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三級醫(yī)院評審細則各科室任務詳細分解（收藏）
三級綜合醫(yī)院評審細則是衛(wèi)生部在總結我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗基礎上制定的新標準，新評價體系對采用的是追蹤方法，不同于以往的專家打分。如果評審專家對醫(yī)院跟蹤的某個鏈條上有一個不合格的關鍵環(huán)節(jié)，整體便回到了零。這一項是有和無的關系，那么三級醫(yī)院評審細則細化到各科室任務都有哪些呢？

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目錄

1. 院辦篇…….......…1

2. 紀檢監(jiān)察篇………4

3. 黨辦篇….......……4

4. 人事科篇……...…5

5. 醫(yī)務科篇……...…6

6. 護理部篇……...…12

7. 質(zhì)控科篇……...…16

8. 院感科篇……...…17

9. 發(fā)展科篇……...…19

10. 醫(yī)保科篇.....…...19

11. 信息科篇….....…20

12. 總務科篇........…28

13. 保衛(wèi)科篇…....…29

14. 財務科篇…....…30

15. 核算室篇…....…33

16. 藥械科篇…....…33

17. 檢驗科篇…....…35

18. 病理科篇……....37

19. 放射科篇…....…38

20. 介入中心篇……39

21. 急診科篇……...39

22. 感染科篇…...…40

23. 供應室篇…...…41

24. 血透室篇…...…41

25. 兒科篇..........…42

26. 手術室篇...……42

27. 麻醉科篇...……43

28. 高壓氧室篇…...44

29. 電子胃腸鏡室篇........45

30. 各臨床科室篇……....45

31. 各臨床醫(yī)技科室篇…48


 （院辦篇）
第一章  堅持醫(yī)院公益性

一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求
（六）控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模。（責任部門：院辦）
三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口協(xié)作等政府指令性任務
（一）將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責（責任部門：院辦；執(zhí)行部門：醫(yī)務科教科、發(fā)展科）。
（五）開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動（責任部門：院辦）。
四、應急管理
（二）加強領導，成立醫(yī)院應急工作領導小組，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理機制（責任部門：院辦、醫(yī)務科、急診科）。
（三）明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力（牽頭部門：院辦）。
（六）建立醫(yī)院應急管理的評估與持續(xù)改進機制。（責任部門：院辦、相關行政職能總務后勤部門）。（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。（責任部門：控煙辦）
六、科研及其成果（責任部門：醫(yī)務科教科）
（一）有鼓勵醫(yī)務人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設施。
（二）承擔各級各類科研項目，獲得院內(nèi)外經(jīng)費，開展臨床與基礎相結合的研究工作，并取得成效。
（三）醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實踐應用的激勵政策，并取得成效。
（四）依法取得相關資質(zhì)，并按照藥物臨床試驗管理規(guī)范（GCP）要求開展臨床試驗。
七、投訴管理
（二）公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴電話。（責任部門：院辦）建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。（責任部門：投訴辦、黨辦、護理部、財務科、門診部）

第二章  醫(yī)院服務

一、預約診療服務（牽頭部門：醫(yī)務科；責任部門：門診部、信息科；協(xié)助部門：財務科）
（一）實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。
（二）有預約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預約就診比例。
（三）建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構的預約轉(zhuǎn)診服務。
注：此項工作一定要在信息科HIS系統(tǒng)建立平臺
二、門診流程管理（責任部門：門診部）
（一）優(yōu)化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。
（二）公開出診信息，保障醫(yī)務人員按時出診，遇有醫(yī)務人員出診時間變更應當提前告知患者。提供咨詢服務，幫助患者有效就診。
（三）根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。
（四）有制度與流程支持開展多學科綜合門診。
（五）有改善門診服務、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。
三、急診綠色通道管理（責任部門：急診科）
（一）合理配置急診人力資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓、勝任急診工作的醫(yī)務人員，配置急救設備和藥品，符合《急診科建設與管理指南（試行）》的基本要求。
（二）落實首診負責制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務制度。
（三）加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。
（四）實施急診分區(qū)救治、建立住院和手術的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務。
（五）開展急救技術操作規(guī)程的全員培訓,實行合格上崗制度。
四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務流程管理
（一）完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。（責任部門：財務科、信息科）
（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應當先搶救并及時辦理入院手續(xù)。（責任部門：財務科、急診科）
（三）加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務。（責任部門：各臨床科室）
（四）加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度。（責任部門：各臨床科室）
五、基本醫(yī)療保障服務管理（責任部門：醫(yī)?？啤⒇攧湛?、信息科、各臨床醫(yī)技科室）
（一）有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應保障措施，嚴格服務收費管理，減少患者醫(yī)藥費用預付，方便患者就醫(yī)。
（二）公開醫(yī)療服務收費標準，公示基本醫(yī)療保障支付項目。
（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權益，強化參?；颊咧橥狻?/section>
六、患者的合法權益
（一）醫(yī)院有相關制度保障患者及其家屬充分了解其權利。（責任部門：醫(yī)務科）
（二）應當向患者或其家屬說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應當有記錄。（責任部門：各臨床醫(yī)技科室）
（三）對醫(yī)護人員進行知情同意和告知方面的培訓，（責任部門：醫(yī)務科、護理部）主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其家屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。（責任部門：各臨床醫(yī)技科室）
（四）開展實驗性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗）應當嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。（責任部門：各臨床醫(yī)技科室，管理部門：醫(yī)務科）
（五）保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。（責任部門：各臨床科室）
七、投訴管理
（一）貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。（責任部門：醫(yī)務科、護理部、黨辦、財務科、門診部）
（二）公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴電話。（責任部門：院辦）建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。（責任部門：投訴辦、黨辦、護理部、財務科、門診部）
八、就診環(huán)境管理
（二）急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。（責任部門：院辦）
（六）落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構建和諧醫(yī)患關系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。（黨辦、院辦、保衛(wèi)科）。

第六章  醫(yī)院管理

一、依法執(zhí)業(yè)
（一）依法取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無院中院。（責任部門：院辦）
二、明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制（責任部門：院領導、院辦、財務科等相關行政職能部門）
（一）建立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機制，實施院長負責制，對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經(jīng)醫(yī)院領導班子集體討論并按照管理權限和規(guī)定程序報批、執(zhí)行。
（二）醫(yī)院管理組織機構設置合理，各級管理人員有明確的崗位職責和決策執(zhí)行機制，履行職責，實行管理問責制。
（三）各科室、部門責任明確，院長定期召開聯(lián)席會議、履行協(xié)調(diào)職能。
（四）管理人員了解和掌握有關法律法規(guī)和部門規(guī)章，參加管理知識教育與技能的培訓。
（五）建立醫(yī)院運行基本統(tǒng)計指標數(shù)據(jù)庫，保障信息準確、可追溯。（責任部門：信息科）
三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃（責任部門：院領導、院辦）
（一）醫(yī)院的功能與任務，符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。
（二）醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標、經(jīng)營方針與策略，與醫(yī)院的功能任務相一致。
（三）制定中長期發(fā)展規(guī)劃，并組織實施進行定期評價。
（四）醫(yī)院的近期執(zhí)行計劃能傳達、落實到全體員工。
（五）有科學的醫(yī)院總體發(fā)展建設規(guī)劃并經(jīng)相關部門批準，醫(yī)院建筑符合國家建設標準和消防規(guī)范，滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學、環(huán)保節(jié)能、安全運行的要求
十、院務公開管理（責任部門：院辦、黨辦、監(jiān)察室、財務科）
（一）按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務單位信息公開管理辦法（試行）》規(guī)定，醫(yī)院應當向社會及患者公開信息。
（二）按照國家有關規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開展院務公開工作。
（三）動員廣大職工充分行使民主權力，積極參與院務公開。

（紀檢監(jiān)察篇）
第六章  醫(yī)院管理

七、醫(yī)德醫(yī)風管理
（一）執(zhí)行《關于建立醫(yī)務人員醫(yī)德考評制度的指導意見（試行）》，尊重、關愛患者，主動、熱情、周到、文明為患者服務，嚴禁推諉、拒診患者。（責任部門：黨辦、各臨床醫(yī)技科室、各窗口部門）
（二）有醫(yī)德醫(yī)風建設的制度、獎懲措施并認真落實。（責任部門：黨辦）
（三）有制度與相關措施對醫(yī)院及其工作人員不得通過職務便利謀取不正當利益的情況進行監(jiān)控與約束。（責任部門：紀檢監(jiān)察）

（黨辦篇）
第二章  醫(yī)院服務

七、投訴管理
（一）貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。（責任部門：醫(yī)務科、護理部、黨辦、財務科、門診部）
（二）公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴電話。（責任部門：院辦）建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。（責任部門：投訴辦、黨辦、護理部、財務科、門診部）
（三）根據(jù)患者和醫(yī)務人員投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務。（責任部門：全院各科室）
（四）對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓。（責任部門：醫(yī)務科、護理部）
（注：黨辦：醫(yī)德醫(yī)風投訴；護理部：護理投訴；財務科：收費投訴；門診部：門診患者投訴）
（六）落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構建和諧醫(yī)患關系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。（黨辦、院辦、保衛(wèi)科）

第六章  醫(yī)院管理

七、醫(yī)德醫(yī)風管理
（一）執(zhí)行《關于建立醫(yī)務人員醫(yī)德考評制度的指導意見（試行）》，尊重、關愛患者，主動、熱情、周到、文明為患者服務，嚴禁推諉、拒診患者。（責任部門：黨辦、各臨床醫(yī)技科室、各窗口部門）
（二）有醫(yī)德醫(yī)風建設的制度、獎懲措施并認真落實。（責任部門：黨辦）
（三）有制度與相關措施對醫(yī)院及其工作人員不得通過職務便利謀取不正當利益的情況進行監(jiān)控與約束。（責任部門：紀檢監(jiān)察）
（四）醫(yī)院文化建設。逐步建立起以病人需求為導向的、根植于本院理念并不斷物化的特色價值趨向、行為標準。（責任部門：黨辦）
十、院務公開管理（責任部門：院辦、黨辦、監(jiān)察室、財務科）
（一）按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務單位信息公開管理辦法（試行）》規(guī)定，醫(yī)院應當向社會及患者公開信息。
（二）按照國家有關規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開展院務公開工作。
（三）動員廣大職工充分行使民主權力，積極參與院務公開。
十一、醫(yī)院社會評價（責任部門：黨辦）
（一）醫(yī)院定期收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務的意見和建議、并以此為動力，改進工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務質(zhì)量。
（二）按照患者的服務流程，社會對其要求滿足程度的感受，設計與確定醫(yī)院社會滿意度測評指標體系，實施社會評價活動。
（三）建立社會評價的質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫，以確保社會評價結果的客觀公正

（人事科篇） 
第五章  護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進

二、護理人力資源管理（責任部門：人事科、護理部）
（一）有護士管理規(guī)定、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準，同工同酬。
（二）護士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理單元護士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預案。
（三）以臨床護理工作量為基礎，根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調(diào)配。
（四）建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結合護理難度、技術要求等要素的績效考核制度，并將考核結果與護士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護士積極性。
（注：績效考核財務科、核算辦協(xié)助）
（五）有護士在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄。

