在“2018深圳心力衰竭國際發(fā)展論壇暨心力衰竭治療研討會(huì)·深圳站”會(huì)議上，來自中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院的黑飛龍教授為我們帶來了'應(yīng)用ECMO支持搶救心源性休克'的精彩報(bào)告。
心源性休克
指由于心臟功能極度減退，導(dǎo)致心輸出量顯著減少并引起嚴(yán)重的急性周圍循環(huán)衰竭的一組綜合征。
CS是心衰的極期表現(xiàn)，發(fā)病率占急性心衰的<>
即使進(jìn)行了積極的早期治療，但全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能不全仍是CS死亡的主要原因。
心源性休克治療：
一般治療、呼吸支持、擴(kuò)容、藥物治療、再血管化治療和機(jī)械輔助裝置
評(píng)估治療效果的指標(biāo)：
? 血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)： 平均動(dòng)脈壓＞60 mmHg，心臟指數(shù)＞2.2L/min/m2
? 氧供充分： 氧飽和度＞92%
? 器官功能恢復(fù)： 乳酸＜2.2 mmol/L，尿量＞30 ml/h，意識(shí)清楚
主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)(I類，B級(jí))
機(jī)械通氣(IIa類，B級(jí))
血液凈化治療(IIa類，B級(jí))
心室機(jī)械輔助裝置(IIa類，B級(jí))ECMO、心室輔助
——中國心力衰竭治療指南2014
VA——ECMO可以保證機(jī)體正常的氧合水平，還能改善全身的灌注狀態(tài)、降低心肌耗氧，為各種原因所致的心源性休克患者心功能恢復(fù)贏得時(shí)間。
（1）急性心肌梗死后心源性休克
（2）心血管術(shù)后心源性休克
（3）心臟移植圍術(shù)期循環(huán)支持
（4）急性心肌炎心源性休克
（5）心肺復(fù)蘇的ECMO支持（ECPR）
（6）急性肺栓塞的ECMO支持
ECMO支持無絕對(duì)禁忌證
不可逆性病變
不明原因的心臟驟停
多種嚴(yán)重合并癥（如腦損傷、無法控制的出血、心臟畸形未矯正）
無經(jīng)濟(jì)能力
家屬不配合
AMI-心源性休克發(fā)生率
再血管化治療：AMI合并心源性休克死亡率在逐年下降，發(fā)生率從20%降至7%，但死亡率仍保持50%左右
STEMI： 5%~8%
NSTEMI： 2.9%
最近的一項(xiàng)RCT研究顯示CS輔助IABP對(duì)治療沒有益處，不常規(guī)推薦使用；ECMO可以作為CS的臨時(shí)循環(huán)支持治療。
Sheu等對(duì)334 例急性心肌梗死合并CS的研究表明，PCI治療聯(lián)合VA-ECMO組與藥物(或)聯(lián)合IABP 組先比，30天死亡率明顯降低(39.1% vs 72%)
2015心源性休克治療指南（法國重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì)）
（1）IABP---不應(yīng)用于已有效控制的心肌梗死所致CS
弱推薦
（2）如果需要暫時(shí)的循環(huán)支持，最好用ECMO支持。
強(qiáng)烈推薦
（3）在CS并發(fā)心肌梗死的治療中可應(yīng)用Impella? 5.0輔助
弱推薦
（4）在將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至專業(yè)治療中心之前推薦：就地建立VA--ECMO支持
強(qiáng)烈推薦
? 多由再灌注損傷引起的暫時(shí)心肌頓抑所致
? 確定無其它心臟結(jié)構(gòu)異?；蛐募」Ｋ?/span>
? 心功能很差，藥物或IABP不能維持循環(huán)
? 一般在ECMO有效支持4-6天，心功能恢復(fù)
心臟功能支持
心臟休息，改善全身循環(huán)灌注
脫機(jī)、轉(zhuǎn)為心室輔助或心臟移植
呼吸功能支持
減少因使用呼吸機(jī)所造成的肺損傷，
促進(jìn)體外循環(huán)后肺功能的恢復(fù)
心血管術(shù)后心源性休克( post-cardiotomycardiogenic shock，PCCS)的發(fā)生率約為0.5%-6%，死亡率卻超過了60%
(Fukuhara S，et al. Gen Thorac Cardiovasc Surg，2016，64(4)：183-191.)
