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金匱要略釋義與方解（27）
水氣病脈證并治第十五（上）
王東海
【原文】少陰脈緊而沉，緊則為痛，沉則為水，小便即難，脈得諸沉，當責有水，身體重腫。
【注釋】原按：“脈得諸沉”一條，乃始論水氣之脈，當列于篇首，但古本“脈得諸沉”之上，有“少陰脈緊而沉”四句，文義不屬，并有脫簡，不釋。
諸沉者，兩手寸關尺皆得沉脈也。水性就下，為陰邪阻塞氣機，故脈沉也。水邪泛入肌肉之中而皮膚腫而厚，則脈道淹郁 而脈亦沉。
【原文】水氣脈出者死。
【注釋】水氣之病，沉為應見之脈，若由沉而外出為浮者，乃正氣虛而氣外瀉也，主死，但非若風水其邪在表之同言也；言出者，由沉脈而外出為浮也。
【原文】 問曰：病下利后，渴欲飲水，小便不利，腹?jié)M陰腫何？
答曰：此法當病水。若小便自利及汗出者，自當愈。
【注釋】下利后，脾土虛而津液傷也，液傷則胃燥而渴欲飲水；脾土虛，不能健運而輸化則小便不利，水停而腹?jié)M，前陰腫大，此水病成也；若小便自利及汗出而不病水也。
【原文】夫水病人，目下有臥蠶，面目鮮澤，脈伏，其人消渴，病水腹大，小便不利，其脈沉絕者，有水，可下之。
【注釋】“其人消渴”之下，古本有“病水腹大，小便不利，其脈沉者，有水可下之”四句，與上文文義不屬，當另分一條，在本門五條之次，始合里水脈證。
目胞四周，為太陰所屬，目下微腫者，乃是太陰脾土之虛不能制水，而水反浸漬于土，外形于目下也，目鮮澤者，水晶之色也；脈伏者，水病之脈也；消渴者，水蓄于中則正津不潮也。
【原文】師曰：諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發(fā)汗乃愈。
【注釋】人身腰以上為陽，腰以下為陰?！秲冉洝吩疲骸皞陲L者，上先受之；傷于濕者，下先受之”，凡逐邪之法，就近而逐，因勢利導。上者，從汗解則易；下者，從利小便去則易也。
【原文】病水腹大，小便不利者，其脈沉絕者，有水可下之。
【注釋】病水腹大，小便不利者，水邪無由可去也；脈沉絕者，水邪雍塞，氣機不行而脈道湮郁也。如此之證，據其寒熱虛實，斟酌得宜而下之。
【原文】里水者，一身面目黃腫，其脈沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加術湯主之。
【注釋】原按：“越婢加術湯主之”七字，當在后“太陽病脈浮而緊”條，“發(fā)汗即愈”之下，文義始屬，必是錯簡在此。觀其里有水之文自可知，非越婢加術湯之可治。
里水者，水由臟腑內傷而為水病也。病里水之人，脾胃必虛而濕勝，脾虛濕勝則水濕泛溢，則一身面目黃腫。以脾主肌肉，虛則其色外現也；水邪雍塞肌肉腫起則脈沉也；小便不利而病水也。若小便自利，此非里水之證，其面目及身黃腫者，乃脾胃兩虛而氣液涸而為渴也。
【原文】心下堅硬如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳實白術湯主之。
【注釋】常見胸窩下，胃之外處，皮肉且厚而堅，兩旁漸薄及脅，皆水氣所聚而成，枳實白術開通壅滯而勝水也。
【原文】枳實白術湯方
枳實七枚、白術二兩。
上二味，以水五升，煮取三升，分溫三服，腹中軟即當散也。
【原文】趺陽脈當伏，今反緊，本自有寒疝瘕，腹中痛，醫(yī)反下之，則胸滿短氣。趺陽脈當伏，今反數，本自有熱，消谷，小便數，今反不利，此欲作水。
【注釋】此釋病水之人，原有積寒積熱之宿病，相因為患。趺陽為胃脈，病水后則脈道為水邪所因而沉伏也。今伏而且緊，緊為陰寒之脈，當知其人本有陰寒之疝瘕宿病，但腹中有大小不同之疼痛，醫(yī)不知宿病屬于陰寒，當溫而不當下，若誤下之，則陰上乘而為胸滿短氣，非惟水邪不去而更增病也。若趺陽脈當伏而兼數者，其人本自有積熱之宿病，熱者為陽，當消谷引飲，小便當數。飲多而小便反不利，此欲作水病也。
【原文】肝水者，其腹大，不能自轉側，脅下腹痛，時時津液微生，小便續(xù)通。
【注釋】肝水者，肝病而成水氣也。肝邪易于傳脾而腹大也。肝處右脅肋之間，行氣于左脅，肝臟病水則臟氣不利，經氣不柔，則不能轉側而脅下腹痛也。肝為風木之臟，主疏瀉，津液隨升降而上下，氣升則津液上潮，氣降則小便續(xù)通。
【原文】心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫。
【注釋】原按：“其人陰腫”，當在腎水條中。
水屬陰邪，心為火臟，心主一身之陽氣。水能克火，水邪易傷陽氣，陽氣輕升而浮動；陰氣沉重而停著，故身重而少氣，陰邪犯陽，故不得臥、煩而躁也。
【原文】脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少氣，則小便難。
