JCI﹙Joint CommissionInternational﹚是美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)合認(rèn)證委員會(huì)﹙the Joint Commission on Accreditation of Health care Organizations，JCAHO﹚的分支機(jī)構(gòu)，是被世界衛(wèi)生組織﹙World HealthOrganization，WHO﹚認(rèn)可的全球評(píng)估醫(yī)院質(zhì)量的權(quán)威認(rèn)證機(jī)構(gòu)，以醫(yī)院的質(zhì)量和安全為核心，基本理念是質(zhì)量管理和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，強(qiáng)調(diào)患者安全。它的關(guān)注點(diǎn)是醫(yī)院質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)和患者的安全，對(duì)不良事件進(jìn)行根本原因分析，營(yíng)造開(kāi)放式的質(zhì)量文化，是每一位員工主動(dòng)報(bào)告工作中的不良事件，積極參與科室質(zhì)量管理與不良事件的搜集、報(bào)告，從不良事件中汲取經(jīng)驗(yàn)并不斷改進(jìn)工作流程，提升醫(yī)療質(zhì)量和風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)防御能力，實(shí)現(xiàn)患者安全，提升以質(zhì)量為核心的醫(yī)院管理目標(biāo)。護(hù)理不良事件事件是指在護(hù)理過(guò)程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括病人在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與病人安全相關(guān)的非正常的護(hù)理意外事件。我院比較 2011 年~2014 年護(hù)理不良事件上報(bào)數(shù)據(jù)，JCI 認(rèn)證后護(hù)理不良事件上報(bào)頻次增加，上報(bào)護(hù)理人員職稱、職務(wù)分布發(fā)生變化，漏報(bào)頻次減少，推動(dòng)不良事件上報(bào)系統(tǒng)的研發(fā)，現(xiàn)本院不良事件上報(bào)系統(tǒng)已在在鄭州市第九人民醫(yī)院、鄭州頤和醫(yī)院使用。現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 不良事件上報(bào)流程建立
由于不良事件上報(bào)流程繁瑣，臨床工作繁忙，醫(yī)護(hù)人員上報(bào)積極性不高。隨著2012 年我院不良事件信息軟件上線，醫(yī)護(hù)人員分別通過(guò)醫(yī)生工作站、護(hù)士站隨時(shí)上報(bào)發(fā)生的不良事件，輸入填報(bào)要素后，系統(tǒng)自動(dòng)生成不良事件報(bào)告表，其他部門人員可在醫(yī)院院內(nèi)網(wǎng)界面上報(bào)。系統(tǒng)按照不良事件類型自動(dòng)歸口分類、匯總。設(shè)置護(hù)士長(zhǎng)、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部相應(yīng)權(quán)限。護(hù)士長(zhǎng)、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部對(duì)發(fā)生的護(hù)理不良事件通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)查看，追蹤分析，對(duì)病區(qū)進(jìn)行指導(dǎo)、督促，及時(shí)提出整改措施。
1.2 不良事件上報(bào)專項(xiàng)整改計(jì)劃：
在 JCI 質(zhì)量認(rèn)證期間，在醫(yī)院不良事件管理辦公室的協(xié)助下，護(hù)理部成立護(hù)理不良事件專項(xiàng)檢查小組，制定不良事件上報(bào)程序、瞞報(bào)漏報(bào)處理，要求每個(gè)護(hù)理人員掌握不良事件上報(bào)流程，24h 內(nèi)上報(bào)護(hù)理不良事件，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)48 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行追蹤，組織討論，提出處理意見(jiàn)，科護(hù)士長(zhǎng)72 小時(shí)內(nèi)對(duì)病區(qū)不良事件進(jìn)行追蹤，每月對(duì)大科內(nèi)不良事件進(jìn)行討論，護(hù)理部每月匯總?cè)鹤o(hù)理不良事件，對(duì)典型護(hù)理不良事件進(jìn)行分析、討論，護(hù)理質(zhì)量委員會(huì)每季度召開(kāi)會(huì)議，對(duì)不良事件上報(bào)工作進(jìn)行討論，修改護(hù)理制度、工作流程。
