雷 宇
診斷溝通中聯(lián)結(jié)的身體感
值得關(guān)注的不僅是與醫(yī)療環(huán)境互相形塑的能動性特征，病人的身體感嵌入中醫(yī)針灸診斷與治療的整個環(huán)節(jié)中。在針灸診斷階段，以下的田野材料將呈現(xiàn)明晰的醫(yī)患身體交互特色，不僅如此，中醫(yī)師的人本關(guān)懷、診斷風(fēng)格以及溝通方式，對于病人身體感還能產(chǎn)生聯(lián)結(jié)性的促生作用。
筆者印象深刻的是S中醫(yī)院針灸門診主任醫(yī)師L醫(yī)生的問診方式，除了中醫(yī)的望、聞、問、切四診之外，在病人主訴癥狀時，他會起身到患者身邊，用手直接在與病患相關(guān)的身體部位捶打、揉捏、按拍，或者讓病人做指定的動作，如下蹲、彎腰、抬腿、展臂等，以確定不適的部位以及活動受限的程度等癥狀，隨后，才確定完整的針灸處方并實施針灸治療。
筆者訪談了十幾位 L 醫(yī)生的病人，擇其有代表性的個案呈現(xiàn)如下：
個案 1：感覺的置換。
W女士，32歲，主訴登山后腰部疼痛。L醫(yī)生在其腰部敲擊并讓其彎腰及下蹲。她認(rèn)為“醫(yī)生敲的時候是比較痛，但是有希望”。在她看來，兩種痛感是不一樣的，醫(yī)生的觸診是“安全的可控的專業(yè)的痛”，可以對抗和 消除“生命中不期而至令人恐懼擔(dān)憂的痛”。
個案2：感覺的蘇醒。
T先生，29歲，主訴一側(cè)面部麻痹。L醫(yī)生在其患側(cè)面部及肩頸部反復(fù)捏揉并詢問感受。他認(rèn)為失去對身體的控制和感知是“一件很恐怖的事，半邊臉沒有了的感覺”。醫(yī)生的捏揉有一定的刺激，讓他安心了一些，“痛了才好啊，痛了才蘇醒了，有感覺了”。
個案3：感覺的撫慰。
L 女士，45 歲，主訴失眠、頭暈頭疼。L 醫(yī)生在其頭部、頸部、肩部點按叩擊，一邊讓其低頭、仰頭、轉(zhuǎn)頭，一邊詢問其職業(yè)特征是否較多伏案，以及是否經(jīng)常觸動情緒。她認(rèn)為這樣的醫(yī)生讓人產(chǎn)生信任感和放松感，感覺“內(nèi)心有一些東西被關(guān)注到了”。
特定的身體感不是自發(fā)產(chǎn)生的，而是有一些行動作為前置。[46]醫(yī)生觸診的診斷方式，將自己的身體感作為一種與患者身體感的聯(lián)結(jié)點。
關(guān)于中醫(yī)觸診與感知之間的關(guān)系，一項身體感的代表性研究提供了富有啟示的觀點：“患者的身體在觸摸意向中向自我呈現(xiàn)，而非在一種認(rèn)識意象中向自我呈現(xiàn)。換言之，觸腹之診按壓動作的執(zhí)行，不是意識、心智在觸摸，而是手的空間的一種變化，是身體、是手在觸摸”。[47]
由此，我們可以得出一個簡潔的理解：在這個觸診查體的過程中，病人分配到的單位時間增加了，而且比起單獨脈診，病人獲得的就診身體空間擴大了，同時，病人的病痛體驗在醫(yī)生的指導(dǎo)與關(guān)注下得以展開和重新被經(jīng)驗，并產(chǎn)生新的身體感。
L 醫(yī)生告訴筆者，他的病人通常從診斷到若干次針灸治療的整個過程中依從性都很高。他認(rèn)為這種診斷方式是雙向受益的，對于病人來說會因此增進對中醫(yī)針灸和醫(yī)生的了解，并增加信任感。同時，病人對于他這種問診方式的接受度，并非純粹因為醫(yī)生的專業(yè)權(quán)威而強制性接受，而是有其內(nèi)在的社會文化習(xí)得過程，傳統(tǒng)中醫(yī)的思想資源是其接受的背景。
在傳統(tǒng)中醫(yī)針刺的醫(yī)學(xué)話語中，有一個概念——“揣穴”，能夠幫助我們理解中醫(yī)針灸這種診斷溝通形式。揣穴，是指針刺前，醫(yī)師按照腧穴的定位方法將施術(shù)的腧穴位置定準(zhǔn)。通常在穴位處進行觸摸、按壓，尋找酸麻脹痛等敏感點以選定穴位。[48]
我國現(xiàn)存最早的，也是迄今為止地位最高的中醫(yī)理論經(jīng)典巨著《黃帝內(nèi)經(jīng)》有多處明確指出揣穴的方法與重要性。如《靈樞·刺節(jié)真邪》篇所言：“用針者，必先察其經(jīng)絡(luò)之實虛。切而循之，按而彈之，視其應(yīng)動者，乃后取之而下之”，揣穴可以起到“探明穴位以利進針，開通穴道以利針感，專注感受以利治神等作用”。[49]
觸診和揣穴，對診斷病情、辨證處方以及接下來的針灸施治，起到了一體的身體感聯(lián)結(jié)作用。以上不管是病人的身體感敘述，還是中醫(yī)師的醫(yī)學(xué)實踐解釋，以及醫(yī)學(xué)經(jīng)典中的要義闡發(fā)， 都指向一種身心合一的聯(lián)結(jié)特征，并超越單純的醫(yī)學(xué)話語。
