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急性心肌炎病因可分為感染性和非感染性，以病毒感染是最為常見。而在過去的20余年，病毒種類已由腸道病毒(如柯薩奇病毒B和?？刹《镜?感染轉(zhuǎn)變?yōu)榉悄c道病毒（包括腺病毒、細(xì)小病毒、丙型肝炎病毒和皰疹病毒6型等）感染。此外細(xì)菌、真菌、原蟲、寄生蟲也可引起心肌炎。非感染性因素包括心臟毒素、超敏反應(yīng)、系統(tǒng)性疾病及輻射等。

引起心肌炎的病理生理機(jī)制主要為病毒損傷和病毒感染后的自身免疫應(yīng)答。包括三個(gè)階段：第1階段是病毒感染伴心肌細(xì)胞死亡，發(fā)生于病毒進(jìn)入細(xì)胞后數(shù)小時(shí)內(nèi)。在這一時(shí)期，病毒可直接進(jìn)入心肌細(xì)胞，大量復(fù)制引起心肌細(xì)胞凋亡，心肌細(xì)胞內(nèi)自身抗原暴露；第2階段是固有免疫應(yīng)答的激活，發(fā)生于感染后的數(shù)小時(shí)至1周，由功能異常的調(diào)節(jié)性T細(xì)胞、NK細(xì)胞、INF-γ和一氧化氮參與。；第3階段為病毒特異性免疫應(yīng)答的激活，包括產(chǎn)生針對(duì)病原體的抗體。T細(xì)胞一方面清除病毒感染的心肌細(xì)胞，另一方面也可通過直接攻擊或分泌相關(guān)細(xì)胞因子加重心肌細(xì)胞的損傷及壞死，使自身抗原持續(xù)暴露。在有遺傳易感性的人體中，隨著T細(xì)胞對(duì)自體心肌自身抗原的免疫耐受的瓦解，導(dǎo)致心肌細(xì)胞產(chǎn)生慢性炎癥、細(xì)胞壞死/凋亡及纖維化。進(jìn)而產(chǎn)生心律失常，或進(jìn)展為擴(kuò)張型心肌病的某一期伴慢性心力衰竭。 

急性心肌炎臨床表現(xiàn)多樣，可為亞臨床表現(xiàn)，也可為乏力、胸痛、心力衰竭、心源性休克、心律失常和猝死。心肌炎癥可能呈局灶性或彌漫性，可累及任一或所有心腔。嚴(yán)重的彌漫性心肌炎可導(dǎo)致急性擴(kuò)張型心肌病、急性心肌衰竭和心源性休克。相當(dāng)一部分急性心肌炎患者中，心室功能受損、心律失常和/或傳導(dǎo)障礙可能會(huì)持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。

這是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。有三種檢驗(yàn)方法，傳統(tǒng)組織學(xué)(Dallas標(biāo)準(zhǔn))的診斷心肌炎的敏感性可能低至10%-35%，而新的診斷標(biāo)準(zhǔn)（免疫組織化學(xué)和病毒PCR）的應(yīng)用提高敏感性。 

可能正常，或顯示非特異性異常?？捎行穆墒С５谋憩F(xiàn)，也可類似于急性單純性心包炎(提示為心肌心包炎)或急性心肌梗死的心電圖表現(xiàn)。對(duì)于表現(xiàn)疑似心肌梗死但冠狀動(dòng)脈造影正常的年輕患者，應(yīng)懷疑心肌炎。 

血清心肌肌鈣蛋白升高與持續(xù)較短時(shí)間(小于1個(gè)月)的心力衰竭癥狀有關(guān)。心肌酶類持續(xù)升高提示持續(xù)壞死。BNP或NT-proBNP 是心力衰竭的最敏感初始檢查?？扇苄訤as配體(Fas ligand, FasL)和IL-10，可能有助于預(yù)測(cè)急性重度心肌炎的結(jié)局暴發(fā)性心肌炎(主要是淋巴細(xì)胞性)，濃度較高可能預(yù)后差。 