1.3 不良事件認(rèn)知與上報(bào)培訓(xùn)：
隨著醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步，醫(yī)療技術(shù)的復(fù)雜性逐步提高，不良事件時(shí)有發(fā)生，嚴(yán)重影響并威脅患者安全。醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件報(bào)告流程的認(rèn)知缺乏是造成醫(yī)護(hù)人員報(bào)告障礙最主要的原因，在 JCI 認(rèn)證過(guò)程中，醫(yī)院強(qiáng)調(diào)不良事件上報(bào)的意義，在全院范圍內(nèi)分批分期對(duì)管理人員進(jìn)行不良事件認(rèn)知、上報(bào)培訓(xùn)，科主任、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)科室人員進(jìn)行培訓(xùn)，檢查培訓(xùn)效果，逐步達(dá)到科室人人知曉不良事件上報(bào)流程、上報(bào)時(shí)限。
1.4 不良事件上報(bào)監(jiān)控
不良事件上報(bào)受諸多因素的影響，上海南匯區(qū)中心醫(yī)院對(duì) 155 名護(hù)理人員調(diào)查顯示，護(hù)理人員不主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件的原因與擔(dān)心影響年終考核占 61.2%，擔(dān)心受到經(jīng)濟(jì)處罰占 58.1%，擔(dān)心影響自身形象占 56.1%，與科室管理有關(guān)占 52%。在護(hù)理不良事件上報(bào)監(jiān)控中，要求護(hù)理人員及時(shí)上報(bào)不良事件，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)在查房中關(guān)注細(xì)節(jié)管理，監(jiān)督護(hù)理人員及時(shí)上報(bào)不良事件，科護(hù)士長(zhǎng)在進(jìn)行護(hù)理質(zhì)控中，通過(guò)運(yùn)行護(hù)理文書(shū)質(zhì)控、基礎(chǔ)護(hù)理、危重癥患者護(hù)理等護(hù)理質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)未上報(bào)護(hù)理不良事件時(shí)，報(bào)告護(hù)理部，與病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)溝通，對(duì)病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行不良事件認(rèn)知、上報(bào)培訓(xùn)。通過(guò)終末出院護(hù)理文書(shū)質(zhì)控對(duì)不良事件上報(bào)進(jìn)行追蹤，追蹤上報(bào)情況，報(bào)告護(hù)理部。通過(guò)科護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)控、護(hù)理文書(shū)終末質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)未上報(bào)護(hù)理不良事件，以壓瘡、管道滑脫居多。對(duì)未上報(bào)的護(hù)理不良事件在全體護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上進(jìn)行通報(bào)，對(duì)病區(qū)進(jìn)行不良事件認(rèn)知、上報(bào)流程再培訓(xùn)、再考核，2013 年在無(wú)懲罰不良事件上報(bào)的基礎(chǔ)上，對(duì)上報(bào)不良事件的人員進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)漏報(bào)不良事件的科室考核扣分，并與科室績(jī)效掛鉤。
1.5 不良事件追蹤
追蹤檢查方法具有客觀性、靈活性、持續(xù)性、現(xiàn)場(chǎng)性等特點(diǎn) 。不良事件追蹤要求科護(hù)士長(zhǎng) 48 小時(shí)內(nèi)完成，注重現(xiàn)場(chǎng)追蹤，與護(hù)士長(zhǎng)、當(dāng)事人分析原因，了解不良事件發(fā)生過(guò)程，從設(shè)施設(shè)備、工作流程、人力資源分配、個(gè)人因素查找原因，參加病區(qū)不良事件討論，對(duì)不良事件整改進(jìn)行追蹤，將現(xiàn)場(chǎng)追蹤、整改意見(jiàn)、整改追蹤上報(bào)護(hù)理部，對(duì)工作流程提出建議。護(hù)理部每月追蹤 2 起護(hù)理不良事件，匯總當(dāng)月護(hù)理不良事件，采取無(wú)個(gè)人信息、無(wú)科室信息的全院護(hù)理不良事件公示，在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上通報(bào)不良事件，對(duì)典型不良事件進(jìn)行討論分析，了解護(hù)理人員對(duì)對(duì)當(dāng)月典型護(hù)理不良事件的知曉情況、整改措施、修訂后的工作流程執(zhí)行作為護(hù)理質(zhì)量的一項(xiàng)檢查內(nèi)容。