【注釋】脾病而成水氣之人，脾處腹中，故腹大；脾病不能行氣于四末而苦重也。脾為陰土，得陽始運而主升，水邪困之，不能升騰其液，則津液不生，不能布散精微而少氣也；脾虛不能制水則邪水泛濫而小便難也。
【原文】肺水者，其身腫，小便難，時時鴨溏。
【注釋】肺主氣而合皮毛，水邪干之則身腫，肺為水之上源，病清肅不降則小便難，肺與大腸為表里，大腸為陽明燥金，肺病水則燥令不行而鴨溏（鴨溏：大便泄瀉,清稀如水,狀如鴨屎）也。
【原文】腎水者，其腹大、臍腫、腰痛、不得溺、陰下濕如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。
【注釋】原按：“面反瘦”之下當有上條“其陰腫”三字。
腎為水臟，土雖制水，乃其常也。自然之道:若不勝太過，則反侮所勝。此水邪太過，則不勝之水而反侮所勝之土，乃其變也；水邪侮土則水蓄不行而腹大、臍腫。腰者，腎之府，故腰痛也；腎病則氣化不行，故不得溺也；水蓄其部則陰下濕如牛鼻上汗；其陰腫而面反瘦者，陰盛于下，陽衰于上也。
【原文】師曰：寸口脈沉而遲，沉則為水，遲則為寒，寒水相搏。趺陽脈伏，水谷不化，脾氣衰則鶩溏，胃氣衰則身腫，少陽脈卑，少陰脈細，男子則小便不利，婦人則經水不通，經為血，血不利則為水，名曰血分。
【注釋】此言陽氣衰微之人，乃內傷病水，因寸口主乎上焦，脈沉而遲者，心胸之陽氣不足也，陽不足則陰必擾之。
在人身日常所飲之水，賴陽之氣化運行而排出體外。心主一身之正陽，若心胸之陽虛，則中下二焦之陽亦隨之而弱也，由此則陰氣漸盛，水氣漸停。水質沉重而就下，其性寒，故沉則為水，遲則為寒。
趺陽脈伏，胃虛而氣滯則水谷不化；脾陽虛不溉泌別汁則鴨溏；胃陽虛則水邪泛溢而身腫也。少陽脈卑者，水濕盛而相火衰也；少陰脈細者，陰邪盛也，一派陰邪，不得陽氣之化。男子則小便不利，婦人則經水不通，經水不通則血凝氣滯，漸積而成水也，由經水不通而成水也者，名曰血分。
【原文】師曰：寸口脈遲而澀，遲則為寒，澀為血不足；趺陽脈微而遲，微則為氣，遲則為寒。寒氣不足，則手足厥冷，手足厥冷，則營衛(wèi)不利，營衛(wèi)不利，則腹?jié)M腸鳴相逐，氣轉膀胱。營衛(wèi)俱勞，陽氣不通即身冷，陰氣不通即骨疼。陽氣前通則惡寒；陰氣前通則痺不仁。陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉，其氣乃散。實則失氣，虛則遺尿，名曰氣分。
【注釋】原按：“氣分”之下，當有“桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯”十五字。
此條與上條互相發(fā)明外腫與內脹二者之因，皆屬內在臟氣虛損所致。有內臟虛則氣不行，氣泛溢于外而為腫；有屬內臟虛致營衛(wèi)之氣不行而為脹。寸口脈遲而澀，遲則衛(wèi)外之陽氣虛也；澀者，營中之血液弱也。陽虛則化寒，衛(wèi)氣寒則陽虛不能衛(wèi)外而為固；營血少，則營衛(wèi)之流行不利，營衛(wèi)之盛衰，根于內在之臟氣，以營主于心，衛(wèi)主于肺。營衛(wèi)二者始于先天之精氣，長養(yǎng)于后天水谷之精氣，故葉香巖謂：“胃為衛(wèi)之本，脾乃營之源”。外之營衛(wèi)盛衰，關系內臟之盛衰，營衛(wèi)虛則內臟俱虛，故曰手足厥冷，即營衛(wèi)不利，則腹?jié)M腸鳴；內臟之陽氣不外充于衛(wèi)氣，則身冷；陰血不外充于營氣，則骨疼。若內臟之氣漸旺，其氣血漸行于營衛(wèi)，若陽氣前通于衛(wèi)，由身冷轉作惡寒；陰血前通于營，由骨疼轉作痺不仁；若陰陽之氣皆復而不偏勝，為相得，則內而臟腑外而營衛(wèi)之氣自行，則腹?jié)M腸鳴之氣由氣血自復、大氣轉旋而從失氣與遺尿而散。
【原文】桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯
桂枝三兩、生姜三兩、甘草二兩、大棗十二枚、麻黃 一兩、細辛一兩、附子一枚（炮）。
上七味，以水七升，先煮麻黃，去上沫，內諸藥，煮取二升，分溫三服，當汗岀如蟲行皮中即愈。
【方解】《傷寒論》“太陽篇”云：“太陽病下之，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之”。彼風邪在表而誤下，因人中氣素實，邪雖陷于胸中為滿，未全入里，尚有還表之勢而脈促，以桂枝溫里達表，因勢利導；白芍味酸苦、性寒、滋液下降而走里，為汗出而用，此時需鼓舞邪氣外出，不可用芍藥抑制桂林升發(fā)之力。此證由真陽素虛則陰自盛，以致內而臟腑外而營衛(wèi)之陽所存無幾，則血凝氣滯而不行，則日常水谷之濕不能輸布于外而為腹?jié)M身腫，以桂枝去芍藥合麻黃附子細辛湯，以提少陰之陰寒外岀，壯真陽而行營衛(wèi)也。
