對疾病病機的認識
強制性脊柱炎在古醫(yī)籍中雖無此名, 但相關(guān)記載卻不少, 如《黃帝內(nèi)經(jīng)·生氣通天論》中說:“陽氣者……開闔不得, 寒氣從之, 乃生大僂。”《證治準繩》中說:“ 若因傷于寒濕, 流注經(jīng)絡(luò), 結(jié)滯骨節(jié), 氣血不和, 而致腰胯脊疼痛?！薄夺t(yī)學衷中參西錄》說:“ 凡人之腰痛, 皆脊梁處作痛, 此實督脈主之。……腎虛者 , 其督脈必虛, 是以腰疼?！苯箻涞陆淌趧t根據(jù)其臨床表現(xiàn)具有腰骶及脊柱外關(guān)節(jié)疼痛, 并導(dǎo)致脊柱強直的特點, 冠之以“大尪”。大尪究其意, 指病情深重, 脊柱彎曲、背俯, 令人 羸失去生活能力的疾病而言。
焦老認為“AS(大尪)的病因病機特點是腎、督不足為先, 風寒濕邪深侵入腎、督, 造成骨損、筋攣、腰脊僵痛, 導(dǎo)致形體尪羸?！睋Q言之, 沒有腎、督不足, 沒有寒濕深侵入腎、督傷骨, 就形不成大尪。 臨床病人多因先天稟賦不足或后天失養(yǎng), 遺精滑精, 房室過度, 勞累過極, 產(chǎn)后失血, 月經(jīng)過多等而致腎、督正氣不足, 正不勝邪, 風寒濕三邪深侵腎、督。
督脈督一身之陽, 受邪, 則陽氣不得開闔失于布化。寒邪深侵, 腎生髓主骨, 主腰膝和二陰, 腎受邪則髓不能滿, 骨失淖澤, 而致骨損。肝腎同源, 母病及子, 肝木失養(yǎng), 則血海不足, 沖任失調(diào), 筋骨失養(yǎng), 痹而不已致筋攣。腎督兩虛, 脊背腰胯之陽氣失于布化 , 陰精失于營榮, 寒則凝澀而致腰脊疼痛;督陽失布 , 氣血不化而致脊柱僵曲廢用, 形成大尪之疾。
病程中由于人的體質(zhì)有陽性、陰性之不同, 再兼地域、氣候、生活、飲食、年齡、受寒輕重等因素的影響, 導(dǎo)致寒濕賊風、痰濁瘀血互為交結(jié), 凝聚不散, 經(jīng)絡(luò)閉阻, 氣血不行, 又加重病情發(fā)展。
立法特點
AS 患者病情雖錯綜復(fù)雜, 但腎虛督寒是根本的病因病機, 故而創(chuàng)下“ 補腎強督”的治療大法, 輔以祛寒化濕、通活血脈、強壯筋骨。肝腎同源, 補腎亦可養(yǎng)肝榮筋, 強督助陽, 則諸陽得以開闔布化, 加之祛寒化濕疏風, 促風寒濕三邪溫化外出。
焦老說:“ 此病乃寒濕深侵入腎、督, 傷骨、致骨質(zhì)損傷, 且病程纏綿, 日久氣血耗傷, 脈絡(luò)瘀阻, 則不通則痛?！惫恃a腎強督的同時, 不忘強壯筋骨, 通活血脈, 一來通活血脈, 可祛瘀生新, 通活經(jīng)絡(luò)。二來補腎強督與強壯筋骨相結(jié)合, 可增強正氣, 恢復(fù)體力, 以提高自身抗病力和恢復(fù)勞動能力, 從而使腎督兩旺, 精血足, 則筋骨關(guān)節(jié)肌肉得以淖澤榮養(yǎng), 使已失去功能的肢體、關(guān)節(jié)逐漸恢復(fù)。