1.6 不良事件討論
護(hù)士長(zhǎng)針對(duì)病區(qū)發(fā)生的每起護(hù)理不良事件進(jìn)行討論，全體護(hù)理人員參加，科護(hù)士長(zhǎng)每季度對(duì)大科發(fā)生的典型不良事件進(jìn)行討論，每科室 2 名以上護(hù)理人員參加，要求參會(huì)人員在病區(qū)晨會(huì)上分享不良事件討論的感受，護(hù)理部每季度對(duì)護(hù)理不良事件組織護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理骨干進(jìn)行分析討論。病區(qū)討論針對(duì)每起不良事件進(jìn)行根本原因分析，每個(gè)護(hù)理人員針對(duì)事件經(jīng)過(guò)發(fā)表自己的意見(jiàn)，對(duì)病區(qū)工作流程、人員分工、設(shè)備因素、其他因素進(jìn)行分析討論，制定整改措施并立即實(shí)施。大科不良事件討論參加人員以初中級(jí)護(hù)理人員為主，通過(guò)參加大科護(hù)理不良事件討論，提升護(hù)理人員對(duì)不良事件的認(rèn)識(shí)，督促護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行操作流程，從不良事件中汲取教訓(xùn)，有利于初中級(jí)護(hù)理人員護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的提高，增加初中級(jí)護(hù)理人員對(duì)護(hù)理不良事件的敏感性，主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件。護(hù)理部每季度匯總不良事件并組織討論，進(jìn)行根本原因分析，從工作流程、培訓(xùn)方法與考核、管理方法、規(guī)章制度上查找原因，對(duì)不良事件進(jìn)行根本原因分析，修訂規(guī)章制度、工作流程，督促各項(xiàng)措施的落實(shí)。
JCI 質(zhì)量認(rèn)證工作以來(lái)，不斷強(qiáng)化不良事件對(duì)醫(yī)療工作的影響，逐級(jí)對(duì)各級(jí)人員進(jìn)行不良事件認(rèn)知、上報(bào)進(jìn)行培訓(xùn)，開(kāi)展無(wú)懲罰上報(bào)不良事件，對(duì)上報(bào)不良事件人員進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，護(hù)理不良事件上報(bào)頻次增加，漏報(bào)頻次減少，2011 年 -2014年給藥差錯(cuò)、管道滑脫、壓瘡事件、跌倒事件上報(bào)情況見(jiàn)下表 1。
表 1 2011 年 -2014 年護(hù)理不良事件上報(bào)匯總
護(hù)理不良事件上報(bào)已受多種因素的影響，護(hù)理人員對(duì)不良事件的認(rèn)知程度、護(hù)理管理、非懲罰性上報(bào)措施的實(shí)施、改進(jìn)措施實(shí)施對(duì)工作的推動(dòng)作用均影響護(hù)理不良事件上報(bào)。比較 2011 年 -2014 年護(hù)理不良事件中給藥差錯(cuò)、管道滑脫、壓瘡事件、跌倒事件上報(bào)人信息，初級(jí)護(hù)理人員上報(bào)量增加，見(jiàn)表 2.
表 2 2011 年 -2014 年護(hù)理不良事件上報(bào)人員信息比較
醫(yī)院在 2012 年通過(guò) JCI 質(zhì)量認(rèn)證以來(lái)，以三級(jí)甲等醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)對(duì)不良事件進(jìn)行管理，比較 2011 年 -2014 年護(hù)理不良事件上報(bào)數(shù)量、漏報(bào)數(shù)量、上報(bào)護(hù)理人員信息，護(hù)理人員對(duì)不良事件的認(rèn)知度提高，在臨床一線工作的初級(jí)護(hù)理人員主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件增多。
3.1 安全質(zhì)量意識(shí)使更多護(hù)理人員主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件
