(yōu)于等滲晶體液［ 15-18］。約 75% 的晶體液會轉(zhuǎn)移至組織間隙，擴容效果只能維持 15 分鐘 ；而膠體液在血管內(nèi)存留時間長，通過提高血管內(nèi)膠體滲透壓可有效改善心排血量和組織灌注不足。
3． 麻醉方法 在椎管內(nèi)麻醉后及手術(shù)中，保持清醒的產(chǎn)婦有利于發(fā)現(xiàn)仰臥位低血壓綜合征。相比全麻，剖宮產(chǎn)手術(shù)更多采取椎管內(nèi)麻醉。椎管內(nèi)麻醉包括連續(xù)硬膜外腔阻滯麻醉、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉和腰麻 - 硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉。妊娠末期硬膜外腔狹窄，采取椎管內(nèi)麻醉方式應減少局麻藥用量。連續(xù)硬膜外阻滯 ：先給試驗量然后分次給藥，監(jiān)測阻滯平面防止廣泛硬膜外阻滯。蛛網(wǎng)膜下隙阻滯具有起效快、鎮(zhèn)痛效果好、肌松完善的優(yōu)點，但易發(fā)生仰臥位低血壓綜合征。
