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隨著對室顫機制研究的深入、新導(dǎo)管推陳出新、標(biāo)測技術(shù)不斷的發(fā)展和更多操作經(jīng)驗的積累，導(dǎo)管消融治療室顫將有更加廣泛的應(yīng)用前景。
室顫是導(dǎo)致心源性猝死的嚴(yán)重心律失常，也是臨終前循環(huán)衰竭的心律改變。如果不立即行電復(fù)律，室顫一般難以逆轉(zhuǎn)。
因此，持續(xù)性室顫在臨床實踐中并不存在，除非有心室輔助裝置提供循環(huán)支持，患者才有可能耐受持續(xù)性室顫。
近期，EHJ刊登了一則導(dǎo)管消融終止持續(xù)性室顫發(fā)作的案例。更早些時候，2019年Circulation雜志發(fā)表了一項多中心的研究，探討了導(dǎo)管消融對心梗后室顫患者存活率的影響。讓我們一起來看看。
1 病例：導(dǎo)管消融有效終止室顫
這是一例60歲的男性患者，近期發(fā)生過下壁心肌梗死，目前在等待心臟移植。在他發(fā)作自發(fā)性持續(xù)性室顫145分鐘之后，對患者左室下壁和側(cè)壁的大片瘢痕進行24分鐘的導(dǎo)管射頻消融治療。
在導(dǎo)管消融過程中，室顫暫時轉(zhuǎn)變?yōu)楦薪M織性的形式，之后再次蛻化為室顫，在最后一次射頻消融后1分鐘，室顫終止。隨著右冠狀動脈暢通，下壁導(dǎo)聯(lián)上抬高的ST段逐漸恢復(fù)。
圖1. 導(dǎo)管消融心內(nèi)電圖
之后在竇性心律下繼續(xù)行導(dǎo)管消融，消除殘留的晚電位并使瘢痕區(qū)域組織均勻化。隨后行程序性心室刺激，沒有誘發(fā)任何心律失常?；颊叩氖翌潧]有再次發(fā)作，3周后他接受了心臟移植手術(shù)。
目前針對室顫的消融靶點，鎖定在竇性心律下特異性的室性早搏。但在室顫持續(xù)發(fā)作下能否行導(dǎo)管消融，之前還沒有過這方面的探討。
有些患者盡管采用最佳藥物治療加上體外膜肺氧合（ECMO）支持，但仍然反復(fù)發(fā)作難治性室顫，這時導(dǎo)管消融可以作為最后的選擇。病例報告作者認(rèn)為，導(dǎo)管消融對室顫觸發(fā)或維持有治療作用。
多中心研究：導(dǎo)管消融治療心梗后室顫
心肌梗死后的室顫是一種危及生命的情況，需要多次除顫。導(dǎo)管消融是治療難治性室顫的一種有效策略。2019年Circulation雜志發(fā)表了一項研究，在大量人群中探討了導(dǎo)管消融對這類患者存活率的影響。
這項多中心的回顧性觀察研究納入接受導(dǎo)管消融治療的心梗后難治性室顫患者，要求患者既往無單形性室速。消融的靶點是觸發(fā)室顫的浦肯野相關(guān)的心室起搏點。
研究共納入110例患者，平均年齡65歲，其中男性92例，左室射血分?jǐn)?shù)平均31%。
43例（39%）患者在心梗急性期（心梗后平均4.5天）發(fā)作室顫，48例（44%）患者在心梗亞急性期（>1周）、19例（17%）在心梗后遠(yuǎn)期（>6個月）發(fā)作室顫。88例（80%）患者的病灶觸發(fā)點源于心肌疤痕邊緣。
在導(dǎo)管消融術(shù)后的住院期間，92位（84%）患者的室顫好轉(zhuǎn)，共計30例（27%）院內(nèi)死亡。室顫發(fā)作到導(dǎo)管消融的時長與院內(nèi)死亡相關(guān)，實施導(dǎo)管消融每延長1天，死亡風(fēng)險增高11%（OR 1.11，95%CI 1.03~1.20，P=0.008）。
圖2. 源于瘢痕邊界區(qū)和瘢痕密集區(qū)的觸發(fā)灶
圖3. 導(dǎo)管消融明顯降低室顫/室速負(fù)荷
在出院后的隨訪過程中，僅1例患者再次發(fā)作室顫。中位隨訪2.2年時，29例（36%）患者死亡，長期死亡風(fēng)險與左室射血分?jǐn)?shù)<30%、心功能分級≥III級、房顫病史和慢性腎病相關(guān)。
該研究得出結(jié)論，對于心梗后出現(xiàn)局部觸發(fā)室顫的患者，導(dǎo)管消融觸發(fā)點可改善患者預(yù)后，還可降低室顫再發(fā)風(fēng)險。
長期隨訪的死亡風(fēng)險與患者心血管病的嚴(yán)重程度及患者人群的合并癥密切相關(guān)。
3 小結(jié)
室顫是導(dǎo)致心源性猝死的惡性心律失常。抗心律失常藥物雖然對室顫有一定療效，但因自身安全性問題，臨床應(yīng)用受限。
目前指南推薦室顫患者植入埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD），但ICD并不能預(yù)防室顫發(fā)作，工作壽命有限且治療費用相對昂貴，部分患者難以承受。近年來，隨著對室顫機制認(rèn)識的深入和電生理標(biāo)測技術(shù)的進步，導(dǎo)管消融預(yù)防、治療室顫發(fā)作也迎來了曙光。
盡管導(dǎo)管消融治療室顫已取得了一定的療效，但當(dāng)前導(dǎo)管消融治療室顫仍缺乏大規(guī)模循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，隨訪時間較短，遠(yuǎn)期療效并不十分肯定。
因此，現(xiàn)階段在室顫的治療中，導(dǎo)管消融并不能取代ICD植入。隨著對室顫機制研究的深入、新導(dǎo)管推陳出新、標(biāo)測技術(shù)不斷的發(fā)展和更多操作經(jīng)驗的積累，導(dǎo)管消融治療室顫將有更加廣泛的應(yīng)用前景。
參考文獻：
[1] Philippe Maury, Anne Rollin, Quentin Voglimacci-Stephanopoli, and Clement Delmas. Termination of sustained ventricular fibrillation by catheter ablation. European Heart Journal 2020.
[2] Yuki Komatsu , Meleze Hocini, Akihiko Nogami, et al. Catheter Ablation of Refractory Ventricular Fibrillation Storm After Myocardial Infarction: A Multicenter Study. Circulation 2019;139:2315-2325.