第六章  醫(yī)院管理

四、人力資源管理（責任部門：人事科）
（一）建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理制度，人力資源配置符合醫(yī)院功能任務和管理的需要。
（二）有衛(wèi)生專業(yè)技術人員資質(zhì)的認定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業(yè)技術檔案。
（三）有衛(wèi)生專業(yè)技術人員崗前培訓、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、繼續(xù)教育和梯隊建設制度并組織實施。（協(xié)管部門：醫(yī)務科、護理部、科教科）
（四）加強重點學科建設和人才培養(yǎng)，有學科帶頭人選拔與激勵機制。
（五）貫徹與執(zhí)行《勞動法》等國家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護與傷害的措施、應急預案、處理與改進的制度，上崗前有職業(yè)安全防護教育。

（醫(yī)務科篇）
第一章  堅持醫(yī)院公益性

一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求
（二）醫(yī)院有承擔服務區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設施設備（藥械科負責統(tǒng)計；協(xié)助科室：財務科、各臨床科室、信息科）、技術梯隊與處置能力（醫(yī)務科負責統(tǒng)計）。
（三）臨床科室一、二級診療科目設置、人員梯隊（由醫(yī)務科負責統(tǒng)計）與診療技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級標準（各臨床科室負責統(tǒng)計項目完成情況，準備技術病歷）。重點科室專業(yè)技術水平與質(zhì)量處于本省（區(qū)、市）前列（由各市級及市級以上重點專科負責統(tǒng)計項目完成情況，準備技術病歷）。
二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學規(guī)范
（二）按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓基地建設（責任部門：醫(yī)務科）。
（三）將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目（責任部門：質(zhì)控科；協(xié)助部門：醫(yī)務科；執(zhí)行部門：各臨床科室）。
（五）按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合理使用（責任部門：藥械科；協(xié)助部門：醫(yī)務科；執(zhí)行部門：各臨床科室）。
三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口協(xié)作等政府指令性任務
（一）將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責（責任部門：院辦；執(zhí)行部門：醫(yī)務科教科、發(fā)展科）。
（二）承擔政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障（責任部門：醫(yī)務科教科）。
（四）建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程（責任部門：急診科，協(xié)作部門：醫(yī)務科）。
（六）在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，醫(yī)院應當建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度及相關服務流程（責任部門：醫(yī)務科）。
（一）遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案。服從指揮，承擔突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作（醫(yī)務科負責統(tǒng)計）。
（二）加強領導，成立醫(yī)院應急工作領導小組，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理機制（責任部門：院辦、醫(yī)務科、急診科）。
（四）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應急能力（責任部門：醫(yī)務科、護理部、總務科、保衛(wèi)科）。
五、臨床醫(yī)學教育
（一）教學師資、設備設施符合醫(yī)學院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學教育的要求。（責任部門：醫(yī)務科教科）。
（二）承擔本科及以上醫(yī)學生的臨床教學和實習任務。（責任部門：醫(yī)務科教科）。
（三）承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓任務。（責任部門：醫(yī)務科教科）。
（四）開展繼續(xù)醫(yī)學教育工作情況。（責任部門：醫(yī)務科教科）。
（五）指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術。（責任部門：醫(yī)務科教科）。
六、科研及其成果（責任部門：醫(yī)務科教科）
（一）有鼓勵醫(yī)務人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設施。
（二）承擔各級各類科研項目，獲得院內(nèi)外經(jīng)費，開展臨床與基礎相結合的研究工作，并取得成效。
（三）醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實踐應用的激勵政策，并取得成效。
（四）依法取得相關資質(zhì)，并按照藥物臨床試驗管理規(guī)范（GCP）要求開展臨床試驗。
第二章  醫(yī)院服務

一、預約診療服務（牽頭部門：醫(yī)務科；責任部門：門診部、信息科；協(xié)助部門：財務科）
（一）實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。
（二）有預約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預約就診比例。
（三）建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構的預約轉(zhuǎn)診服務。
注：此項工作一定要在信息科HIS系統(tǒng)建立平臺
二、門診流程管理（責任部門：門診部）
（一）優(yōu)化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。
（二）公開出診信息，保障醫(yī)務人員按時出診，遇有醫(yī)務人員出診時間變更應當提前告知患者。提供咨詢服務，幫助患者有效就診。
（三）根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。
（四）有制度與流程支持開展多學科綜合門診。
（五）有改善門診服務、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。
三、急診綠色通道管理（責任部門：急診科）
（一）合理配置急診人力資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓、勝任急診工作的醫(yī)務人員，配置急救設備和藥品，符合《急診科建設與管理指南（試行）》的基本要求。
（二）落實首診負責制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務制度。
（三）加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。
（四）實施急診分區(qū)救治、建立住院和手術的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務。
（五）開展急救技術操作規(guī)程的全員培訓,實行合格上崗制度。
四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務流程管理
（一）完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。（責任部門：財務科、信息科）
（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應當先搶救并及時辦理入院手續(xù)。（責任部門：財務科、急診科）
（三）加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務。（責任部門：各臨床科室）
（四）加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度。（責任部門：各臨床科室）
五、基本醫(yī)療保障服務管理（責任部門：醫(yī)?？?、財務科、信息科、各臨床醫(yī)技科室）
（一）有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應保障措施，嚴格服務收費管理，減少患者醫(yī)藥費用預付，方便患者就醫(yī)。
（二）公開醫(yī)療服務收費標準，公示基本醫(yī)療保障支付項目。
（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權益，強化參?；颊咧橥?。
六、患者的合法權益
（一）醫(yī)院有相關制度保障患者及其家屬充分了解其權利。（責任部門：醫(yī)務科）
（二）應當向患者或其家屬說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應當有記錄。（責任部門：各臨床醫(yī)技科室）
（三）對醫(yī)護人員進行知情同意和告知方面的培訓，（責任部門：醫(yī)務科、護理部）主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其家屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。（責任部門：各臨床醫(yī)技科室）
（四）開展實驗性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗）應當嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。（責任部門：各臨床醫(yī)技科室，管理部門：醫(yī)務科）
（五）保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。（責任部門：各臨床科室）
七、投訴管理
（一）貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。（責任部門：醫(yī)務科、護理部、黨辦、財務科、門診部）
（三）根據(jù)患者和醫(yī)務人員投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務。（責任部門：全院各科室）
（四）對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓。（責任部門：醫(yī)務科、護理部）
（注：黨辦：醫(yī)德醫(yī)風投訴；護理部：護理投訴；財務科：收費投訴；門診部：門診患者投訴）
八、就診環(huán)境管理
（一）為患者提供就診接待、引導、咨詢服務。（責任部門：門診部、各臨床科室）
（二）急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。（責任部門：院辦）
（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。（責任部門：總務科、各臨床醫(yī)技科室）
（四）有保護患者的隱私設施（責任部門：總務科）和管理措施（責任部門：醫(yī)務科、護理部、門診部）。

第三章  患者安全

三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤
（二）有手術部位識別標示制度與工作流程。（責任部門：醫(yī)務科）
（三）有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。（責任部門：醫(yī)務科）
九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件（責任部門：醫(yī)務科）
（一）有報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務人員充分了解。
（二）有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。
（三）將安全信息與醫(yī)院實際情況相結合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。對重大不安全事件要有根本原因分析。
十、患者參與醫(yī)療安全（責任部門：各臨床科室）
（一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案作出正確理解與選擇。
（二）主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術部位確認、藥物使用等。
第四章  醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織
（五）將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目，有相關的保障組織、部門職責與協(xié)調(diào)機制。（責任部門：醫(yī)務科、質(zhì)控科）
二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進
（三）堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。（責任部門：醫(yī)務科、各臨床醫(yī)技科室）
（四）建立醫(yī)療風險防范確?；颊甙踩捏w制，按照規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。（責任部門：醫(yī)務科、護理部）
（六）定期進行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的參與能力。（責任部門：質(zhì)控科、醫(yī)務科）
三、醫(yī)療技術管理
（一）醫(yī)院提供與功能和任務相適應的醫(yī)療技術服務，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學倫理原則，技術應用安全、有效。（責任部門：醫(yī)務科）
（二）醫(yī)療技術管理符合《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》規(guī)定，分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應用新技術按照規(guī)定報批。（責任部門：醫(yī)務科）
（三）有醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術風險。（責任部門：醫(yī)務科）
（四）開展科研項目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學倫理原則，按照規(guī)定審批。在科研過程中實行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護患者安全。（責任部門：醫(yī)務科）
（五）不應用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術。（責任部門：醫(yī)務科、各臨床醫(yī)技科室）
（六）對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行“授權”制，定期進行技術能力與質(zhì)量績效的評價。（責任部門：醫(yī)務科）
四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進（責任部門：醫(yī)務科）
（一）醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責，建立部門協(xié)調(diào)機制。
（二）根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件，遵照循證醫(yī)學原則，制定本院執(zhí)行文件。
（三）醫(yī)院對相關臨床與醫(yī)技的人員實施教育培訓。
（四）在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應用與變異情況。
（五）建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、非預期再手術率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標的統(tǒng)計分析。
（六）醫(yī)院定期進行臨床路徑管理相關的醫(yī)務人員和患者滿意度調(diào)查?？偨Y分析影響病種實施臨床路徑的因素,不斷完善和改進路徑標準。
（七）制定相關的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單病種質(zhì)量指標信息，作到正確、可靠、及時。（詳見第七章第三節(jié)）
五、住院診療管理與持續(xù)改進
（四）用制度與程序管理院內(nèi)、院外會診，對重癥與疑難患者實施多學科聯(lián)合診療活動，提高會診質(zhì)量和效率。（責任部門：醫(yī)務科）
（五）運用國內(nèi)外權威指南與有關循證醫(yī)學的證據(jù)，結合現(xiàn)有醫(yī)療資源，制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南或規(guī)范，培訓相關人員，并在臨床診療工作遵照執(zhí)行。（責任部門：醫(yī)務科）
六、手術治療管理與持續(xù)改進
（一）實行手術醫(yī)師資格準入制度和手術分級授權管理制度，有定期手術醫(yī)師資格和能力評價與再授權的機制。（責任部門：醫(yī)務科）
（四）醫(yī)院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全。（責任部門：醫(yī)務科）
十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進（責任部門：？）
（一）實施精神科疾病治療的醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定精神科治療服務的范圍。（責任部門：醫(yī)務科）

第六章  醫(yī)院管理

一、依法執(zhí)業(yè)
（二）在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。（責任部門：醫(yī)務科教科、護理部）
（三）由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術人員為患者提供診療服務，不超范圍執(zhí)業(yè)。（責任部門：醫(yī)務科教科、護理部）
（四）按照規(guī)定申請醫(yī)療機構校驗、發(fā)布醫(yī)療廣告。（責任部門：院辦、醫(yī)務科教科）
（五）有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責，并能及時修訂完善（責任部門：醫(yī)院各行政職能部門），職工熟悉本崗位職責及相關規(guī)章制度。（責任人：全院職工）
四、人力資源管理（責任部門：人事科）
（三）有衛(wèi)生專業(yè)技術人員崗前培訓、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、繼續(xù)教育和梯隊建設制度并組織實施。（協(xié)管部門：醫(yī)務科、護理部、科教科）
（六）根據(jù)臨床、教學、科研和管理的需要，有計劃、有重點地收集國內(nèi)外各種醫(yī)學及相關學科的文獻，開展多層次多種方式的讀者服務工作，提高信息資源的利用率。（協(xié)助部門：醫(yī)務科教科、護理部）

