經(jīng)驗(yàn)性治療
鮑曼不動(dòng)桿菌爆發(fā)或之前有鮑曼不動(dòng)桿菌的定植，如果發(fā)生嚴(yán)重感染，推薦經(jīng)驗(yàn)性覆蓋鮑曼不動(dòng)桿菌。
碳氰酶烯類藥物耐藥率低的地區(qū)，針對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌感染可使用碳氰酶烯類藥物。
高度懷疑耐碳氰酶烯類藥物的鮑曼不動(dòng)桿菌感染時(shí)，可考慮使用多粘菌素；如果沒有多粘菌素，不推薦單獨(dú)用替加環(huán)素或舒巴坦。
針對(duì)性治療
臨床醫(yī)生要依靠臨床微生物實(shí)驗(yàn)室將不動(dòng)桿菌屬中的鮑曼不動(dòng)桿菌與其他不動(dòng)桿菌區(qū)分開來(lái)。
嚴(yán)重鮑曼不動(dòng)桿菌感染，推薦舒巴坦劑量為9-12g/天，分三次用藥。
針對(duì)多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌引起的復(fù)雜皮膚及皮膚結(jié)構(gòu)感染或復(fù)雜腹腔感染，可以考慮用替加環(huán)素做為針對(duì)性治療藥物。針對(duì)多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌引起其他部位感染（尤其是肺部感染），可考慮采用更高劑量的替加環(huán)素（負(fù)荷量200mg，以后每12小時(shí)100mg），甚至需要與其他藥物聯(lián)用。
嚴(yán)重鮑曼不動(dòng)桿菌感染，如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎或菌血癥，治療療程為2周。
預(yù)防
所有鮑曼不動(dòng)桿菌定植或感染的患者均應(yīng)接觸隔離。
推薦采用多方面措施消除鮑曼不動(dòng)桿菌流行，包括加強(qiáng)教育、抗生素管理、重視手衛(wèi)生、嚴(yán)格的接觸和隔離措施、環(huán)境清潔和主動(dòng)監(jiān)測(cè)。
一、微生物學(xué)問題
1.臨床實(shí)驗(yàn)室鑒定鮑曼不動(dòng)桿菌
臨床微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)能夠?qū)⒉粍?dòng)桿菌屬中的鮑曼不動(dòng)桿菌與其他不動(dòng)桿菌區(qū)分開來(lái)（BII）。臨床微生物實(shí)驗(yàn)室不需要常規(guī)鑒定鮑曼不動(dòng)桿菌具體為哪一種，但從研究的角度或鮑曼不動(dòng)桿菌爆發(fā)分析時(shí)，推薦鑒定到種（BII）。推薦臨床實(shí)驗(yàn)室采用基質(zhì)輔助激光解析電離飛行時(shí)間質(zhì)譜（MALDI-TOF MS）準(zhǔn)確鑒定鮑曼不動(dòng)桿菌為哪一種，避免使用基因表型鑒定（BIII）。
2.臨床實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)鮑曼不動(dòng)桿菌的不均一耐藥
標(biāo)準(zhǔn)化或商品化的微稀釋法并不能很好檢出鮑曼不動(dòng)桿菌的不均一耐藥，但在平板上觀察抑制區(qū)的菌落或E試驗(yàn)可能做為一種間接的方法（CII）?；谀壳鞍l(fā)表的數(shù)據(jù)，做出任何關(guān)于不均一耐藥的臨床意義的結(jié)論都為時(shí)尚早（CIII）。[歡迎關(guān)注“重癥之聲”！]
二、鮑曼不動(dòng)桿菌的治療
1.危重患者，何時(shí)應(yīng)考慮覆蓋鮑曼不動(dòng)桿菌？經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案有何推薦？
