心衰有兩個重要血流動力學特征，即容量負荷過重/充血和低心排/器官組織低灌注，兩者之間關系密切且相互促進。而心衰引起的體液潴留的最大危害是導致腎臟和肝臟等器官淤血，繼而導致腎臟和肝臟的衰竭。
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評估手段包括臨床評估、實驗室評估、超聲評估等手段。充血的臨床表現(xiàn)包括端坐位呼吸、俯身呼吸困難、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征雙下肢水腫、腹水等；低心排的臨床表現(xiàn)包括四肢濕冷，脈壓差減小。結合兩者的表現(xiàn)，心力衰竭患者的皮膚可表現(xiàn)為溫暖而干燥、溫暖而濕潤、冰冷而干燥和冰冷而濕潤。臨床表現(xiàn)有助于快速簡單地評估心力衰竭患者的整體情況。而實驗室指標（BNP/NT-proBNP、Hct等），心臟超聲及有創(chuàng)性檢測，能對評估心衰患者的充血/容量負荷提供更多客觀證據(jù)。
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心衰容量評估需貫徹心衰整個治療過程中。對于急診室就診的急性心衰患者，容量評價有助于對患者分類，制定早期治療方案；住案期間容量評價有助于評估治療效果和調(diào)整治療方案；出院前再次評價，是對患者危險分層、預后評估的重要指標；而門診的定期復查，有助于判斷病情變化。臨床醫(yī)生需特別重視對“穩(wěn)定期”患者的容量再評價。
充血/容量負荷過重的處理原則是盡早干預。處理手段包括利尿劑、血管擴張劑、正性肌力藥物、血液超濾等。這其中，利尿劑是治療的基礎。
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（1）傳統(tǒng)利尿劑種類：包括襻利尿劑，作用于髓襻升支粗段皮質(zhì)部，阻斷鈉-鉀-氯共同轉運體；噻嗪類利尿劑，作用于遠曲小管，阻斷阻斷鈉-氯共同轉運體；保鉀利尿藥，作用于遠曲小管和集合管，抑制鈉-氫共同轉運體。三種藥物的利尿作用和降壓作用不同，襻利尿劑具有強利尿作用和較弱的降壓作用；噻嗪類具有中等強度的利尿作用和強降壓作用；保鉀利尿劑的利尿作用弱，同時有弱-中等強度的降壓作用。
（2）治療要點：
a.袢利尿劑作為首選，適合中、重度心衰。噻嗪類利尿劑適用于輕度液體潴留，有高血壓和腎功能正常時；
b.利尿劑應從小劑量開始，逐漸加量，最小量長期維持；
c.對于顯著液體超負荷的心衰患者，應靜脈使用袢利尿劑，起始量應等同于或超過每日的口服量；病情穩(wěn)定后再改為口服；
e.在靜脈使用利尿劑或調(diào)整藥物劑量期間，應密切監(jiān)測血清電解質(zhì)、尿素氮和肌酐濃度；
（3）利尿劑應用的補鉀原則
包括見尿補鉀；根據(jù)尿量補鉀（如每500-1000ml補10ml氯化鉀）；注意利尿劑的用量、腎功能、警惕有無使用增加血鉀的藥物；若用氯化鉀水劑，應稀釋后改善口感及胃部不適感；定期復查血鉀。
（4）襻利尿劑治療中尚未解決的問題
ADHERE、DOSE 研究發(fā)現(xiàn)：出院時，超過一半的患者仍有容量負荷過重。容量負荷過重與再入院、死亡等預后指標密切有關。目前關于襻利尿劑的最佳劑量、給藥方式、與其他藥物聯(lián)合應用是否增加有效性、利尿劑抵抗等問題尚未得到完全解決。
（5）利尿劑抵抗的應對策略
加大袢利尿劑用；聯(lián)合應用利尿劑；持續(xù)靜脈輸入袢利尿劑；短期加用小劑量多巴胺增加腎血流量。以上措施無效者，可考慮超濾治療。
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（1）rhBNP的藥理作用
rhBNP并非單純的血管擴張劑，其藥理作用包括迅速糾正血流動力學紊亂；利尿排鈉，基本不影響血鉀和肌酐；抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活；天然抗心臟重塑。
（2）rhBNP的利尿作用
rhBNP的利尿作用通過以下幾方面實現(xiàn)：a.擴張腎小球入球小動脈 ，收縮出球小動脈,提高腎小球的濾過率；激活腎小球系膜上利鈉肽A受體，舒張腎小球系膜細胞有效濾過面積；b.作用于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）、加壓素等多環(huán)節(jié)拮抗神經(jīng)激素引起的水鈉潴留；c.直接抑制近曲小管和集合對鈉重吸收。
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以托伐普坦為代表。主要機制是作用于集合管，排除細胞內(nèi)和組織間液。不激活RAAS系統(tǒng)，不引起電解質(zhì)和代謝紊亂。托伐普坦被推薦應用于治療充血性心力衰竭、常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者，可顯著改善充血相關癥狀；對心衰伴低鈉血癥的患者能降低心血管疾病所致病死率，建議起始劑量7.5～15mg/d。
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沙庫巴曲纈沙坦的藥理作用包括代謝產(chǎn)物LBQ657抑制腦啡肽酶，纈沙坦阻斷血管緊張素受體1。心血管病專家Dr.J.Thomas.Heywood認為，沙庫巴曲纈沙坦可表現(xiàn)出2種降壓藥和1種強效利尿劑的療效；如果患者血容量正?；虺霈F(xiàn)口渴，則在開始使用沙庫巴曲纈沙坦時就將利尿劑的劑量減少1/3至1/2。
在報告的最后，張慶教授重點提出了利尿劑應用中的重要注意事項：
1.一旦充血糾正，不能立即停用利尿劑，大多數(shù)心衰患者需終身使用利尿劑；
2.不能以水腫出現(xiàn)為使用利尿劑的標準，應教會患者監(jiān)測體重，3天內(nèi)體重增加2Kg需調(diào)整用藥；螺內(nèi)酯不是補鉀藥，因此呋塞米和螺內(nèi)酯連用時仍需注意補鉀；利尿劑應當在白天使用，以減少對睡眠的影響。