第七章  日常統(tǒng)計學評價指標

一、醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標（除項下注明責任部門外，均由信息科負責）
（七）科研成果（評審前五年）。（責任部門：醫(yī)務科教科、信息科）
1.國內(nèi)論文數(shù)、ISSN、國內(nèi)論文數(shù)及被引用數(shù)次（以中國科技核心期刊發(fā)布信息為準）、SCI收錄論文數(shù)/每百張開放床位。
2.承擔與完成國家、省級科研課題數(shù)/每百張開放床位。
3.獲得國家、省級科研基金額度/每百張開放床位。
二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標（除項下注明責任部門外，均由信息科負責）
三、單病種質(zhì)量監(jiān)測指標（責任部門：醫(yī)務科、所涉臨床科室、信息科）

（護理部篇）
第一章  堅持醫(yī)院公益性

 四、應急管理 
（四）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應急能力（責任部門：醫(yī)務科、護理部、總務科、保衛(wèi)科）。

第二章  醫(yī)院服務
  
六、患者的合法權益  
（三）對醫(yī)護人員進行知情同意和告知方面的培訓，（責任部門：醫(yī)務科、護理部）主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其家屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。（責任部門：各臨床醫(yī)技科室）
七、投訴管理
（一）貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。（責任部門：醫(yī)務科、護理部、黨辦、財務科、門診部）
（二）公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴電話。（責任部門：院辦）建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。（責任部門：投訴辦、黨辦、護理部、財務科、門診部）
（四）對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓。（責任部門：醫(yī)務科、護理部）
（注：黨辦：醫(yī)德醫(yī)風投訴；護理部：護理投訴；財務科：收費投訴；門診部：門診患者投訴）
八、就診環(huán)境管理
（四）有保護患者的隱私設施（責任部門：總務科）和管理措施（責任部門：醫(yī)務科、護理部、門診部）。

第三章  患者安全

一、確立查對制度，識別患者身份
（四）完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。（責任部門：護理部、相關科室）
（五）使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是ICU、新生兒科（室）、手術室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志（腕帶與床頭卡）。（責任部門：護理部、各臨床醫(yī)技科室）
（六）職能部門要落實其督導職能，并有記錄。（責任部門：護理部）
四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求
（一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。（責任部門：院感科、各臨床科室）
（二）醫(yī)護人員在臨床診療活動中應當嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。（責任部門：院感科、各臨床科室）
五、特殊藥物的管理，提高用藥安全（責任部門：藥劑科、各臨床科室）
（一）高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴格的貯存與使用要求，并嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。
（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。
六、臨床“危急值”報告制度
 七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生（責任部門：護理部）
（一）評估有跌倒、墜床風險的高危患者，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。
（二）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與的工作流程。
八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生
（一）有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。（責任部門：各臨床科室）
（二）實施預防壓瘡的護理措施。（責任部門：各臨床科室）
九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件（責任部門：醫(yī)務科）
（一）有報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務人員充分了解。
（二）有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。
（三）將安全信息與醫(yī)院實際情況相結合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。對重大不安全事件要有根本原因分析。

第四章  醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織
 （三）醫(yī)療、護理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。（責任部門：質(zhì)控科、護理部）
二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進
（四）建立醫(yī)療風險防范確保患者安全的體制，按照規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。（責任部門：醫(yī)務科、護理部）
（五）醫(yī)院、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進的方法及質(zhì)量管理技術工具開展持續(xù)質(zhì)量改進活動，并做好質(zhì)量改進效果評價。（責任部門：質(zhì)控科、各臨床醫(yī)技科室）
六、手術治療管理與持續(xù)改進
（二）實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結果調(diào)整診療方案，均應當記錄在病歷中。（責任部門：各臨床科室）
（三）患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。（責任部門：各臨床科室）
（五）手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規(guī)范。（責任部門：各臨床科室）
（六）手術的全過程情況和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術的離體組織必須做病理學檢查，明確術后診斷。（責任部門：各臨床科室）
（七）做好患者手術后治療、觀察與護理工作,并記錄在相應的醫(yī)療文書中。（責任部門：各臨床科室）
（八）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能定期分析影響圍手術期質(zhì)量與安全管理的因素,對“非計劃再次手術”與“手術并發(fā)癥”進行監(jiān)測、原因分析、反饋、改進和控制體系。（責任部門：各臨床科室）

第五章  護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進

一、確立護理管理組織體系（責任人：分管院長；責任部門：護理部）
（一）院領導履行對護理工作領導責任，對護理工作實施目標管理，協(xié)調(diào)與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。
（二）執(zhí)行三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。
（三）根據(jù)分級護理的原則和要求，落實責任制，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程的責任制護理措施。
（四）實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。
二、護理人力資源管理（責任部門：人事科、護理部）
（一）有護士管理規(guī)定、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準，同工同酬。
（二）護士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理單元護士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預案。
（三）以臨床護理工作量為基礎，根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調(diào)配。
（四）建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結合護理難度、技術要求等要素的績效考核制度，并將考核結果與護士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護士積極性。
（注：績效考核財務科、核算辦協(xié)助）
（五）有護士在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄。
三、臨床護理質(zhì)量管理與改進（責任部門：護理部、各臨床護理單元）
（一）根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標準，有質(zhì)量可追溯機制。
（二）依據(jù)《護士條例》、《護士守則》、《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》、《基礎護理服務工作規(guī)范》與《常用臨床護理技術服務規(guī)范》規(guī)范護理行為，優(yōu)質(zhì)護理服務試點病房按照《住院患者基礎護理服務項目》要求落實到位。
（三）臨床護士護理患者實行責任制，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程的基礎護理和專業(yè)技術服務。
（四）有危重患者護理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。
（五）遵照醫(yī)囑為圍手術期患者提供符合規(guī)范的術前和術后護理。
（六）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、用藥等護理措施，及時觀察、了解患者用藥和治療服務的反應。（協(xié)管：臨床醫(yī)生）
（七）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務。
四、護理安全管理（責任部門：護理部）
（一）有護理質(zhì)量（安全）管理組織，相關安全職責明確，有監(jiān)管措施。
（二）有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位。
（三）有護理不良事件的成因分析及改進機制。
（四）有護理風險防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。
（五）臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范。
（六）有緊急意外情況的應急預案和處理流程，有培訓與演練。
五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測（管理部門：護理部、院感科）
（一）有手術部（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。（責任部門：手術室）
（二）有消毒供應中心（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。（責任部門：消毒供應中心）
（三）有新生兒室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。（責任部門：新生兒科護理單元）
（四）護理部有介入診療室、重癥監(jiān)護室、血液透析室、急診科（室）護理質(zhì)量指標監(jiān)測與改進效果評價的記錄。

第六章  醫(yī)院管理

一、依法執(zhí)業(yè)
（二）在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。（責任部門：醫(yī)務科教科、護理部）
（三）由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術人員為患者提供診療服務，不超范圍執(zhí)業(yè)。（責任部門：醫(yī)務科教科、護理部）
四、人力資源管理（責任部門：人事科）
（三）有衛(wèi)生專業(yè)技術人員崗前培訓、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、繼續(xù)教育和梯隊建設制度并組織實施。（協(xié)管部門：醫(yī)務科、護理部、科教科）
（六）根據(jù)臨床、教學、科研和管理的需要，有計劃、有重點地收集國內(nèi)外各種醫(yī)學及相關學科的文獻，開展多層次多種方式的讀者服務工作，提高信息資源的利用率。（協(xié)助部門：醫(yī)務科教科、護理部）

（質(zhì)控科篇）
第一章  堅持醫(yī)院公益性

二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學規(guī)范
（三）將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目（責任部門：質(zhì)控科；協(xié)助部門：醫(yī)務科；執(zhí)行部門：各臨床科室）。
第四章  醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織
（二）有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，負責制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進相關任務。（責任部門：質(zhì)控科）
（三）醫(yī)療、護理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。（責任部門：質(zhì)控科、護理部）
（四）建立專門的質(zhì)量管理部門，負責對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質(zhì)量實行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。（責任部門：質(zhì)控科）
（五）將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目，有相關的保障組織、部門職責與協(xié)調(diào)機制。（責任部門：醫(yī)務科、質(zhì)控科）
二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進
（一）有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施。（責任部門：質(zhì)控科）
（二）建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。（責任部門：質(zhì)控科）
（五）醫(yī)院、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進的方法及質(zhì)量管理技術工具開展持續(xù)質(zhì)量改進活動，并做好質(zhì)量改進效果評價。（責任部門：質(zhì)控科、各臨床醫(yī)技科室）
（六）定期進行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的參與能力。（責任部門：質(zhì)控科、醫(yī)務科）
（七）建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據(jù)。（責任部門：質(zhì)控科）
二十六、病歷（案）管理與持續(xù)改進（責任部門：質(zhì)控科、信息科）
（一）病歷（案）管理符合《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等有關法規(guī)、規(guī)范。
（二）為每一位在門診、急診及搶救、留觀、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求的病歷，按照現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。
（三）保護病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。
（四）有病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。
（五）采用疾病分類ICD-10與手術操作分類 ICD-9-CM-3 對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。
（六）嚴格執(zhí)行借閱、復印或復制病歷資料制度。
（七）推進電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。

（院感科篇）
第一章  堅持醫(yī)院公益性

四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求
（一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。（責任部門：院感科、各臨床科室）
（二）醫(yī)護人員在臨床診療活動中應當嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。（責任部門：院感科、各臨床科室）
 八、重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進（責任部門：重癥醫(yī)學科）
（一）重癥醫(yī)學科室布局、設備設施、專業(yè)人員設置及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》的基本要求。（協(xié)助科室：總務科、院感科）
（二）重癥醫(yī)學科患者入住、出科符合指征。實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評價改進措施的有效性。
（三）有分級查房制度與執(zhí)行程序，對醫(yī)師與護士實行資格、技術能力準入管理，達到《重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員基本技能要求》，對重癥疑難患者實施多學科聯(lián)合查房制度，患者診療活動由主治及以上醫(yī)師主持與負責。
（四）設備、藥品配置達到《重癥醫(yī)學科基本設備》的要求，處于完好備用狀態(tài)，醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇三個階段的ABCD四步法技能，定期評價對緊急事件處理的反應性。
（五）對呼吸機相關性肺炎、導管所致的血行性感染、留置導尿所致的泌尿系感染有預防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標，并能切實執(zhí)行。
（六）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標保障患者的安全，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。
九、感染性疾病管理與持續(xù)改進
（一）執(zhí)行《傳染病防治法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。承擔本單位和責任區(qū)域內(nèi)的傳染病預防工作，設立疾病預防控制專職部門及醫(yī)院感染管理委員會，建立健全規(guī)章制度并組織實施，規(guī)范傳染病處理措施。預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。（責任部門：感染科）
（三）根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。（責任部門：院感科。協(xié)管部門：總務科）
十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進（責任部門：院感科）
（一）有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配。
（二）開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。
（三）按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。
（四）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管與改進活動。
（五）有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進活動。
（六）應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。
（七）消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》的要求；醫(yī)務人員能夠獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。
（八）科主任與醫(yī)院感染管理組織要監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染現(xiàn)患率及其變化趨勢改進診療流程；將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機構進行比較；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結果。