鮑曼不動(dòng)桿菌爆發(fā)或之前有鮑曼不動(dòng)桿菌的定植，如果發(fā)生嚴(yán)重感染，推薦經(jīng)驗(yàn)性覆蓋鮑曼不動(dòng)桿菌（BIII）。碳氰酶烯類藥物耐藥率低的地區(qū)，針對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌感染可使用碳氰酶烯類藥物（BII）。碳氰酶烯類藥物耐藥率高的地區(qū)，不推薦使用碳氰酶烯類藥物，或至少不推薦單用碳氰酶烯類藥物。高度懷疑耐碳氰酶烯類藥物的鮑曼不動(dòng)桿菌感染時(shí)可考慮使用多粘菌素（CIII）。經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)，不推薦別的抗感染藥物，如替加環(huán)素或舒巴坦，至少是不推薦單獨(dú)用（CIII）。[歡迎關(guān)注“重癥之聲”！]
2.舒巴坦治療嚴(yán)重鮑曼不動(dòng)桿菌感染的地位是怎樣的？推薦的劑量是多少？
舒巴坦內(nèi)在具有抗鮑曼不動(dòng)桿菌和其他不動(dòng)桿菌的活性。當(dāng)MIC≤4mg/l時(shí)，舒巴坦可能作為特定的針對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的藥物（CIII）。當(dāng)鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多粘菌素E敏感同時(shí)舒巴坦的MIC≤4mg/l時(shí)，使用舒巴坦更合適，因?yàn)槠浒踩愿?，并且可以保護(hù)多粘菌素E以便以后使用（CIII）。嚴(yán)重鮑曼不動(dòng)桿菌感染，推薦舒巴坦劑量為9-12g/天，分三次用藥（BII）。為達(dá)到良好的PK/PD，推薦4小時(shí)靜脈泵入，這種方法可能能夠用于MIC為8mg/l的鮑曼不動(dòng)桿菌菌株（BIII）。
3.多粘菌素治療嚴(yán)重鮑曼不動(dòng)桿菌感染的地位是怎樣的？應(yīng)該使用多粘菌素B還是E？推薦劑量是多少？
當(dāng)嚴(yán)重感染很可能是由耐碳氰酶烯的鮑曼不動(dòng)桿菌引起的，如鮑曼不動(dòng)桿菌感染暴發(fā)或有鮑曼不動(dòng)桿菌定植的患者發(fā)生感染時(shí)，推薦使用多粘菌素E做為經(jīng)驗(yàn)性治療的一部分（BIII）。當(dāng)確定為鮑曼不動(dòng)桿菌感染時(shí)，為保護(hù)多粘菌素，只有其對(duì)β內(nèi)酰胺類藥物、氟喹諾酮類藥物及替加環(huán)素耐藥時(shí)，才可使用多粘菌素E（BIII）。對(duì)肌酐清除率大于50ml/min的危重患者或嚴(yán)重膿毒癥/感染性休克的患者，除非有新的數(shù)據(jù)，推薦使用多粘菌素E首劑為6-9百萬(wàn)單位，之后是大劑量、長(zhǎng)時(shí)間維持即4.5百萬(wàn)單位/12h；維持劑量應(yīng)該根據(jù)肌酐清除率調(diào)整（BII）。盡管數(shù)據(jù)并不一致，持續(xù)性腎臟替代治療患者的推薦劑量為至少9百萬(wàn)單位/天（BIII）。間斷血透的患者，推薦正常負(fù)荷量后，每12小時(shí)給予2百萬(wàn)單位的多粘菌素E苯磺酸鈉。血透應(yīng)安排在下一劑多粘菌素E苯磺酸鈉前完成。
多粘菌素B是多粘菌素E的合適替代品，其副作用更少。推薦每日多粘菌素B的劑量為1.5-3mg/kg/天，負(fù)荷劑量為2-2.5mg/kg。持續(xù)性腎臟替代治療的患者，無(wú)需調(diào)整劑量（BIII）。
（未完待續(xù)，敬請(qǐng)繼續(xù)關(guān)注“重癥之聲”?。?em>Edited by Shang Y.
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