如有邪郁化熱者, 可加入苦以堅腎, 化濕清熱之品;痹阻肢節(jié)者, 可適加疏風散寒、通利關(guān)節(jié)、活血通絡(luò)之品;邪入肝肺者, 可加調(diào)肝理肺之品。另外, 應(yīng)時時注意, 調(diào)護脾胃, 以固后天之本。此即抓住了主要病機, 立補腎強督之法, 治病求其本, 故臨證中每每效驗。
抓住癥候，辨證施治
AS 患者臨床表現(xiàn)出來的證候千變?nèi)f化, 但萬變不離其宗, 治療 AS 時, 焦老抓住“ 腎虛督寒”這一主要病因病機,將補腎強督中藥治療貫穿于病程的始終, 并隨證施法,藥隨證變。對服用激素及柳氮磺胺吡啶的患者, 主張中藥治療使癥狀緩解, 病情穩(wěn)定后, 逐步撤減至不用。經(jīng)治不少患者, 各項化驗指標明顯好轉(zhuǎn), 提高了病人生活質(zhì)量。
由于腎虛督寒之病機貫穿于病程的始終, 癥見:腰胯疼痛, 喜暖畏寒, 腰腿酸軟或疼痛, 腰部轉(zhuǎn)搖、俯仰受限, 遇寒加重, 得熱則舒, 或兼男子陰囊寒冷, 女子白帶寒滑, 舌苔薄白或白厚, 脈多沉弦細尺脈弱小。
焦老施以補腎強督治之法, 以桂枝芍藥知母湯為基礎(chǔ), 結(jié)合自己多年的臨床經(jīng)驗, 篩選藥物, 組補腎強督治尪方, 方中骨碎補、補骨脂、熟地、補腎陽暖丹田, 填精補血壯筋骨, 川斷、杜仲補腎壯腰強筋骨, 川牛膝配澤蘭祛腰膝瘀血, 金狗脊、鹿角鎊補督脈養(yǎng)精血, 桂枝、赤白芍、知母、制附片、炙麻黃、干姜、白術(shù)溫通陽氣, 散寒除濕, 化瘀壯腰膝, 羌獨活、防風祛督脈之風, 川牛膝兼能引藥入腎。以上諸藥組成主方, 在此方基礎(chǔ)上審因論治, 隨證加減用藥。
因體質(zhì)屬陽盛, 寒邪久郁從陽化熱或原為腎虛督寒,經(jīng)服用溫補腎督、辛熱祛寒之中藥, 陽氣驟旺, 寒邪從陽化熱, 或近階段又受熱邪, 而轉(zhuǎn)化為邪郁化熱證, 可見:腰胯疼痛, 性情暴躁, 五心煩熱, 腰腿乏力, 腰脊僵困, 下午低熱喜涼爽, 大便干, 舌苔薄黃或少津口燥, 脈沉弦細數(shù)或數(shù)大有力。焦老施以補腎強督清化法, 在補腎強督治 湯基礎(chǔ)上, 將熟地、桂枝、制附片、干姜、炙麻黃、鹿角鎊、金狗脊等溫熱之品用量減少, 加入黃柏 、生地、桑枝、青蒿等苦以堅腎、活絡(luò)清疏之品。
如風氣盛者, 可見除腰脊尻疼痛外, 并兼見多關(guān)節(jié)腫痛, 游走串痛, 痛處怕風, 女子或兼有痛經(jīng)、乳少等癥, 但邪氣久郁化熱或從陽化熱者, 則痛處不怕寒反喜涼爽, 不化熱者舌苔多白, 脈多沉弦, 化熱者, 脈象可兼數(shù), 舌苔可見薄黃或黃, 焦老施以補腎強督利節(jié)法, 根據(jù)化熱與否,分別在上兩方的基礎(chǔ)上, 加以松節(jié)、青海風藤、伸筋草等防風散寒、通利關(guān)節(jié)之品, 如邪及肝肺, 可見脊背僵痛, 胸部憋悶,兩肋隱痛, 生氣時癥狀加重, 舌苔白, 脈弦急。 焦老施以補腎強督調(diào)肝法, 在補腎強督治尪方的基礎(chǔ)上, 加入白蒺藜、枳殼、蘇梗等調(diào)肝理肺之品。