第五章  護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進

五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測（管理部門：護理部、院感科）
（一）有手術部（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。（責任部門：手術室）
（二）有消毒供應中心（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。（責任部門：消毒供應中心）
（三）有新生兒室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。（責任部門：新生兒科護理單元）
（四）護理部有介入診療室、重癥監(jiān)護室、血液透析室、急診科（室）護理質(zhì)量指標監(jiān)測與改進效果評價的記錄。

第六章  醫(yī)院管理

 八、后勤保障管理
（四）有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊和操作人員職業(yè)防護等符合規(guī)范（責任部門：院感科）；污水管理和處置符合規(guī)定。（責任部門：總務科）

第七章  日常統(tǒng)計學評價指標

五、合理用藥監(jiān)測指標（責任部門：藥械科、院感科、信息科）
（一）抗生素處方數(shù)/每百張門診處方。
（二）注射劑處方數(shù)/每百張門診處方。
（三）藥費收入占醫(yī)療總收入比重。
（四）抗菌藥占西藥出庫總金額比重。
（五）常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗種類比例。
六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標（責任部門：院感科、信息科）
（一）呼吸機相關肺炎感染‰。
（二）留置導尿管所致泌尿系感染‰。
（三）血管導管所致血行感染‰。
（四）手術部位感染%（按手術風險分類）
特別說明：在本標準中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采用人民衛(wèi)生出版社出版的《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國際分類家族合作中心編譯）。
在本標準中引用的手術名稱與ICD-9-CM-3編碼采用人民軍醫(yī)出版社出版的《國際疾病分類手術與操作》第九版臨床修訂本2008版（劉愛民主編譯）。

（發(fā)展科篇）
第一章  堅持醫(yī)院公益性

三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口協(xié)作等政府指令性任務
（一）將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責（責任部門：院辦；執(zhí)行部門：醫(yī)務科教科、發(fā)展科）。

(醫(yī)?？破?
第二章  醫(yī)院服務

五、基本醫(yī)療保障服務管理（責任部門：醫(yī)?？啤⒇攧湛?、信息科、各臨床醫(yī)技科室）
（一）有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應保障措施，嚴格服務收費管理，減少患者醫(yī)藥費用預付，方便患者就醫(yī)。
（二）公開醫(yī)療服務收費標準，公示基本醫(yī)療保障支付項目。
（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權益，強化參?；颊咧橥狻?/section>

第三章  患者安全

一、確立查對制度，識別患者身份
（一）對就診患者施行唯一標識（如：醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。（責任部門：門診部、財務科、醫(yī)?？疲?/section>

（信息科篇）
第一章  堅持醫(yī)院公益性

一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求
（二）醫(yī)院有承擔服務區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設施設備（藥械科負責統(tǒng)計；協(xié)助科室：財務科、各臨床科室、信息科）、技術梯隊與處置能力（醫(yī)務科負責統(tǒng)計），醫(yī)學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務。（責任部門：放射科、CT室、導管室、開展介入診療的各臨床科室）
三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口協(xié)作等政府指令性任務
（七）根據(jù)《統(tǒng)計法》及衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠（責任部門：信息科）。
四、應急管理

第二章  醫(yī)院服務

一、預約診療服務（牽頭部門：醫(yī)務科；責任部門：門診部、信息科；協(xié)助部門：財務科）
（一）實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。
（二）有預約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預約就診比例。
（三）建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構的預約轉(zhuǎn)診服務。
注：此項工作一定要在信息科HIS系統(tǒng)建立平臺
四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務流程管理
（一）完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。（責任部門：財務科、信息科）
五、基本醫(yī)療保障服務管理（責任部門：醫(yī)?？?、財務科、信息科、各臨床醫(yī)技科室）
（一）有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應保障措施，嚴格服務收費管理，減少患者醫(yī)藥費用預付，方便患者就醫(yī)。
（二）公開醫(yī)療服務收費標準，公示基本醫(yī)療保障支付項目。
（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權益，強化參?；颊咧橥狻?/section>

第四章  醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

二十六、病歷（案）管理與持續(xù)改進（責任部門：質(zhì)控科、信息科）
（一）病歷（案）管理符合《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等有關法規(guī)、規(guī)范。
（二）為每一位在門診、急診及搶救、留觀、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求的病歷，按照現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。
（三）保護病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。
（四）有病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。
（五）采用疾病分類ICD-10與手術操作分類 ICD-9-CM-3 對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。
（六）嚴格執(zhí)行借閱、復印或復制病歷資料制度。
（七）推進電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。

第六章  醫(yī)院管理

二、明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制（責任部門：院領導、院辦、財務科等相關行政職能部門）
（五）建立醫(yī)院運行基本統(tǒng)計指標數(shù)據(jù)庫，保障信息準確、可追溯。（責任部門：信息科）
 五、信息與圖書管理（責任部門：信息科）
（一）有以院長為核心的醫(yī)院信息化建設領導小組，有負責信息管理的專職機構，建立各部門間的組織協(xié)調(diào)機制，制訂信息化發(fā)展規(guī)劃，有與信息化建設配套的相關管理制度。
（二）醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠連續(xù)、系統(tǒng)、準確地采集、存儲、傳遞、處理相關的信息，為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務提供包括決策支持在內(nèi)的技術支撐。
（三）醫(yī)院信息系統(tǒng)各子系統(tǒng)之間通過集成實現(xiàn)信息的交互與共享；符合國家及衛(wèi)生部相關的衛(wèi)生信息標準和規(guī)范；按照政府的要求，支持衛(wèi)生信息的區(qū)域共享和交換。
（四）實施國家信息安全等級保護制度，實行信息系統(tǒng)操作權限分級管理，保障網(wǎng)絡信息安全，保護患者隱私。推動系統(tǒng)運行維護的規(guī)范化管理，落實突發(fā)事件響應機制，保證業(yè)務的連續(xù)性。
（五）有針對信息化的資金和人力資源保障。信息專業(yè)技術人員的能力和梯隊，應當與醫(yī)院信息系統(tǒng)規(guī)劃、建設、維護和管理的需要相匹配。
（六）根據(jù)臨床、教學、科研和管理的需要，有計劃、有重點地收集國內(nèi)外各種醫(yī)學及相關學科的文獻，開展多層次多種方式的讀者服務工作，提高信息資源的利用率。（協(xié)助部門：醫(yī)務科教科、護理部）
六、財務與價格管理
四）全面落實價格公示制度，提高收費透明度；完善醫(yī)藥收費復核制度；確保醫(yī)藥價格計算機管理系統(tǒng)信息準確。（責任部門：財務科、信息科）