術(shù)前高?；颊哳A(yù)先安裝ECMO預(yù)防PCCS不是常規(guī)方法，但如果術(shù)前患者血流動(dòng)學(xué)不穩(wěn)定，可術(shù)前安裝ECMO,為后期的心臟手術(shù)進(jìn)行過渡。
Seco等研究報(bào)道，盡管術(shù)前需要ECMO支持的患者病情危重，但預(yù)先ECMO支持后卻更安全，納入研究的患者均無死亡，ECMO支持效果確切。
當(dāng)PCCS患者需要ECMO支持時(shí)，其應(yīng)用時(shí)機(jī)越早越好，應(yīng)用較晚的患者會(huì)導(dǎo)致：ECMO支持時(shí)間、呼吸機(jī)支持時(shí)間、ICU時(shí)間、住院時(shí)間延長(zhǎng)。
Pappalardo認(rèn)為，當(dāng)中小劑量升壓藥和IABP使用不能維持機(jī)體組織灌注時(shí)，就應(yīng)該考慮應(yīng)用ECMO支持。
Loforte報(bào)道228例應(yīng)用VA-ECMO支持的PCCS患者，144例支持成功（64.3%），84例死亡。
Rastan研究517 例ECMO 治療心臟術(shù)后出現(xiàn)心源性休克的研究表示，63%成功脫機(jī)。
Hsu使用ECMO 治療心臟術(shù)后心源性休克的研究顯示，53%成功脫機(jī)，30天成活率為51%。
需要進(jìn)行心臟移植的終末期心臟病患者往往心功能極差，心肌收縮力極度降低、有嚴(yán)重的心律失常，在等待供體期間許多誘因可致急性心源性休克發(fā)生。
①在心臟移植術(shù)前對(duì)突然惡化的心衰，進(jìn)行有效的循環(huán)呼吸過渡支持成為治療的關(guān)鍵。
②術(shù)后心臟長(zhǎng)時(shí)間低溫保存、匹配不理想等會(huì)影響心功能的恢復(fù)，ECMO支持利于術(shù)后心功能恢復(fù)。
2015心源性休克治療指南（法國重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì)）
（1）ECMO或體外生命支持可作為終末期心臟病等待心臟移植患者發(fā)生難治性CS時(shí)的一線治療。
強(qiáng)烈推薦
（2）在沒有心臟移植條件的醫(yī)院，發(fā)生危重CS時(shí)，盡快建立VA-ECMO，并轉(zhuǎn)運(yùn)至有治療條件的醫(yī)院。
強(qiáng)烈推薦
阜外醫(yī)院心臟移植中ECMO支持效果
急性心肌炎：心肌最初發(fā)生炎癥，后迅速進(jìn)展為急性心力衰竭和心源性休克、甚至猝死。治療急性期的炎癥損傷和心源性休克是決定暴發(fā)性心肌炎轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵
急性心肌炎：多為暫時(shí)性，是應(yīng)用ECMO的良好指征。
ESC心衰指南：CS和嚴(yán)重心功能異常的患者應(yīng)給予ECMO支持，是有效可行的救治方法。
2015心源性休克治療指南（法國重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì)）
（1）存在心肌炎相關(guān)急性心衰或CS的患者應(yīng)轉(zhuǎn)至專業(yè)治療中心，如果有必要應(yīng)進(jìn)行ECMO支持
強(qiáng)烈推薦
Aoyama等推薦ECMO 用于常規(guī)藥物或IABP仍不能改善癥狀的爆發(fā)性心肌炎合并CS患者。ECMO 治療爆發(fā)性心肌炎的效果（生存率73.3%）遠(yuǎn)超常規(guī)內(nèi)科治療
Ginsberg等認(rèn)為，各類藥物都存在一定的缺陷，不是急性心肌炎最有效的治療選擇。
Vashist報(bào)道ECMO 用于暴發(fā)性心肌炎救治有效，成功率近70%，推薦ECMO為暴發(fā)性心肌炎機(jī)械循環(huán)輔助的一線選擇。
機(jī)體缺血缺氧和再灌注損傷是導(dǎo)致心源性休克，引發(fā)多器官功能衰竭，是造成患者死亡的關(guān)鍵原因。雖然ROSC率不斷提高，可達(dá)40%～60%，但存活率僅14%~19%。
Kim等報(bào)道心臟驟?；颊呤褂肊CPR 可獲取良好神經(jīng)功能方面預(yù)后，特別是CCPR 時(shí)間不超過21min的患者。
Stub等報(bào)道，26例心臟驟停患者進(jìn)行了ECMO支持，結(jié)果25例（96%）ROSC，14例（54%）神經(jīng)功能預(yù)后良好，存活出院。
急性肺栓塞可引起右心衰，約10％發(fā)生CS，心輸出量急驟下降，血壓下降，嚴(yán)重者可猝死，此類患者可先用ECMO穩(wěn)定患者生命體征，再溶栓，或手術(shù)去除肺動(dòng)脈內(nèi)血栓,為患者贏得進(jìn)行下一步診治的機(jī)會(huì)。
Arlt認(rèn)為急性肺栓塞( acute pulmonary embolism，APE)造成肺高壓和右心衰竭，導(dǎo)致CS或心臟驟停，其死亡率可高達(dá)75%。