醫(yī)學(xué)人類學(xué)學(xué)者萊德（Drew Leder）強調(diào)，觸摸（touch）在診療的臨床際遇（clinical en?counter）中扮演著至關(guān)重要的角色，觸摸通過有影響力、有表現(xiàn)力的互動方式來展開。對于病人而言，這可以用來重建醫(yī)生與病人之間的人際關(guān)系，并促進關(guān)于治愈的一些變化。治療者的觸摸 涉及注意力、同情心和技能的混合。觸摸的臨床療效也取決于患者的主動接受度。[50]
綜上所述，這些經(jīng)由望聞問切以及觸診查體等中醫(yī)針灸診斷過程而得以展開和深度關(guān)注的身體感，體現(xiàn)了共同的聯(lián)結(jié)性、互動性特征，是醫(yī)生與病人之間的信息交換與身體共情，不同層次的身體經(jīng)驗讓病人增加了對處在環(huán)境中的身體的總體理解，讓他們的身體感表述呈現(xiàn)出較為豐富的層次。
針灸治療中內(nèi)證的身體感
不像西醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)“身體”，中醫(yī)的身體是多樣的。[51]如果說診斷階段的望聞問切、查體、揣穴等醫(yī)生與病人的身體交互，促進的是身體感的聯(lián)結(jié)性，那么，在接下來醫(yī)生實施針刺治療的過程中，身體感對于病人有著更為深刻的內(nèi)在要求。一根針刺入身體，有技術(shù)，有部位，有深淺，有范圍，有時間，還有它引起的身體感變化。
通過醫(yī)生的針刺與行針，病人產(chǎn)生酸麻脹重等針感，這部分使更為直接也更為內(nèi)在的身體感被調(diào)動起來。換言之，一部分的身體感嵌入病人的內(nèi)在體證中。針灸的關(guān)鍵在于“得氣”，也叫針感。
民國大醫(yī)承淡安對此有一個具文化交流與歷史過程意味的解說：“針感，亦名針之響。針尖刺入皮下組織中，神經(jīng)干被觸及，發(fā)生極微之收縮現(xiàn)象。術(shù)者之手指，感應(yīng)有一種黏著樣、吸引樣之感，古針書謂之得氣，稱曰有魚吞鉤餌之狀是也。日本針醫(yī)稱曰針之響，今之新針醫(yī)，稱曰針之感通作用 ……被針者感有如酸如麻，或如酸脹，或如通電流樣之一種感覺，由針處而直達他處，亦為針之感通作用。”[52]
在這段充滿感覺化描述的醫(yī)學(xué)解釋中，我們清晰地看到，針刺中同時有兩個方面的身體感：一種來自醫(yī)生的手下感受，一種來自病人的內(nèi)在感覺。即，針感存在于醫(yī)生與病人的身體相遇與互動過程中。
在現(xiàn)實的針灸過程中，這種看似需要醫(yī)生與病人雙方的身體經(jīng)驗相契合的身體感的產(chǎn)生，是何種情況呢？下面我們進入S中醫(yī)院典型的針灸門診診室，觀察具體的針灸過程，以及在當(dāng)下的中醫(yī)針灸實踐中出現(xiàn)的調(diào)適現(xiàn)象。
在繁忙的針灸門診場景中，由針灸醫(yī)生進行的診與治并不是一個基于患者個體的連續(xù)過程。醫(yī)生將診治工作分成集中診斷開出處方和集中針刺施術(shù)兩個部分。首先，他逐一為一批（十位左右）病人做診斷，開出相應(yīng)的針灸處方，隨后請他們依次坐定，等待治療。當(dāng)這一批病人診斷處方完畢，醫(yī)生才去為他們逐個扎針。然后又繼續(xù)問診下一批病人，處方、治療，如此不斷循環(huán)。
診斷與處方工作在診桌前的局部空間即可完成，而針灸治療需要走動開展。在門診高峰期，一個診室的六張診床加上十張簡易的凳子都不夠用，醫(yī)生還會安排病人在隔壁同樣設(shè)置的空閑診室進行針刺治療，這導(dǎo)致醫(yī)生時而會離開自己的診室去工作。需要針刺治療的患者被集中安排在一個區(qū)域，或坐或臥，等候醫(yī)生。
針灸時，醫(yī)生的助手推著醫(yī)用耗材車隨行，不停地拆針灸針包裝，準(zhǔn)備消毒棉簽。醫(yī)生的左手五指夾持不同規(guī)格的針灸針，右手接過針灸助手遞過來的消毒棉簽，在極短的時間內(nèi)逐一為患者完成針刺施術(shù)，筆者注意到，這個過程中醫(yī)生較少再與病人進行交流。
醫(yī)生為每位病人扎好所有的穴位以后，就讓病人靜置自處，留針25分鐘左右，中間不再行針。每位患者身邊都有一個計時器，在扎好針后由醫(yī)生助手按鍵計時，提示聲響表示留針時間已到，再由這些助手們實施拔針與善后，隨即診療過程結(jié)束。計時器此起彼伏地響，也成為針灸診室一個不同于其他中醫(yī)診室的感覺之源。
（來源：開放時代）