第七章  日常統(tǒng)計學評價指標

一、醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標（除項下注明責任部門外，均由信息科負責）
（一）資源配置。
1.實際開放床位、重癥醫(yī)學科實際開放床位、急診留觀實際開放床位。  
2.全院員工總數(shù)、衛(wèi)生技術人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）。 
3.醫(yī)院醫(yī)用建筑面積。（責任部門：總務科、信息科）
（二）工作負荷。
1.年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。
2.年住院患者入院、出院例數(shù)，出院患者實際占用總床日。
3.年住院手術例數(shù)、年門診手術例數(shù)。
（三）治療質(zhì)量。
1.手術冰凍與石蠟診斷符合例數(shù)。（責任部門：病理科、手術室、信息科）
2.惡性腫瘤手術前診斷與術后病理診斷符合例數(shù)。
3.住院患者死亡與自動出院例數(shù)。
4.住院手術例數(shù)、死亡例數(shù)。
5.住院危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。
6.急診科危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。
7.新生兒患者住院死亡率。
（四）工作效率。
1.出院患者平均住院日。
2.平均每張床位工作日。
3.床位使用率%。
4.床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。
（五）患者負擔。
1.每門診人次費用（元），其中藥費（元）。
2.每住院人次費用（元），其中藥費（元）。
（六）資產(chǎn)運營。（責任部門：財務科、信息科）
1.流動比率、速動比率。
2.醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)。
3.業(yè)務支出/百元業(yè)務收入。
4.資產(chǎn)負債率。
5.固定資產(chǎn)總值。
6.醫(yī)療收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比率。
（七）科研成果（評審前五年）。（責任部門：醫(yī)務科教科、信息科）
1.國內(nèi)論文數(shù)、ISSN、國內(nèi)論文數(shù)及被引用數(shù)次（以中國科技核心期刊發(fā)布信息為準）、SCI收錄論文數(shù)/每百張開放床位。
2.承擔與完成國家、省級科研課題數(shù)/每百張開放床位。
3.獲得國家、省級科研基金額度/每百張開放床位。
二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標（除項下注明責任部門外，均由信息科負責）
（一）住院重點疾?。嚎偫龜?shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。
1.急性心肌梗塞ICD-10：I21-I22。
2.充血性心力衰竭ICD10:I50.0。
3.腦出血和腦梗塞ICD10:I60-I63。
4.創(chuàng)傷性顱腦損傷 ICD10:S06。
5.消化道出血（無并發(fā)癥）ICD10:K25-K28伴有0-2，4-6亞目編碼，K29.0,K92.2。
6.累及身體多個部位的損傷ICD10:T00-T07。
7.細菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）ICD10:J10.0,J11.0，J12-J18 （不包括J17*）。
8.慢性阻塞性肺疾病ICD10:J44。
9.糖尿病伴短期并發(fā)癥與長期并發(fā)癥ICD10:E10-E14。
10.結節(jié)性甲狀腺腫ICD10:E04。
11.性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫ICD10:K35.0，K35.1。
12.前列腺增生ICD10:N40。
13.腎功能衰竭ICD10:N17-N19。
14.敗血癥（成人）ICD10:A40-A41。
15.高血壓?。ǔ扇耍㊣CD10:I10-I15。
16.急性胰腺炎ICD10:K85。
17.惡性腫瘤術后化療ICD10:Z51.101。
18.惡性腫瘤維持性化學治療ICD10:Z51.201、Z51.103。
（二）住院重點手術：總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后非預期再手術例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。
1.髖、膝關節(jié)置換術ICD-9-CM-3：81.5。
2.脊髓、椎管手術ICD-9-CM-3：03.0、03.1、03.2、03.4、03.5、03.6、03.7。
3.胰腺切除術ICD9-CM-3：52.5-52.7。
4.食管切除術ICD9-CM-3：42.4。
5.腹腔鏡下膽囊切除術ICD-9-CM-3：51.23。
6.冠狀動脈旁路移植術（CABG）ICD-9-CM-3：36.1。
7.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）ICD-9-CM-3：36.06,36.07。
8.顱腦手術ICD-9-CM-3：01.24、01.39、01.5。
9.子宮切除術ICD-9-CM-3：68.4-68.7。
10.剖宮產(chǎn)ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99。
11.陰道分娩ICD9-CM-3：72，73.0-73.2,73.4-73.9（伴ICD-10：Z37）陰道分娩的出院患者。
12.乳腺手術ICD-9-CM-3：85.4。
13.肺切除術ICD-9-CM-3：32.4、32.5。
14.胃切除術ICD-9-CM-3：43.5-43.9。
15.直腸切除術ICD-9-CM-3：48.4-48.6。
16.腎與前列腺相關手術ICD9-CM-3：55.4-6，60.3-5。
17.血管內(nèi)修補術ICD9-CM-3：39.71-74。
18.惡性腫瘤根治術ICD 10 C00-C97，伴ICD.9-CM-3“某器官全切除術”或大部分（或部分）切除術。
（三）麻醉。（責任部門：麻醉科、信息科）
1.麻醉總例數(shù)。
2.由麻醉醫(yī)師實施鎮(zhèn)痛治療例數(shù)。
3.由麻醉醫(yī)師實施心肺復蘇治療例數(shù)。
4.麻醉復蘇（Steward蘇醒評分）管理例數(shù)。
5.麻醉非預期的相關事件例數(shù)。
6.麻醉分級(ASA病情分級)管理例數(shù)。
（四）住院患者安全類指標。（責任部門：各設科室，信息科）
1.住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴重程度。
2.醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴重程度。
3.擇期手術后并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出）發(fā)生率。
4.產(chǎn)傷發(fā)生率。
5.因用藥錯誤導致患者死亡發(fā)生率。
6.輸血∕輸液反應發(fā)生率。
7.手術過程中異物遺留發(fā)生率。
8.醫(yī)源性氣胸發(fā)生率。
9.醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率。
三、單病種質(zhì)量監(jiān)測指標（責任部門：醫(yī)務科、所涉臨床科室、信息科）
（一）急性心肌梗死（ICD-10：I21.0-I21.3，I21.9）。
1.到達醫(yī)院后使用阿司匹林(有禁忌者應給予氯吡格雷)的時間。
2.到達醫(yī)院后首次心功能評價的時間與結果。
3.實施再灌注治療（僅適用于STEMI）：到院后實施溶栓治療的時間；到院后實施PCI治療的時間；需要急診PCI患者，但本院無條件實施時，轉(zhuǎn)院的時間。
4.到達醫(yī)院后使用首劑β-受體阻滯劑（有適應證，無禁忌癥者）的時間。
5.住院期間使用阿司匹林、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物（有適應證，無禁忌癥者）。
6.住院期間血脂評價。
7.出院時繼續(xù)使用阿司匹林、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（有適應證，無禁忌癥者）。
8.住院期間為患者提供急性心肌梗死的健康教育的內(nèi)容與時機。
9.患者住院天數(shù)與住院費用。
10.患者對服務滿意程度評價。
（二）急性心力衰竭（ICD-10：I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴I50）。
1.到達醫(yī)院后首次心功能評價的時間與結果。
2.到達醫(yī)院后使用首劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）的時間。（有適應證，無禁忌癥者）。
3.出院時繼續(xù)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）ACEI/ARBs。
4.住院期間為患者提供心力衰竭的健康教育的內(nèi)容與時機。
5.患者住院天數(shù)與住院費用。
6.患者對服務滿意程度評價結果。
（三）社區(qū)獲得性肺炎--住院、成人（ICD-10：J13-J15，J18）。
1.到達醫(yī)院后首次病情嚴重程度評估的時間與結果。
2.重癥患者、入住ICU患者實施氧合評估的時間。
3.重癥患者、入住ICU患者實施病原學檢查的時間。
4.起始抗菌藥物種類（經(jīng)驗性用藥）選擇。
5.入院后患者接受首劑抗菌藥物治療的時間。
6.初始治療后評價無效，重復病原學檢查的時間。
7.抗菌藥物（輸注或注射）使用天數(shù)。
8.住院期間為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康輔導的內(nèi)容與時機。
9.患者住院天數(shù)與住院費用。
10.患者對服務滿意度評價結果。
（四）腦梗死（ICD-10：I63）。
1.到院后接診流程：到院后實施神經(jīng)功能缺失評估的時間與結果；到院后實施頭顱CT等檢查的時間。
2.到院后實施靜脈應用組織纖溶酶原激活劑（t-PA）/或尿激酶應用的評估時間。（發(fā)病4.5小時/6小時內(nèi)患者）
3.到院后使用首劑阿司匹林/或氯吡咯雷的時間。
4.到院后實施吞咽困難評價的時間。
5.到院后實施血脂評價與使用他汀類藥物（有適應證，無禁忌癥者）的時間。
6.住院期間接受血管功能評價的時間。
7.預防深靜脈血栓的時間。
8.康復評價與實施的時間。
9.出院時繼續(xù)使用阿司匹林或氯吡咯雷。
10.住院期間與出院后伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑（華法林）的治療。
11.住院期間為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育的內(nèi)容與時機。
12.患者住院天數(shù)與住院費用。
13.患者對服務滿意程度評價結果。
（五）髖關節(jié)置換術（ICD9-CM-3：81.51-52）、膝關節(jié)置換術（ICD9-CM-3  81.54）。
1.術前實施手術前的關節(jié)功能評估的時間與結果。
2.預防性抗菌藥物選擇與應用時機：術前預防性抗菌藥物的種類選擇；在手術前1小時內(nèi)開始使用預防性抗菌藥物；手術超過3小時加用抗菌藥物一次；術后停止使用預防性抗菌藥物的時間。
3.實施預防手術后深靜脈血栓與肺栓塞的時間。
4.手術輸血量。
5.術后康復治療的時間。
6.手術后并發(fā)癥發(fā)生的時間。
7.住院期間為患者提供髖、膝關節(jié)置換術的健康教育的內(nèi)容與時機。
8.切口Ⅰ/甲愈合。
9.患者住院天數(shù)與住院費用。
10.患者對服務滿意程度評價結果
（六）冠狀動脈旁路移植術（ICD9-CM-3：36.1）。
1.實施手術前的風險評估的時間與結果。
2.符合手術適應癥與急癥手術指征。
3.使用乳房內(nèi)動脈比率。
4.預防性抗菌藥物選擇與應用時機：術前預防性抗菌藥物的種類選擇；在手術前1小時內(nèi)開始使用預防性抗菌藥物；手術超過3小時加用抗菌藥物一次；術后停止使用預防性抗菌藥物的時間。
5.術后活動性出血或血腫的再手術時間。
6.手術后發(fā)生并發(fā)癥的時間。
7.住院期間為患者提供冠狀動脈旁路移植術的健康教育的內(nèi)容與時機。
8.切口Ⅰ/甲愈合。
9.患者住院天數(shù)與住院費用。
10.患者對服務滿意程度評價結果。
（七）圍手術期預防感染.
1.手術前預防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求。
2.預防性抗菌藥物在手術前1小時內(nèi)開始使用。
3.手術時間超過3小時或失血量大于1500ml，術中可給予第二劑。
4.擇期手術在結束后24、48、72小時內(nèi)停止預防性抗生素使用的時間。
5.手術野皮膚準備與手術切口愈合。
6.適用手術與操作ICD-9-CM-3編碼：
單側甲狀腺葉切除術(ICD-9-CM-3：06.2)；
膝半月板切除術(ICD-9-CM-3：80.6)；
經(jīng)腹子宮次全切(ICD-9-CM-3：68.3)；
剖宮產(chǎn)術(ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2);
腹股溝疝單側/雙側修補術(ICD-9-CM-3：53.0，53.1);
闌尾切除術(ICD-9-CM-3：47.0);
腹腔鏡下膽囊切除術(ICD-9-CM-3：51.23);
閉合性心臟瓣膜切開(ICD-9-CM-335.00-35.04);
動脈內(nèi)膜切除術(ICD-9-CM-3：38.1);
足和踝關節(jié)固定術和關節(jié)制動術(ICD-9-CM-3：81.11-81.18);
其他顱骨切開術(ICD-9-CM-3：01.24);
椎間盤切除術或破壞術(ICD-9-CM-3：80.50)。
（八）社區(qū)獲得性肺炎--住院、兒童（ICD-10：J13-J15，J18）。
1.住院時病情嚴重程度評估。
2.氧合評估。
3.重癥、入住ICU患兒病原學檢測。
4.抗菌藥物使用時機。
5.起始抗菌藥物選擇符合規(guī)范。
6.住院72小時病情嚴重程度再評估。
7.抗菌藥物療程（天數(shù)）。
8.符合出院標準及時出院。
9.療效、住院天數(shù)、住院費用（元）。
不含新生兒及1-12個月嬰兒肺炎。
四、重癥醫(yī)學（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標（責任部門：ICU、信息科）
（一）非預期的24/48小時重返重癥醫(yī)學科率%。
（二）呼吸機相關性肺炎（VAP）的預防。
（三）呼吸機相關性肺炎（VAP）發(fā)生率‰。
（四）中心靜脈導管相關性血行性感染率‰。
（五）導尿管相關的泌尿系感染率‰。
（六）重癥患者預期死亡率與實際死亡率（APACHEII評分）%。
（七）重癥患者壓瘡發(fā)生率（APACHEII評分）%。
（八）各類導管管路滑脫與再插率%。
（九）人工氣道脫出例數(shù)。
五、合理用藥監(jiān)測指標（責任部門：藥械科、院感科、信息科）
（一）抗生素處方數(shù)/每百張門診處方。
（二）注射劑處方數(shù)/每百張門診處方。
（三）藥費收入占醫(yī)療總收入比重。
（四）抗菌藥占西藥出庫總金額比重。
（五）常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗種類比例。
六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標（責任部門：院感科、信息科）
（一）呼吸機相關肺炎感染‰。
（二）留置導尿管所致泌尿系感染‰。
（三）血管導管所致血行感染‰。
（四）手術部位感染%（按手術風險分類）
特別說明：在本標準中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采用人民衛(wèi)生出版社出版的《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國際分類家族合作中心編譯）。
在本標準中引用的手術名稱與ICD-9-CM-3編碼采用人民軍醫(yī)出版社出版的《國際疾病分類手術與操作》第九版臨床修訂本2008版（劉愛民主編譯）。

（總務科篇）
第一章  堅持醫(yī)院公益性

四、應急管理
（四）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應急能力（責任部門：醫(yī)務科、護理部、總務科、保衛(wèi)科）。
（五）合理進行應急物資和設備的儲備（責任部門：總務科、藥械科）。
（六）建立醫(yī)院應急管理的評估與持續(xù)改進機制。（責任部門：院辦、相關行政職能總務后勤部門）。

第二章  醫(yī)院服務

 八、就診環(huán)境管理
（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。（責任部門：總務科、各臨床醫(yī)技科室）
（四）有保護患者的隱私設施（責任部門：總務科）和管理措施（責任部門：醫(yī)務科、護理部、門診部）。
八、重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進（責任部門：重癥醫(yī)學科）
（一）重癥醫(yī)學科室布局、設備設施、專業(yè)人員設置及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》的基本要求。（協(xié)助科室：總務科、院感科）
九、感染性疾病管理與持續(xù)改進
（三）根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。（責任部門：院感科。協(xié)管部門：總務科）

第六章  醫(yī)院管理

八、后勤保障管理
（一）有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責。后勤保障服務能夠堅持“以患者為中心，為醫(yī)院職工服務”的理念，滿足醫(yī)療服務流程需要。（責任部門：總務科）
（二）水、電、氣、物資供應等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。（責任部門：總務科）
（三）為員工提供餐飲服務，為患者提供營養(yǎng)膳食指導，提供營養(yǎng)配餐和治療飲食，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。（責任部門：？）
（四）有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊和操作人員職業(yè)防護等符合規(guī)范（責任部門：院感科）；污水管理和處置符合規(guī)定。（責任部門：總務科）
（八）后勤相關技術人員持證上崗，按照技術操作規(guī)程工作。（責任部門：總務科）
（九）醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運動和無煙醫(yī)院的相關要求，美化、硬化、綠化達到醫(yī)院環(huán)境標準要求，為患者提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境。（責任部門：總務科）
（十）對外包服務質(zhì)量與安全實施監(jiān)督管理。（責任部門：總務科）