血清抗心臟自身抗體的測(cè)定可能有助于診斷，EMB未發(fā)現(xiàn)病毒基因組但檢測(cè)到血清抗心臟自身抗體時(shí)，提示為免疫介導(dǎo)的DCM或心肌炎，可能預(yù)示采用免疫抑制治療有效。 

可表現(xiàn)為左室擴(kuò)大、左室結(jié)構(gòu)改變；普遍性或節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常；心包受累、無癥狀心內(nèi)血栓和功能性二尖瓣或三尖瓣反流；而急性心肌炎患者的左室舒張徑正?；蛟黾?，室間隔厚度也正常或增加。暴發(fā)性心肌炎患者的左心室舒張徑通常接近正常，室間隔厚度輕度增加；急性期存活下來的暴發(fā)性心肌炎患者的心臟收縮功能通常在數(shù)月內(nèi)顯著改善，而急性心肌炎患者的心臟收縮功能恢復(fù)不常見。

可發(fā)現(xiàn)心肌炎的多種特征：T1和T2信號(hào)強(qiáng)度增加(符合水腫表現(xiàn))、相對(duì)于骨骼肌的心肌早期對(duì)比劑增強(qiáng)(符合充血表現(xiàn))，以及存在LGE(符合壞死或瘢痕形成表現(xiàn))。釓延遲增強(qiáng)（LGE）優(yōu)先累及心外膜和中層心肌，而不累及心內(nèi)膜。無LGE并不能排除急性心肌炎。聯(lián)合T1、T2加權(quán)成像序列、LGE和細(xì)胞外容積估計(jì)，對(duì)急性心肌炎的診斷效能最佳。當(dāng)CMR或EMB標(biāo)準(zhǔn)作為診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，檢出心肌炎的頻率最高(95%)。 

與急性冠脈綜合征相區(qū)分。

? 以下臨床情況應(yīng)懷疑急性心肌炎：

（1）出現(xiàn)其他原因不能解釋的心力衰竭、心源性休克或心律失常；

（2）發(fā)生無明顯病因的急性或亞急性左室收縮功能障礙(普遍性或局部性)。同時(shí)存在肌肉疼痛特別是肌肉壓痛，應(yīng)提高對(duì)心肌炎的懷疑；

（3）表現(xiàn)為急性病毒性感染伴心動(dòng)過速，且心動(dòng)過速嚴(yán)重程度超過了發(fā)熱所能引起的程度。

? 以下臨床情況應(yīng)進(jìn)行EMB檢查：

（1）根據(jù)臨床表現(xiàn)的持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度決定是否需進(jìn)行EMB，EMB結(jié)果可能影響治療；

（2）對(duì)于暴發(fā)性心力衰竭(病程不到2周的新發(fā)心力衰竭伴血流動(dòng)力學(xué)損害)患者，或病程2周-3個(gè)月的新發(fā)心力衰竭，并伴左室擴(kuò)大和新發(fā)室性心律失常、Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯或常規(guī)治療1-2周內(nèi)無效的患者，推薦進(jìn)行EMB；

（3）對(duì)于部分高度房室傳導(dǎo)阻滯、室性心律失常，或難治性心力衰竭和DCM伴嗜酸性粒細(xì)胞增多患者，建議進(jìn)行EMB；

（4）未得出結(jié)論且心肌炎的診斷可能影響治療或預(yù)后時(shí)，也可考慮進(jìn)行EMB檢查。 

心肌炎的確診基于EMB，包括組織學(xué)(Dallas標(biāo)準(zhǔn))及免疫組織化學(xué)染色，以及分子學(xué)檢測(cè)(主要是PCR)發(fā)現(xiàn)病毒基因組。 對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)患者，在無心內(nèi)膜心肌活檢下，若臨床情況符合心肌炎（即臨床表現(xiàn)提示新發(fā)炎癥性心肌病且心血管磁共振成像檢查結(jié)果亦相符），則常推定診斷為心肌炎