高危APE患者藥物治療失敗會(huì)出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，而ECMO在可為APE 患者提供機(jī)械輔助支持
Maggio等報(bào)道21名使用了ECMO的APE患者,13名存活,存活率62%，主要死亡原因?yàn)椴豢赡娴纳窠?jīng)系統(tǒng)損傷。
Pellegrion認(rèn)為，在有頑固性心源性休克表現(xiàn)的患者中，V-A ECMO 心肺同時(shí)輔助，具有明顯的優(yōu)勢(shì)
對(duì)于初始診斷困難的患者，V-A ECMO的應(yīng)用有助于為臨床確定具體病因提供時(shí)間窗
對(duì)于心臟功能有望恢復(fù)的患者中，應(yīng)用V-AECMO有助于為心臟功能恢復(fù)贏得時(shí)間
對(duì)于心臟功能無望恢復(fù)的患者，應(yīng)用V-A ECMO可以作為心室輔助裝置及心臟移植的過渡治療
現(xiàn)有研究證據(jù)提示：在發(fā)生多器官功能惡化、衰竭之前早期應(yīng)用ECMO治療有助于降低死亡率。
ESC指南推薦V-A ECMO作為頑固性心源性休克的治療方案之一，在伴有持續(xù)組織低灌注或作為心臟移植和心室輔助裝置的過度治療時(shí)可考慮使用ECMO
Diddle研究提示，急性成人心肌炎患者在發(fā)生嚴(yán)重后果比如心跳驟停之前早期應(yīng)用ECMO 治療有助于改善預(yù)后
研究提示，當(dāng)患者出現(xiàn)低pH值、高乳酸、肝功異常、需要腎臟替代治療的腎功能異常等多器官衰竭時(shí)再應(yīng)用ECMO會(huì)導(dǎo)致存活率的下降
2016 ESC急慢性心力衰竭診治指南和2016年ACCA／AHA心力衰竭治療指南：建議常規(guī)藥物治療心力衰竭無改善患者時(shí)，要盡早應(yīng)用VA—ECMO
Carroll等研究表明，引致CS的原因是影響患者病死率的因素，可以對(duì)ECMO的治療效果產(chǎn)生影響，若患者年齡較大或應(yīng)用ECMO早期即存在明顯的低灌注，預(yù)后較差。
患者出現(xiàn)不可逆的MODS及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥如腦出血、腦梗死等時(shí)，不應(yīng)使用VA—ECMO
Jung研究表明，聯(lián)合IABP與VA-ECMO可能有助于改善心源性休克患者微循環(huán)灌注狀態(tài)。
Madershahian等研究結(jié)果表明，聯(lián)合應(yīng)用VA-ECMO 及IABP 可以有效地改善腎臟及腦組織的灌注。
Weymann研究發(fā)布的結(jié)果表明，在實(shí)施VA-ECMO治療時(shí)附加IABP對(duì)于改善患者后負(fù)荷，增加冠狀動(dòng)脈血流及改善組織灌注方面有較好的效果。
可將ECMO非搏動(dòng)性灌注轉(zhuǎn)換成搏動(dòng)性灌注，改善臟器的灌注效果，已安裝IABP不需撤除
IABP+ECMO將大大增加血栓栓塞危險(xiǎn)
加強(qiáng)抗凝，盡量維持ACT較高水平
撤離順序：先撤ECMO，再撤IABP
ECMO是心源性休克有效的循環(huán)支持手段
成功因素：
1、病變可逆是ECMO成功的基礎(chǔ)
2、及早建立是ECMO有效的關(guān)鍵
3、及時(shí)撤除是ECMO成敗的保證
專家簡(jiǎn)介
黑飛龍
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院
現(xiàn)任阜外醫(yī)院教育處處長(zhǎng)、體外循環(huán)中心副主任、北樓體外循環(huán)科主任，主任醫(yī)師，麻醉學(xué)博士研究生導(dǎo)師。長(zhǎng)期致力于重要臟器保護(hù)及心肺機(jī)械輔助臨床、科研、教學(xué)等工作。
研究方向主要為“心臟移植供心保護(hù)”及“心肺機(jī)械支持”研究。主持和參與科研8項(xiàng)，第一作者發(fā)表論文50余篇，參與編寫專著16部，其中任主編2部，任副主編4部。教學(xué)工作：為北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院博士研究生導(dǎo)師和徐州醫(yī)學(xué)院麻醉系體外循環(huán)專業(yè)本科兼職教師，招收研究生及訪問學(xué)者15名。社會(huì)兼職：中國生物工程學(xué)會(huì)體外循環(huán)分會(huì)候任主任委員；北京生物工程學(xué)會(huì)體外循環(huán)分會(huì)主任委員；中華胸心血管外科學(xué)會(huì)體外循環(huán)學(xué)組副組長(zhǎng)；《中國體外循環(huán)雜志》雜志副主編，《中國循環(huán)雜志》和《中華胸心血管外科雜志》雜志編委。
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