第七章  日常統(tǒng)計學評價指標

一、醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標（除項下注明責任部門外，均由信息科負責）
（一）資源配置。
1.實際開放床位、重癥醫(yī)學科實際開放床位、急診留觀實際開放床位。  
2.全院員工總數(shù)、衛(wèi)生技術人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）。 
3.醫(yī)院醫(yī)用建筑面積。（責任部門：總務科、信息科）

（保衛(wèi)科篇）
第一章  堅持醫(yī)院公益性

 三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口協(xié)作等政府指令性任務
（四）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應急能力（責任部門：醫(yī)務科、護理部、總務科、保衛(wèi)科）。
（六）落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構建和諧醫(yī)患關系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。（黨辦、院辦、保衛(wèi)科）。

第六章  醫(yī)院管理

八、后勤保障管理
（五）安全保衛(wèi)組織機構健全，制度完善，人員、設備、設施要求符合規(guī)范。（責任部門：保衛(wèi)科）
（六）重點環(huán)境、重點部位安裝視頻監(jiān)控設施，監(jiān)控室符合相關標準。（責任部門：保衛(wèi)科）
（七）醫(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國家相關標準，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設備按期年檢。（責任部門：保衛(wèi)科）

（財務科篇） 
第一章  堅持醫(yī)院公益性

一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求
（二）醫(yī)院有承擔服務區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設施設備（藥械科負責統(tǒng)計；協(xié)助科室：財務科、各臨床科室、信息科）、技術梯隊與處置能力（醫(yī)務科負責統(tǒng)計），醫(yī)學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務。（責任部門：放射科、CT室、導管室、開展介入診療的各臨床科室）
二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學規(guī)范
（四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日（責任部門：各臨床醫(yī)技科室）、縮短患者診療等候時間（責任部門：門診部、財務科、藥械科、檢驗科、放射科）。
第二章  醫(yī)院服務

一、預約診療服務（牽頭部門：醫(yī)務科；責任部門：門診部、信息科；協(xié)助部門：財務科）
（一）實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。
（二）有預約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預約就診比例。
（三）建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構的預約轉(zhuǎn)診服務。
注：此項工作一定要在信息科HIS系統(tǒng)建立平臺
四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務流程管理
（一）完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。（責任部門：財務科、信息科）
（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應當先搶救并及時辦理入院手續(xù)。（責任部門：財務科、急診科）
五、基本醫(yī)療保障服務管理（責任部門：醫(yī)保科、財務科、信息科、各臨床醫(yī)技科室）
（一）有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應保障措施，嚴格服務收費管理，減少患者醫(yī)藥費用預付，方便患者就醫(yī)。
（二）公開醫(yī)療服務收費標準，公示基本醫(yī)療保障支付項目。
（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權益，強化參?；颊咧橥狻?/section>
七、投訴管理
（一）貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。（責任部門：醫(yī)務科、護理部、黨辦、財務科、門診部）
（二）公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴電話。（責任部門：院辦）建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。（責任部門：投訴辦、黨辦、護理部、財務科、門診部）
（三）根據(jù)患者和醫(yī)務人員投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務。（責任部門：全院各科室）
（四）對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓。（責任部門：醫(yī)務科、護理部）
（注：黨辦：醫(yī)德醫(yī)風投訴；護理部：護理投訴；財務科：收費投訴；門診部：門診患者投訴）
第三章  患者安全

一、確立查對制度，識別患者身份
（一）對就診患者施行唯一標識（如：醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。（責任部門：門診部、財務科、醫(yī)?？疲?/section>
第五章  護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進
二、護理人力資源管理（責任部門：人事科、護理部）
（一）有護士管理規(guī)定、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準，同工同酬。
（二）護士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理單元護士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預案。
（三）以臨床護理工作量為基礎，根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調(diào)配。
（四）建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結合護理難度、技術要求等要素的績效考核制度，并將考核結果與護士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護士積極性。
（注：績效考核財務科、核算辦協(xié)助）
（五）有護士在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄。

第六章  醫(yī)院管理

二、明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制（責任部門：院領導、院辦、財務科等相關行政職能部門）
（一）建立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機制，實施院長負責制，對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經(jīng)醫(yī)院領導班子集體討論并按照管理權限和規(guī)定程序報批、執(zhí)行。
（二）醫(yī)院管理組織機構設置合理，各級管理人員有明確的崗位職責和決策執(zhí)行機制，履行職責，實行管理問責制。
（三）各科室、部門責任明確，院長定期召開聯(lián)席會議、履行協(xié)調(diào)職能。
（四）管理人員了解和掌握有關法律法規(guī)和部門規(guī)章，參加管理知識教育與技能的培訓。
（五）建立醫(yī)院運行基本統(tǒng)計指標數(shù)據(jù)庫，保障信息準確、可追溯。（責任部門：信息科）
六、財務與價格管理
（一）執(zhí)行《會計法》、《預算法》、《審計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務制度》等相關法律法規(guī)，財務機構設置合理、人員配置到位，財務管理體制、經(jīng)濟核算規(guī)范，財務制度健全，財務管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟活動。（責任部門：財務科、核算室）
（二）有規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，實行重大經(jīng)濟事項集體決策制度和責任追究制度。醫(yī)院實行總會計師制。（責任部門：分管領導、財務科）
（三）實行成本核算，降低運行成本?？刂漆t(yī)院債務規(guī)模，降低財務風險，加強資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)使用效益。（責任部門：財務科、核算室、各使用和管理科室）
（四）全面落實價格公示制度，提高收費透明度；完善醫(yī)藥收費復核制度；確保醫(yī)藥價格計算機管理系統(tǒng)信息準確。（責任部門：財務科、信息科）
（五）執(zhí)行《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國招投標法》及政府采購相關規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購制度和相關價格政策。（責任部門：藥械科，財務科）
（六）建立與完善醫(yī)院內(nèi)部控制，實施內(nèi)部和外部審計制度，有工作制度與計劃，對醫(yī)院經(jīng)濟運行進行定期評價與監(jiān)控，審計結果對院長負責。（責任部門：核算室）
（七）按照《預算法》和財政部門、主管部門關于預算管理的有關規(guī)定，科學合理編制預算，嚴格執(zhí)行預算，加強預算管理、監(jiān)督和績效考評。（責任部門：財務科、全院各科室）
（八）內(nèi)部收入分配情況。以綜合績效考核為依據(jù)，突出服務質(zhì)量、數(shù)量，個人分配不得與業(yè)務收入直接掛鉤。（責任部門：財務科、核算室）
十、院務公開管理（責任部門：院辦、黨辦、監(jiān)察室、財務科）
（一）按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務單位信息公開管理辦法（試行）》規(guī)定，醫(yī)院應當向社會及患者公開信息。
（二）按照國家有關規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開展院務公開工作。
（三）動員廣大職工充分行使民主權力，積極參與院務公開。
十一、醫(yī)院社會評價（責任部門：黨辦）
（一）醫(yī)院定期收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務的意見和建議、并以此為動力，改進工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務質(zhì)量。
（二）按照患者的服務流程，社會對其要求滿足程度的感受，設計與確定醫(yī)院社會滿意度測評指標體系，實施社會評價活動。
（三）建立社會評價的質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫，以確保社會評價結果的客觀公正。

第七章  日常統(tǒng)計學評價指標

（六）資產(chǎn)運營。（責任部門：財務科、信息科）
1.流動比率、速動比率。
2.醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)。
3.業(yè)務支出/百元業(yè)務收入。
4.資產(chǎn)負債率。
5.固定資產(chǎn)總值。
6.醫(yī)療收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比率。

（核算室篇）
第六章  醫(yī)院管理

六、財務與價格管理
（一）執(zhí)行《會計法》、《預算法》、《審計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務制度》等相關法律法規(guī)，財務機構設置合理、人員配置到位，財務管理體制、經(jīng)濟核算規(guī)范，財務制度健全，財務管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟活動。（責任部門：財務科、核算室）
（三）實行成本核算，降低運行成本?？刂漆t(yī)院債務規(guī)模，降低財務風險，加強資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)使用效益。（責任部門：財務科、核算室、各使用和管理科室）
（六）建立與完善醫(yī)院內(nèi)部控制，實施內(nèi)部和外部審計制度，有工作制度與計劃，對醫(yī)院經(jīng)濟運行進行定期評價與監(jiān)控，審計結果對院長負責。（責任部門：核算室）
（八）內(nèi)部收入分配情況。以綜合績效考核為依據(jù)，突出服務質(zhì)量、數(shù)量，個人分配不得與業(yè)務收入直接掛鉤。（責任部門：財務科、核算室）
（藥械科篇）
第一章  堅持醫(yī)院公益性

一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求
（一）醫(yī)院的功能、任務和定位明確,規(guī)模適宜。（責任人：院長）
（二）醫(yī)院有承擔服務區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設施設備（藥械科負責統(tǒng)計；協(xié)助科室：財務科、各臨床科室、信息科）、技術梯隊與處置能力（醫(yī)務科負責統(tǒng)計），醫(yī)學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務。（責任部門：放射科、CT室、導管室、開展介入診療的各臨床科室）
二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學規(guī)范
 （四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日（責任部門：各臨床醫(yī)技科室）、縮短患者診療等候時間（責任部門：門診部、財務科、藥械科、檢驗科、放射科）。
（五）按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物得到優(yōu)先合理使用（責任部門：藥械科；協(xié)助部門：醫(yī)務科；執(zhí)行部門：各臨床科室）。
 三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口協(xié)作等政府指令性任務
 （五）合理進行應急物資和設備的儲備（責任部門：總務科、藥械科）。

第四章  醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進（責任部門：中醫(yī)科）
（三）醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設置中藥房與中藥煎藥室，應當符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本標準》、《醫(yī)療機構中藥煎藥室管理規(guī)范》等的要求。（責任部門：藥械科）
十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進（責任部門：藥械科）
（一）醫(yī)院藥事管理工作和藥學部門設置以及人員配備符合國家相關法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。
（二）經(jīng)醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備，并能有效控制藥品質(zhì)量，隨時可供臨床使用。
（三）正確、安全地貯存藥品；藥品調(diào)劑、制劑配制及臨床靜脈用藥調(diào)配符合相關規(guī)定，保證在安全、清潔或潔凈的環(huán)境中進行。
（四）有相關規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交代和監(jiān)測等行為。
（五）醫(yī)師、藥師、護士按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。
（六）醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應監(jiān)督考評機制。
（七）有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按照規(guī)定報告藥物不良反應，并將不良反應記錄在病歷中。（責任部門：各臨床科室完成科內(nèi)相關要求同時向藥械科報告，由藥械科評估）
（八）配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務，促進合理用藥。
（九）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，定期通報醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結果。  