心肌炎的治療包括采用一般非特異性措施治療，包括根據(jù)當(dāng)前指南給予抗心力衰竭治療和糾正心律失常，以及對(duì)特定患者給予抗凝治療以及針對(duì)特定疾病的治療。

（1）不推薦對(duì)心肌炎患者使用常規(guī)抗病毒治療。

（2）在心肌炎急性期應(yīng)該限制活動(dòng)以減少心臟做功，所有心肌炎患者均應(yīng)接受常規(guī)隨訪 。

? 對(duì)于射血分?jǐn)?shù)下降的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性心力衰竭治療：

（1）按需利尿治療。

（2）及早開始使用ACEI或ARB。

（3）以及循證性地使用β受體阻滯劑，并對(duì)持續(xù)性癥狀性心力衰竭且左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤35%的患者加用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑。

（4）地高辛應(yīng)避免使用，在急性心肌炎的有效性和安全性尚不確定。

? 免疫抑制治療：

（1）糖皮質(zhì)激素不能減少病毒性心肌炎患者的死亡，但可改善LVEF。 

（2）尚不能推薦急性心肌炎患者常規(guī)地使用靜脈用免疫球蛋白（IVIG）治療。 

（3）尚未發(fā)現(xiàn)免疫抑制治療對(duì)不明原因的急性心肌炎有益。 

（4）對(duì)于特定的自身反應(yīng)性疾病，例如巨細(xì)胞性心肌炎、結(jié)節(jié)病、非感染性嗜酸性粒細(xì)胞性心肌炎，及自身免疫性疾病相關(guān)的心肌炎，建議給予免疫抑制劑治療。 

? 抗心律失常治療：

（1）采用黃芪注射液靜滴治療急性病毒性心肌炎,可改善臨床癥狀和心律失常，使外周血腸道病毒轉(zhuǎn)陰。

（2）心肌炎患者如果需要抗心律失常治療，可以選用胺碘酮。對(duì)于無Ⅳ級(jí)心力衰竭的患者，可謹(jǐn)慎使用β受體阻滯劑。 

（3）對(duì)于無癥狀的房性和室性早搏或無癥狀的非持續(xù)性心律失常，不應(yīng)該給予抗心律失常治療

（4）對(duì)于持續(xù)性癥狀性持續(xù)性室上速（SVT），推薦的初始治療為恢復(fù)竇性心律。對(duì)于復(fù)發(fā)性持續(xù)性SVT，可以選用控制心率治療或抗心律失常治療。 

（5）持續(xù)性室性心律失常應(yīng)緊急復(fù)律，復(fù)發(fā)性心律失常應(yīng)使用抗心律失常藥物治療。 

（6）急性心肌炎患者的心肌炎及心律失常風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)消失，一般暫緩植入ICD。 

（7）心肌炎急性期出現(xiàn)完全性心臟傳導(dǎo)阻滯和/或癥狀性心動(dòng)過緩，即為心臟起搏的指征，首先采用臨時(shí)起搏器。

? 機(jī)械循環(huán)支持和移植：

（1）對(duì)于最佳內(nèi)科治療難治的心力衰竭患者，可能的治療方案包括機(jī)械循環(huán)支持和心臟移植。

（2）暴發(fā)性心肌炎患者發(fā)生嚴(yán)重心力衰竭，一些患者通過IABP、機(jī)械循環(huán)支持能成功過渡到恢復(fù)。 

（1）急性心肌炎病因多樣。病毒感染是常見原因。

（2）心肌活檢對(duì)病毒的分子生物學(xué)探查、CMR技術(shù)的進(jìn)展提高了診斷能力。

（3）治療手段仍有限，對(duì)于特定的自身反應(yīng)性疾病以及自身免疫性疾病相關(guān)的心肌炎，建議給予免疫抑制劑治療。

（4）機(jī)械輔助有助于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者的恢復(fù)。

（5）需進(jìn)一步研究觸發(fā)/維持或修復(fù)心肌損害的因素和機(jī)制，以提供治療策略。