安全是 JCI 標(biāo)準(zhǔn)的重心，JCI 改變了醫(yī)院質(zhì)量管理理念，在臨床工作中，護(hù)理工作是患者治療的實(shí)施者，護(hù)士與患者接觸最多，護(hù)理工作繁瑣，重復(fù)性強(qiáng)，受外界干擾多，易導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。有研究表明，在所有醫(yī)療不良事件中，護(hù)理不良事件占40%[4]。通過(guò)持續(xù)不斷地強(qiáng)化培訓(xùn)，落實(shí)不良事件上報(bào)獎(jiǎng)懲制度，不同層級(jí)護(hù)理人員參加不良事件討論，對(duì)工作流程的再修訂，對(duì)護(hù)士長(zhǎng)管理理念的不斷提升，護(hù)理人員對(duì)不良事件的認(rèn)知度提高，對(duì)比 2012 年 JCI 認(rèn)證前后不良事件上報(bào)數(shù)量明顯增加，2014年較 2013 年有所減少；2011 年 ~2014 年護(hù)理不良事件中給藥差錯(cuò)、管道滑脫、壓瘡事件、跌倒事件上報(bào)率分別為19.2%、14%、5.3%、4.8%，2012 年與 2011 年相比、2012年與 2013 年相比均有顯著差異，在上報(bào)人員資質(zhì)比較，2011年-2014年初級(jí)護(hù)理人員占上報(bào)人員比例為 7.7%、40%、53.6%、58.1%，2013年-2014 年初級(jí)護(hù)理人員上報(bào)不良事件明顯增多。
3.2 JCI 質(zhì)量理念推動(dòng)醫(yī)療護(hù)理工作規(guī)范化
在 JCI 認(rèn)證過(guò)程中，完善工作流程，如標(biāo)準(zhǔn)交接班流程、醫(yī)囑管理流程、危急值報(bào)告流程、高濃度電解質(zhì)管流程、手術(shù)部位標(biāo)記和執(zhí)行“Time out”核對(duì)標(biāo)準(zhǔn)流程，改變工作方法如所有患者使用腕帶、至少使用兩種以上識(shí)別患者身份的方式、主動(dòng)溝通方式、落實(shí)正確洗手措施等。為減少患者跌倒、墜床事件的發(fā)生，醫(yī)院在每張病床上安裝防護(hù)欄，在每一個(gè)衛(wèi)生間便池旁邊安裝扶手，在上下通道、水池邊張貼防跌倒提示；為防止患者走失事件的發(fā)生，在個(gè)護(hù)理單元安裝門禁系統(tǒng)，加強(qiáng)安全保衛(wèi)措施的實(shí)施，2013 年建立靜脈輸液配置中心。醫(yī)院通過(guò)流程的改進(jìn)工作，使醫(yī)務(wù)人員在更安全的系統(tǒng)里減少人為犯錯(cuò)誤的機(jī)會(huì)，從而減少可預(yù)防的意外事件發(fā)生。
3.3 主動(dòng)提升服務(wù)超越患者期望
JCI 質(zhì)量認(rèn)證改變了醫(yī)院的管理理念，認(rèn)為質(zhì)量問(wèn)題是由于危險(xiǎn)因素作用于系統(tǒng)的薄弱環(huán)節(jié)發(fā)生的，不良事件是質(zhì)量問(wèn)題的一種表現(xiàn)形式，護(hù)理管理者對(duì)護(hù)理不良事件進(jìn)行原因分析和提出改進(jìn)措施的前提是護(hù)理不良事件的上報(bào)。經(jīng)過(guò) JCI 質(zhì)量認(rèn)證，護(hù)理人員從意識(shí)到行為發(fā)生了變化，護(hù)理管理者在質(zhì)量檢查中更多關(guān)注系統(tǒng)和流程中存在的問(wèn)題，護(hù)士對(duì)護(hù)理質(zhì)量檢查不再抵制，樂(lè)于對(duì)護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行交流溝通，主動(dòng)參與護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理不良事件討論，參與質(zhì)量改進(jìn)工作。醫(yī)院在建立非懲罰性不良事件上報(bào)的環(huán)境下，引導(dǎo)護(hù)理人員正確看待質(zhì)量問(wèn)題，鼓勵(lì)主動(dòng)上報(bào)各種風(fēng)險(xiǎn)，鼓勵(lì)各級(jí)護(hù)理人員在有序的管理和護(hù)理部的支持下開(kāi)展以患者安全為核心的工作流程改進(jìn)，使每位護(hù)士參與護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)，充分調(diào)動(dòng)護(hù)理人員工作的積極性和創(chuàng)造性，減低各種危險(xiǎn)因素的發(fā)生，降低臨床護(hù)理系統(tǒng)中各種不良事件的發(fā)生。
不良事件的報(bào)告對(duì)于改善患者安全意義重大，但國(guó)內(nèi)外不良事件報(bào)告現(xiàn)狀卻不容樂(lè)觀，JCI 質(zhì)量認(rèn)證提高了護(hù)理人員對(duì)患者安全質(zhì)量的認(rèn)識(shí)，但由于資料有限，護(hù)理不良事件仍有遲報(bào)、漏報(bào)的事件發(fā)生，質(zhì)量改進(jìn)是一項(xiàng)持久的工作，安全是護(hù)理人員不變的追求，JCI 安全質(zhì)量理念需要在護(hù)理工作不斷改進(jìn)中體現(xiàn)，通過(guò)不良事件報(bào)告流程的改進(jìn)、對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)、對(duì)不良事件進(jìn)行追蹤、流程再造、護(hù)理措施的實(shí)施與檢查，護(hù)理質(zhì)量提高，護(hù)理人員對(duì)不良事件上報(bào)的敏感性增加，為相關(guān)部門制定方案提供指導(dǎo)性意見(jiàn)。
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