第五章  護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進

 三、臨床護理質(zhì)量管理與改進（責任部門：護理部、各臨床護理單元）
（八）保障儀器、設備和搶救物品的有效使用。（協(xié)管部門：藥械科）

第六章  醫(yī)院管理

 六、財務與價格管理
 （五）執(zhí)行《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國招投標法》及政府采購相關規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購制度和相關價格政策。（責任部門：藥械科，財務科）
 九、醫(yī)學裝備管理
（一）醫(yī)學裝備管理符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、管理辦法、標準的要求，按照法律、法規(guī)使用和管理醫(yī)用含源儀器（裝置）。（責任部門：藥械科）
（二）有醫(yī)學裝備管理部門，有人員崗位職責和工作制度，有設備論證、采購、使用、保養(yǎng)、維修、更新和資產(chǎn)處置制度與措施。（責任部門：藥械科）
（三）按照《大型醫(yī)用設備配置與使用管理辦法》，加強大型醫(yī)用設備配置管理，優(yōu)先配置功能適用、技術適宜的醫(yī)療設備；相關大型設備的使用人員持證上崗，應當有社會效益、臨床使用效果、應用質(zhì)量功能開發(fā)程序等分析。（責任部門：藥械科）
（四）開展醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風險管理工作，建立醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測與報告制度，定期對醫(yī)療器械使用安全情況進行考核和評估。（責任部門：藥械科）
（五）有醫(yī)療儀器設備使用人員的操作培訓，為醫(yī)療器械臨床合理使用提供技術支持與咨詢服務。（責任部門：藥械科）
（六）有保障設備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，對用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器設備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應急調(diào)配機制。（責任部門：藥械科）
（七）加強醫(yī)用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄、溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測與報告的管理。（責任部門：藥械科）
（八）科主任、工程師與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，定期通報醫(yī)療器械臨床使用安全與風險管理監(jiān)測的結果。（責任部門：藥械科）
第七章  日常統(tǒng)計學評價指標

五、合理用藥監(jiān)測指標（責任部門：藥械科、院感科、信息科）
（一）抗生素處方數(shù)/每百張門診處方。
（二）注射劑處方數(shù)/每百張門診處方。
（三）藥費收入占醫(yī)療總收入比重。
（四）抗菌藥占西藥出庫總金額比重。
（五）常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗種類比例。

（檢驗科篇）
第一章  堅持醫(yī)院公益性

二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學規(guī)范
（四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日（責任部門：各臨床醫(yī)技科室）、縮短患者診療等候時間（責任部門：門診部、財務科、藥械科、檢驗科、放射科）。

二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟
（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的姓名與電話，復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。（責任部門：檢驗科、各臨床科室）

第三章  患者安全

六、臨床“危急值”報告制度
（一）根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”評價制度。（責任部門：檢驗科）
（二）有臨床“危急值”報告制度與流程。（責任部門：檢驗科）
 第四章  
醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

七、麻醉管理與持續(xù)改進（責任部門：麻醉科）
（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術中輸血適應癥，合理、安全輸血。（協(xié)助科室：檢驗科（輸血科））
十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進（責任部門：檢驗科）
（一）臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能夠提供 24 小時急診檢驗服務。
（二）有實驗室安全程序、制度及相應的標準操作程序，遵照實施并記錄。
（三）由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動，解讀檢驗結果。
（四）檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。
（五）有試劑與校準品管理規(guī)定，保證檢驗結果準確合法。
（六）提供合理使用實驗室信息的服務。
（七）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評，對床旁檢驗項目按照規(guī)定進行比對和質(zhì)量控制。
十八、輸血管理與持續(xù)改進（責任部門：檢驗科（輸血科））
（一）落實《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規(guī)范》等有關法律和規(guī)范。設立臨床輸血管理委員會。
（二）設立輸血科或血庫，具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。
（三）嚴格掌握輸血適應癥，根據(jù)臨床用血需求制定合理的用血計劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血。根據(jù)供血單位血液預警信息，協(xié)調(diào)臨床用血；開展對醫(yī)務人員輸血知識的教育與培訓，開展自體血回輸?shù)呐R床應用，促進臨床安全、合理、科學用血。
（四）開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。
（五）落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對和相容性檢測制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。
（六）輸血前向患者及其家屬告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療同意書”。
（七）有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，并組織實施。
（八）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，開展室內(nèi)質(zhì)控，參加省級或國家級臨床輸血相容性檢測室間質(zhì)評，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。

（病理科篇）
第四章
醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

十六、病理管理與持續(xù)改進（責任部門：病理科）
（一）病理科設置、布局、設備設施符合《病理科建設與管理指南（試行）》的要求，服務項目滿足臨床診療需要。
（二）從事病理診斷工作和技術工作的人員資質(zhì)符合《病理科建設與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關規(guī)定。
（三）有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。
（四）及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。
（五）臨床病理醫(yī)師能夠解讀臨床病理檢查結果，為臨床診斷提供支持服務。支持下級醫(yī)院解決病理診斷問題。
（六）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。

第七章
日常統(tǒng)計學評價指標

（三）治療質(zhì)量。
1.手術冰凍與石蠟診斷符合例數(shù)。（責任部門：病理科、手術室、信息科）
2.惡性腫瘤手術前診斷與術后病理診斷符合例數(shù)。
3.住院患者死亡與自動出院例數(shù)。
4.住院手術例數(shù)、死亡例數(shù)。
5.住院危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。
6.急診科危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。
7.新生兒患者住院死亡率。
（放射科篇）
第一章  堅持醫(yī)院公益性

一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求
（一）醫(yī)院的功能、任務和定位明確,規(guī)模適宜。（責任人：院長）
（二）醫(yī)院有承擔服務區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設施設備（藥械科負責統(tǒng)計；協(xié)助科室：財務科、各臨床科室、信息科）、技術梯隊與處置能力（醫(yī)務科負責統(tǒng)計），醫(yī)學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務。（責任部門：放射科、CT室、導管室、開展介入診療的各臨床科室）
二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學規(guī)范
（四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日（責任部門：各臨床醫(yī)技科室）、縮短患者診療等候時間（責任部門：門診部、財務科、藥械科、檢驗科、放射科）。
第四章
醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

十七、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進（責任部門：放射科）
（一）醫(yī)學影像（普通放射、CT、MRl、超聲、核素成像等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。
（二）執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。
（三）提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。
（四）有醫(yī)學影像設備定期檢測制度、受檢者防護制度和措施，遵照實施并記錄。
（五）環(huán)境保護及工作人員職業(yè)健康防護符合規(guī)定。
（六）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。
（介入中心篇）
第一章  堅持醫(yī)院公益性

一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求
 （二）醫(yī)院有承擔服務區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設施設備（藥械科負責統(tǒng)計；協(xié)助科室：財務科、各臨床科室、信息科）、技術梯隊與處置能力（醫(yī)務科負責統(tǒng)計），醫(yī)學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務。（責任部門：放射科、CT室、導管室、開展介入診療的各臨床科室）

第四章
醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

二十、介入診療管理與持續(xù)改進（責任部門：介入中心）
（一）專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合《放射診療管理規(guī)定》的要求和醫(yī)院功能任務要求，滿足臨床工作需要，提供24小時診療服務。
（二）執(zhí)行衛(wèi)生部制定的介入診療技術管理規(guī)范，依法取得相應診療科目及人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì)。
（三）掌握介入診療技術的適應癥，規(guī)范技術操作，開展質(zhì)量控制，定期質(zhì)量評價。
（四）有介入診療器材登記制度，器材來源可追溯。介入診療器材使用符合規(guī)范。
（五）環(huán)境保護及工作人員職業(yè)健康防護符合規(guī)定。
（六）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責，操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。

（急診科篇）
第一章  堅持醫(yī)院公益性

三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口協(xié)作等政府指令性任務
（四）建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程（責任部門：急診科，協(xié)作部門：醫(yī)務科）。
四、應急管理
（二）加強領導，成立醫(yī)院應急工作領導小組，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理機制（責任部門：院辦、醫(yī)務科、急診科）。

第二章  醫(yī)院服務

急診綠色通道管理（責任部門：急診科）
（一）合理配置急診人力資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓、勝任急診工作的醫(yī)務人員，配置急救設備和藥品，符合《急診科建設與管理指南（試行）》的基本要求。
（二）落實首診負責制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務制度。
（三）加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。
（四）實施急診分區(qū)救治、建立住院和手術的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務。
（五）開展急救技術操作規(guī)程的全員培訓,實行合格上崗制度。
四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務流程管理
（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應當先搶救并及時辦理入院手續(xù)。（責任部門：財務科、急診科）
 第七章
日常統(tǒng)計學評價指標
（三）治療質(zhì)量。
6.急診科危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。
（感染科篇）
第四章  醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進

九、感染性疾病管理與持續(xù)改進
（一）執(zhí)行《傳染病防治法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。承擔本單位和責任區(qū)域內(nèi)的傳染病預防工作，設立疾病預防控制專職部門及醫(yī)院感染管理委員會，建立健全規(guī)章制度并組織實施，規(guī)范傳染病處理措施。預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。（責任部門：感染科）
（二）感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。成立重點傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組。（責任部門：感染科）
（三）根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。（責任部門：院感科。協(xié)管部門：總務科）
（四）開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作，有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。（責任部門：感染科）
（五）定期對工作人員進行傳染病防治知識、技能以及有關傳染病疫情監(jiān)測信息報告工作的培訓，做好院內(nèi)及責任區(qū)域內(nèi)的預防傳染病的健康教育工作。（責任部門：感染科）
（供應中心篇）
第四章  醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進（責任部門：院感科）
（七）消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》的要求；醫(yī)務人員能夠獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。

第五章  護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進

五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測（管理部門：護理部、院感科）
（二）有消毒供應中心（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。（責任部門：消毒供應中心）

（血透室篇）
第四章  醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

二十一、血液凈化管理與持續(xù)改進（責任部門：血透室）
（一）專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施合理，符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部《血液透析室基本標準》、《血液凈化標準操作規(guī)程（2010版）》的要求，滿足醫(yī)院功能任務要求。逐步提高腹膜透析患者比例。
（二）有質(zhì)量管理制度與應急處理預案，落實措施，保障安全。
（三）執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應急管理預案
（四）血液透析機與水處理設備符合要求。
（五）透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及內(nèi)毒素檢測達標。
（六）執(zhí)行《血液透析器復用操作規(guī)范》。
（七）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，保障血液透析患者的安全，重點是定期對血液透析常見并發(fā)癥的預防處理和血液透析充分性評價，促進持續(xù)改進。
（兒科篇）
第三章  患者安全

一、確立查對制度，識別患者身份
（四）完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。（責任部門：護理部、相關科室）
（五）使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是ICU、新生兒科（室）、手術室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志（腕帶與床頭卡）。（責任部門：護理部、各臨床醫(yī)技科室）
第四章
醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

（八）對提供新生兒住院診療的醫(yī)院，應當按照《新生兒病室建設與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。（責任部門：兒科）
五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測（管理部門：護理部、院感科）
（三）有新生兒室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。（責任部門：新生兒科護理單元)

（手術室篇）
第三章  患者安全

（四）完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。（責任部門：護理部、相關科室）
（五）使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是ICU、新生兒科（室）、手術室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志（腕帶與床頭卡）。（責任部門：護理部、各臨床醫(yī)技科室）

第五章  護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進

五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測（管理部門：護理部、院感科）
（一）有手術部（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。（責任部門：手術室）

