歡迎再次相約我們“帶著問題學規(guī)范”系列文章第十四期，本期的給大家?guī)淼膶ο笫恰锻饪剖中g(shù)部位感染預防與控制》，我們閑話少敘，直接進入正題吧！
“帶著問題學規(guī)范”第十四期：《外科手術(shù)部位感染預防與控制》
問題一、術(shù)前備皮需要去除毛發(fā)嗎？備皮時間是否有要求？(P206)
規(guī)范：《外科手術(shù)部位感染預防與控制技術(shù)指南（試行）》
答：按照去毛與否，常用術(shù)前備皮方式可分為去毛備皮法和不去毛備皮法兩大類。其中去毛備皮方法有剃毛、脫毛和剪毛三種。
有大量研究表明，術(shù)前剃毛備皮破壞皮膚完整性，造成肉眼看不見但實際存在的表皮組織損傷，這些損傷成為細菌進入人體的門戶，或在局部形成微小感染病灶，易導致手術(shù)部位感染（SSI）。脫毛備皮是指用化學脫毛劑脫掉手術(shù)區(qū)域毛發(fā)，簡便易行，能有效減少皮膚表面細菌數(shù)，但對于過敏體質(zhì)患者要謹慎使用。剪毛備皮是指用剪或推剪的方式去除手術(shù)區(qū)域的毛發(fā)，保持了皮膚完整性，減少手術(shù)創(chuàng)面潛在性污染，避免化學脫毛劑的反應，有效預防SSI。
原衛(wèi)生部2010年下發(fā)的《外科手術(shù)部位感染預防與控制技術(shù)指南（試行）》中要求：正確準備手術(shù)部位皮膚，的確需去除手術(shù)部位毛發(fā)時，應當使用不損傷皮膚的方法，避免使用刀片刮除毛發(fā)。與去毛方法相比，手術(shù)部位不去除毛發(fā)能減少SSI風險。世界衛(wèi)生組織（WHO）綜合15項隨機對照研究顯示，與剃刀相比較，未清除毛發(fā)和使用剪刀能夠顯著降低SSI發(fā)生率。因此WHO強烈反對使用剃刀去除毛發(fā)。如果必須要去毛，外科醫(yī)生最好用剪刀或使用脫毛劑。
對于術(shù)前備皮時間，有多篇報道均指出，術(shù)前越早備皮，手術(shù)部位感染率越高，所以術(shù)前不但要徹底清潔皮膚，還要控制距離手術(shù)的時間，以減少細菌生長的機會，即皮膚準備時間距離手術(shù)時間越近越好?！锻饪剖中g(shù)部位感染預防與控制技術(shù)指南（試行）》中也要求術(shù)前備皮應當在手術(shù)當日進行。
問題二、術(shù)前使用氯己定沐浴對降低手術(shù)部位感染真的有效嗎？（P208）
規(guī)范：《外科手術(shù)部位感染預防與控制技術(shù)指南（試行）》
答：正常皮膚表面有大量常駐菌和暫居菌。常駐菌是定植于皮膚表面的菌群，大部分無致病性；暫居菌主要通過接觸而附著于皮膚表面，容易用肥皂和水清除，暫居菌如革蘭陰性菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等，均具有致病性。因此在手術(shù)前清潔皮膚，可以有效地降低皮膚上定植的細菌。
與碘伏或肥皂相比，使用氯己定術(shù)前洗浴能明顯減少體表的細菌負荷。盡管已有數(shù)據(jù)反復表明氯己定沐浴可降低手術(shù)部位皮膚的細菌量，但最近的研究結(jié)果表明氯己定沐浴對手術(shù)部位感染（SSI）發(fā)生率的降低效果并不十分顯著。世界衛(wèi)生組織（WHO）綜合9項臨床研究（包括7項RCT）的薈萃分析顯示，與普通肥皂相比，使用氯己定抗菌皂液擦浴不能顯著降低SSI的發(fā)生率。因此，患者術(shù)前沐浴時，無論使用抗菌皂或普通肥皂都可以減少手術(shù)部位感染的發(fā)生。
另有兩項觀察性研究提供的證據(jù)表明，術(shù)前采用氯己定擦拭巾與未沐浴相比，能夠降低SSI的發(fā)生率，但基于該兩項研究證據(jù)質(zhì)量非常低，專家小組不推薦以降低SSI為目的使用氯己定擦拭巾。因此，從目前證據(jù)來看，并沒有明確的證據(jù)證明在手術(shù)前使用氯己定擦拭巾比使用普通清潔產(chǎn)品更能降低SSI發(fā)生率。