典型案例
葛某, 男, 26歲, 2001/12/ 19日初診
主訴:腰骶部疼痛伴僵硬 1 年余, 加重1 月。
病史:1 年余前, 患者自感腰骶部疼痛, 畏寒喜暖, 伴晨僵, 在當?shù)蒯t(yī)院查 ESR:60mm/h, CRP:9.1mg/dl, 抗“O”正常, HLA—B27(+), 骶髂關(guān)節(jié) CT 示:符合強直性脊柱炎改變。 予以柳氮磺胺吡啶、非甾體鎮(zhèn)痛劑等口服治療無效。1 月前, 因天氣轉(zhuǎn)寒, 感癥狀加重 , 遂來就診, 來診時:患者腰骶部疼痛, 痛連頸項, 腰直僵硬呈板狀, 彎腰、后仰均受限, 喜暖怕涼, 畏寒肢冷, 四肢乏力, 面色無華, 舌淡苔白,脈沉細弦。
臨床診斷:大尪(腎虛督寒證)。治法:補腎強督、祛寒化濕、壯骨活血。
處方:骨碎補 18g, 補骨脂 12g, 川牛膝 10g, 澤蘭 15g,川斷 18g, 炒杜仲20g, 桂枝 12g , 赤白芍各 12g, 知母 15g, 金狗脊 35g, 地鱉蟲 9g , 鹿角鎊 6g , 防風 12g, 炙麻黃 6g , 干姜9g , 制附片 12g, 羌獨活各 12g, 透骨草 15g, 自然銅(先煎)6g , 焦神曲 10g, 白僵蠶 12g, 伸筋草 30g。
二診:服藥 12 劑后, 患者欣喜來報, 訴病情好轉(zhuǎn)八成,能從事一般家務(wù)活動, 舌淡苔白, 脈沉細略弦, 尺脈弱, 仍守上方加減。
處方:骨碎補 20g, 補骨脂 12g, 川牛膝 10g, 澤蘭 15g,川斷 20g, 炒杜仲25g, 潼蒺藜 12g , 桂枝 15g , 赤白芍各 12g,知母 15g, 金狗脊 40g, 地鱉蟲 9g, 鹿角鎊 9g, 防風 12g, 炙麻黃6g, 干姜 10g, 制附片 12g, 羌獨活各 12g, 透骨草 15g, 自然銅(先煎)6g , 焦神曲 10g, 白僵蠶 12g, 伸筋草 30g。
三診:服藥 30 劑后 , 患者訴腰骶部疼痛基本消失, 能前彎側(cè)彎, 后仰自如, 四肢有力, 連續(xù)行走 1 公里而不感覺累, 舌苔厚白, 脈沉滑細略數(shù)。 效不更方, 加蒼術(shù) 12g, 炒黃柏 10g 二味。
四診:服藥 30 劑后, 患者腰骶部未再疼痛, 活動自如,時有腰部微酸略痛, 已恢復(fù)農(nóng)業(yè)勞動, 以上方 3 劑共為細末, 每服 3g, 每日 2～ 3 次, 溫開水送服, 以鞏固治療。
雖然AS患者臨床證候錯綜復(fù)雜, 病機易變, 焦老抓住腎虛督寒之主要病因病機, 隨證施治, 藥隨證變, 圓機活法, 做到“ 觀其脈證, 知犯何逆 , 隨證治之?！逼渲委熢瓌t深寓于“ 治病求本, 急則治標, 標本兼顧”的治法中, 故臨證時每每得心應(yīng)手, 效如桴鼓。
本文摘自貴陽中醫(yī)學院學報，作者：劉繼剛