第七章  日常統(tǒng)計學評價指標

（三）治療質(zhì)量。
1.手術冰凍與石蠟診斷符合例數(shù)。（責任部門：病理科、手術室、信息科）
2.惡性腫瘤手術前診斷與術后病理診斷符合例數(shù)。
3.住院患者死亡與自動出院例數(shù)。
4.住院手術例數(shù)、死亡例數(shù)。
5.住院危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。
6.急診科危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。
7.新生兒患者住院死亡率。

（麻醉科篇）
第四章  醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

七、麻醉管理與持續(xù)改進（責任部門：麻醉科）
（一）實行麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權的機制。
（二）實行患者麻醉前病情評估制度，制定治療計劃/方案，風險評估結果記錄在病歷中。
（三）患者麻醉前的知情同意，包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇。
（四）實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。
（五）有麻醉復蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。
（六）建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序，能有效地執(zhí)行。
（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術中輸血適應癥，合理、安全輸血。（協(xié)助科室：檢驗科（輸血科））
（八）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能用麻醉工作質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責、各類麻醉技術操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標來確?；颊呗樽戆踩?，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。
十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進（責任部門：麻醉科）
（一）實施疼痛治療醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定疼痛治療服務的范圍。 
（二）依據(jù)服務的范圍，建立疼痛的評估程序與追蹤疼痛，用臨床路徑指導疼痛的診療活動，規(guī)范地評估療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。
（三）依據(jù)服務的范圍，為患者提供知情同意和疼痛知識的教育。
（四）有疼痛治療常見并發(fā)癥的預防規(guī)范與風險防范程序，有相關培訓教育。
（五）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強疼痛診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。

第七章  日常統(tǒng)計學評價指標

二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標（除項下注明責任部門外，均由信息科負責）
（三）麻醉。（責任部門：麻醉科、信息科）
1.麻醉總例數(shù)。
2.由麻醉醫(yī)師實施鎮(zhèn)痛治療例數(shù)。
3.由麻醉醫(yī)師實施心肺復蘇治療例數(shù)。
4.麻醉復蘇（Steward蘇醒評分）管理例數(shù)。
5.麻醉非預期的相關事件例數(shù)。
6.麻醉分級(ASA病情分級)管理例數(shù)。

（高壓氧室篇）
第四章  醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

二十三、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進（責任部門：高壓氧室）
（一）依法獲得《醫(yī)用氧艙使用證》及《醫(yī)用氧艙備案表》。執(zhí)行《醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》、《醫(yī)用氧氣加壓艙》、《醫(yī)用空氣加壓氧艙》等國家公布的法律法規(guī)、技術標準。
（二）有醫(yī)用氧艙安全管理、安全操作和各級各類人員崗位職責等制度。
（三）掌握高壓氧治療的適應癥、禁忌癥，執(zhí)行醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。
（四）醫(yī)用氧艙由經(jīng)培訓并具備相應資格的醫(yī)師負責，操作人員、維護人員取得相應資格證書。
（五）按照規(guī)定定期檢驗醫(yī)用氧艙，制定緊急情況時的處理措施和方案，并定期演練。
（六）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強高壓氧治療診療服務的全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。

（電子胃腸鏡室篇）
第四章  醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

二十五、其他特殊診療管理與持續(xù)改進（責任部門：心電圖室、呼吸內(nèi)科（呼吸功能檢查室）、電子胃腸鏡室）
（一）為患者提供滿足臨床診療需求的其他特殊診療服務項目符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求。
（二）由被授權的、具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術人員實施其他特殊診療服務。
（三）由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報告，解讀檢查結果；建立質(zhì)量管理與患者安全相關制度，并進行質(zhì)量控制活動。
（四）符合環(huán)境保護、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。
（五）開展診斷核醫(yī)學（臟器功能測定和體外微量物質(zhì)分析等）活動時，應當符合《臨床核醫(yī)學衛(wèi)生防護標準》（GBZ 120-2002）中的要求。
注：本節(jié)適用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)窺鏡檢查室、診斷核醫(yī)學（放射性分析、體內(nèi)檢測）等特殊檢查部門。

（各臨床科室篇）
第一章  堅持醫(yī)院公益性

一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求
（一）醫(yī)院的功能、任務和定位明確,規(guī)模適宜。（責任人：院長）
（二）醫(yī)院有承擔服務區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設施設備（藥械科負責統(tǒng)計；協(xié)助科室：財務科、各臨床科室、信息科）、技術梯隊與處置能力（醫(yī)務科負責統(tǒng)計），醫(yī)學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務。（責任部門：放射科、CT室、導管室、開展介入診療的各臨床科室）
（三）臨床科室一、二級診療科目設置、人員梯隊（由醫(yī)務科負責統(tǒng)計）與診療技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級標準（各臨床科室負責統(tǒng)計項目完成情況，準備技術病歷）。重點科室專業(yè)技術水平與質(zhì)量處于本?。▍^(qū)、市）前列（由各市級及市級以上重點?？曝撠熃y(tǒng)計項目完成情況，準備技術病歷）。
二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學規(guī)范
（三）將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目（責任部門：質(zhì)控科；協(xié)助部門：醫(yī)務科；執(zhí)行部門：各臨床科室）。
（五）按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合理使用（責任部門：藥械科；協(xié)助部門：醫(yī)務科；執(zhí)行部門：各臨床科室）。

第二章  醫(yī)院服務

四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務流程管理
（三）加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務。（責任部門：各臨床科室）
（四）加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度。（責任部門：各臨床科室）
六、患者的合法權益
（五）保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。（責任部門：各臨床科室）
八、就診環(huán)境管理
（一）為患者提供就診接待、引導、咨詢服務。（責任部門：門診部、各臨床科室）

第三章  患者安全

二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟
（一）在住院患者的常規(guī)診療活動中，應當以書面方式下達醫(yī)囑。（責任部門：各臨床科室）
（二）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護士應當對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記。（責任部門：各臨床科室）
（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的姓名與電話，復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。（責任部門：檢驗科、各臨床科室）
三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤
（一）擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術醫(yī)囑。（責任部門：各臨床科室）
四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求
（一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。（責任部門：院感科、各臨床科室）
（二）醫(yī)護人員在臨床診療活動中應當嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。（責任部門：院感科、各臨床科室）
五、特殊藥物的管理，提高用藥安全（責任部門：藥劑科、各臨床科室）
（一）高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴格的貯存與使用要求，并嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。
（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。
六、臨床“危急值”報告制度
（一）根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”評價制度。（責任部門：檢驗科）
（二）有臨床“危急值”報告制度與流程。（責任部門：檢驗科）
七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生（責任部門：護理部）
（一）評估有跌倒、墜床風險的高?；颊?，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。
（二）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與的工作流程。
八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生
（一）有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。（責任部門：各臨床科室）
（二）實施預防壓瘡的護理措施。（責任部門：各臨床科室）
十、患者參與醫(yī)療安全（責任部門：各臨床科室）
（一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案作出正確理解與選擇。
（二）主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術部位確認、藥物使用等。
五、住院診療管理與持續(xù)改進
（一）由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護士按照制度、程序與病情評估/診斷的結果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務。（責任部門：各臨床科室）
（二）根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計劃或方案。
（三）由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術/介入治療等）計劃或方案的適宜性，并記入病歷。（責任部門：各臨床科室）
六）為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復指導意見。（責任部門：各臨床科室）
（七）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術/介入治療等）計劃/方案執(zhí)行的因素,對住院時間超過30天的患者進行管理與評價，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程。（責任部門：各臨床科室）
六、手術治療管理與持續(xù)改進
（一）實行手術醫(yī)師資格準入制度和手術分級授權管理制度，有定期手術醫(yī)師資格和能力評價與再授權的機制。（責任部門：醫(yī)務科）
（二）實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結果調(diào)整診療方案，均應當記錄在病歷中。（責任部門：各臨床科室）
（三）患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。（責任部門：各臨床科室）
（五）手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規(guī)范。（責任部門：各臨床科室）
（六）手術的全過程情況和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術的離體組織必須做病理學檢查，明確術后診斷。（責任部門：各臨床科室）
（七）做好患者手術后治療、觀察與護理工作,并記錄在相應的醫(yī)療文書中。（責任部門：各臨床科室）
（八）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能定期分析影響圍手術期質(zhì)量與安全管理的因素,對“非計劃再次手術”與“手術并發(fā)癥”進行監(jiān)測、原因分析、反饋、改進和控制體系。（責任部門：各臨床科室）

第四章  醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進（責任部門：藥械科）
（七）有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按照規(guī)定報告藥物不良反應，并將不良反應記錄在病歷中。（責任部門：各臨床科室完成科內(nèi)相關要求同時向藥械科報告，由藥械科評估）

（各臨床醫(yī)技科室篇）
    第一章  堅持醫(yī)院公益性

二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學規(guī)范
（四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日（責任部門：各臨床醫(yī)技科室）、縮短患者診療等候時間（責任部門：門診部、財務科、藥械科、檢驗科、放射科）。

三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口協(xié)作等政府指令性任務
（三）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務（責任部門：傳染病管理科；執(zhí)行部門：各臨床醫(yī)技科室）。

第二章  醫(yī)院服務

五、基本醫(yī)療保障服務管理（責任部門：醫(yī)?？?、財務科、信息科、各臨床醫(yī)技科室）
（一）有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應保障措施，嚴格服務收費管理，減少患者醫(yī)藥費用預付，方便患者就醫(yī)。
（二）公開醫(yī)療服務收費標準，公示基本醫(yī)療保障支付項目。
（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權益，強化參?；颊咧橥狻?/section>
六、患者的合法權益
（一）醫(yī)院有相關制度保障患者及其家屬充分了解其權利。（責任部門：醫(yī)務科）
（二）應當向患者或其家屬說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應當有記錄。（責任部門：各臨床醫(yī)技科室）
（三）對醫(yī)護人員進行知情同意和告知方面的培訓，（責任部門：醫(yī)務科、護理部）主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其家屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。（責任部門：各臨床醫(yī)技科室）
（四）開展實驗性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗）應當嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。（責任部門：各臨床醫(yī)技科室，管理部門：醫(yī)務科）
八、就診環(huán)境管理
（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。（責任部門：總務科、各臨床醫(yī)技科室）
第三章  患者安全

一、確立查對制度，識別患者身份
（二）在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（責任部門：各臨床醫(yī)技科室）
（三）實施有創(chuàng)（包括介入）診療活動前，實施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。（責任部門：各臨床醫(yī)技科室）
（五）使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是ICU、新生兒科（室）、手術室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志（腕帶與床頭卡）。（責任部門：護理部、各臨床醫(yī)技科室）

第四章  醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進
（三）堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。（責任部門：醫(yī)務科、各臨床醫(yī)技科室）
（五）醫(yī)院、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進的方法及質(zhì)量管理技術工具開展持續(xù)質(zhì)量改進活動，并做好質(zhì)量改進效果評價。（責任部門：質(zhì)控科、各臨床醫(yī)技科室）
（五）不應用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術。（責任部門：醫(yī)務科、各臨床醫(yī)技科室）

第六章  醫(yī)院管理

七、醫(yī)德醫(yī)風管理
（一）執(zhí)行《關于建立醫(yī)務人員醫(yī)德考評制度的指導意見（試行）》，尊重、關愛患者，主動、熱情、周到、文明為患者服務，嚴禁推諉、拒診患者。（責任部門：黨辦、各臨床醫(yī)技科室、各窗口部門）

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