綜上所述并結(jié)合我國國情，建議術(shù)前一晚使用普通清潔產(chǎn)品（肥皂、皂液）沐浴、更衣，即可達到清潔皮膚、有效預防手術(shù)部位感染的目的。有條件的醫(yī)療機構(gòu)可選用氯己定（洗必泰）沐浴液進行術(shù)前沐浴。
問題三、術(shù)后換藥應關(guān)注哪些重點環(huán)節(jié)？是否一定要戴手套？使用新型敷料優(yōu)于傳統(tǒng)紗布敷料嗎？（P221）
答：傷口愈合是組織對創(chuàng)傷的反應，是復雜而有序的生物學過程。在整個愈合過程中受多種因素影響。其中術(shù)后切口局部清潔是愈合的基本條件。術(shù)后換藥包括更換敷料、清潔、消毒切口等。
①物品準備及換藥時應戴口罩、帽子，必要時戴護目鏡（防止液體噴濺），換藥前后應進行手衛(wèi)生。
②更換敷料時應按照無菌不接觸原則，即在對切口初步消毒后，使用無菌器械進行操作，以保證操作人員手上或器械上的微生物不會進入傷口。這種無菌技術(shù)的不接觸原則為處理傷口的“金標準”。
③一期閉合的清潔切口應使用無菌敷料覆蓋24~48小時。切口有過度滲出時敷料應及時更換。換藥時應仔細觀察手術(shù)部位切口情況，懷疑手術(shù)部位感染（SSI）時及時采集標本送微生物培養(yǎng)。
目前，還沒有規(guī)范明確規(guī)定術(shù)后換藥一定要戴無菌手套。但從保護患者的角度出發(fā)，如特殊感染患者或危重患者，一旦發(fā)生感染后果嚴重；或者從保護醫(yī)務(wù)人員角度出發(fā)，如換藥醫(yī)師手上有傷口等情形，建議佩戴手套以做好雙向防護。
隨著醫(yī)療用品的不斷進步與發(fā)展，有很多新型敷料問世，主要為親水膠體、凝膠、纖維膠體、聚氨酯矩陣敷料等。世界衛(wèi)生組織（WHO）專家小組綜合10項隨機對照研究進行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示，對比標準敷料（傳統(tǒng)紗布），新型敷料并不能顯著降低SSI發(fā)生率。
因此，就預防SSI而言，在一期縫合切口上，沒有一種新型高級敷料優(yōu)于現(xiàn)在的標準敷料，加之新型敷料費用較高，建議仍應選擇標準敷料。
【復習考核題】
判斷題
1. 當毛發(fā)影響手術(shù)部位操作時應選擇不損傷皮膚的方式去除毛發(fā)（ ）
2. 擇期手術(shù)前患者應沐?。?）
3. 急診或有開放傷口的患者，應先簡單清潔污漬、血跡、滲出物，遮蓋傷口后再進入手術(shù)間（ ）
4. 為防止手術(shù)部位感染手術(shù)沖洗液應使用加溫（37℃）的液體（）
5. 擇期手術(shù)前患者必須使用抗菌皂液沐?。?）
單選題
1.王先生明日8AM行大隱靜脈曲張剝脫術(shù)，下列最佳備皮時間是（ ）
A.術(shù)前1天
B.術(shù)前12小時
C.術(shù)前6小時
D.術(shù)前2小時
2.張醫(yī)師為闌尾炎術(shù)后患者換藥時，下列不正確的是（ ）
A.換藥前進行手衛(wèi)生
B.換藥前戴口罩
C.使用一次性無菌換藥包
D. 換藥后摘手套可不用手衛(wèi)生
3.劉醫(yī)師為胃大部切除患者換藥時發(fā)現(xiàn)，切口紅腫熱痛，不推薦的做法是（ ）
A. 發(fā)現(xiàn)敷料潮濕應及時更換
B.采集標本送檢
C.根據(jù)情況清創(chuàng)引流
D.使用廣譜抗菌藥物
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「手機上看不見我」
第十四期標準答案：
判斷題：1.√ 2. √ 3.√ 4.√ 5.x
單選題：1.D 2. D 3.D
圖文編輯：朱迪
