商業(yè)三者險(xiǎn)中“醫(yī)保范圍內(nèi)賠償”條款性質(zhì)的認(rèn)定
房山區(qū)人民法院 厲莉
一、案情回放
2012年，齊某為自己所有的車(chē)輛在某保險(xiǎn)公司投保了商業(yè)險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人為齊某本人；承保險(xiǎn)別為商業(yè)第三者責(zé)任保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額為100 000元。雙方訂立合同使用的保險(xiǎn)條款為某保險(xiǎn)公司提供的格式條款，該保險(xiǎn)條款第一部分基本險(xiǎn)第一章商業(yè)第三者責(zé)任保險(xiǎn)第十七條（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“‘醫(yī)保范圍內(nèi)賠償條款’”）載明，保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人按照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的賠償范圍、項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)以及本保險(xiǎn)合同的規(guī)定，并根據(jù)國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門(mén)組織制定的交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，在保險(xiǎn)單載明的賠償限額內(nèi)核定人身傷亡的賠償金額。該保險(xiǎn)條款中，有部分條款文字是黑體字，但“醫(yī)保范圍內(nèi)賠償條款”沒(méi)有以黑體字突出顯示。齊某在投保單中聲明：“本人確認(rèn)已收到了保險(xiǎn)條款，且貴公司已向本人詳細(xì)介紹了條款的內(nèi)容，特別就黑體字部分的條款內(nèi)容和手寫(xiě)或打印版的特別約定內(nèi)容做了明確說(shuō)明，本人已完全理解，并同意投?！?。
2013年9月1日12時(shí)，齊洪勝駕駛投保車(chē)輛與案外人發(fā)生交通事故，致使案外人車(chē)上乘客趙某受傷。該事故齊某負(fù)全責(zé)。齊某因此次事故共支出醫(yī)藥費(fèi)60684.69元，其中的25 000元為齊某向趙某先行墊付。后齊某依據(jù)與某保險(xiǎn)公司簽訂的保險(xiǎn)合同，請(qǐng)求某保險(xiǎn)公司理賠上述25 000元。某保險(xiǎn)公司同意賠付其中的醫(yī)保范圍以?xún)?nèi)部分，超出部分不予賠償。
二、審理結(jié)果
法院經(jīng)審理認(rèn)為，本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于，齊某對(duì)趙某的醫(yī)療費(fèi)用所應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任，某保險(xiǎn)公司是否應(yīng)該依據(jù)其提供的醫(yī)保范圍內(nèi)賠償條款即通常表述的“醫(yī)保范圍內(nèi)賠償”條款進(jìn)行理賠。責(zé)任保險(xiǎn)的保險(xiǎn)標(biāo)的為被保險(xiǎn)人向第三人的賠償責(zé)任。齊某對(duì)趙某的賠償責(zé)任沒(méi)有因趙某是否使用了醫(yī)保范圍外用藥而有所區(qū)別，故涉案保險(xiǎn)條款中的“醫(yī)保范圍內(nèi)賠償”條款應(yīng)被認(rèn)定為免責(zé)條款。在雙方訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)盡到明確的提示和說(shuō)明義務(wù)。本案中，某保險(xiǎn)公司提供的證據(jù)不能證明其盡到了上述義務(wù)，故該條款對(duì)于合同雙方不生效。據(jù)此，支持了齊某的全部訴訟請(qǐng)求。判決后，雙方均未上訴，現(xiàn)該案已生效，某保險(xiǎn)公司自動(dòng)履行了判決義務(wù)。
三、相關(guān)法律問(wèn)題探析
1、免責(zé)條款認(rèn)定的邊界
免責(zé)條款的認(rèn)定問(wèn)題，在諸多保險(xiǎn)合同糾紛中，都是雙方的爭(zhēng)議焦點(diǎn)。長(zhǎng)期以來(lái)，在審判實(shí)踐中，對(duì)于免責(zé)條款的認(rèn)定，存在過(guò)度限制解釋和過(guò)度擴(kuò)充解釋兩種傾向。所謂限制解釋?zhuān)侵冈诜蓷l文的字面含義顯然比立法原意廣時(shí)，作出比字面含義窄的解釋。對(duì)于免責(zé)條款的過(guò)度限制解釋?zhuān)憩F(xiàn)為只將格式保險(xiǎn)合同中的“責(zé)任免除”章節(jié)中的條款認(rèn)定為免責(zé)條款，其他條款均不認(rèn)定為免責(zé)條款。限制解釋忽略了格式保險(xiǎn)合同中，散落在“責(zé)任免除”章節(jié)以外的，在實(shí)質(zhì)意義上具有免除責(zé)任性質(zhì)的其他條款，這些條款在形式上表現(xiàn)各異，諸如免賠額、免賠率、比例賠付表、賠付方式等，但是其實(shí)質(zhì)都是對(duì)保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的保險(xiǎn)責(zé)任的免除。保險(xiǎn)合同通常為格式合同，投保人要么接受，要么走開(kāi)，沒(méi)有協(xié)商的空間，因此這種限制解釋對(duì)于投保人及被保險(xiǎn)人一方，是極為不公平的。甚至說(shuō)，變相的起到了鼓勵(lì)保險(xiǎn)人在“責(zé)任免除”章節(jié)外，制定隱形免責(zé)條款的做法。針對(duì)此種情況，2013年5月，最高人民法院公布的《關(guān)于適用中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問(wèn)題的解釋?zhuān)ǘ分械诰艞l明確規(guī)定，保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”。該司法解釋的出臺(tái)，限制了審判實(shí)踐中，對(duì)于免責(zé)條款的限制性解釋?zhuān)瑢?duì)公正審理該類(lèi)案件，維護(hù)投保人以及被保險(xiǎn)人權(quán)利，規(guī)范保險(xiǎn)行業(yè)行為，起到了積極的促進(jìn)作用。
與過(guò)度限制解釋相對(duì)應(yīng)的是對(duì)免責(zé)條款的過(guò)度擴(kuò)充解釋。所謂擴(kuò)充解釋?zhuān)侵冈诜蓷l文的字面含義顯然比立法原意窄時(shí)，做出比字面含義廣的解釋。對(duì)于免責(zé)條款的過(guò)度擴(kuò)充解釋?zhuān)谪?cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同糾紛的審判實(shí)踐中表現(xiàn)為，不考慮具體保險(xiǎn)合同中關(guān)于保險(xiǎn)責(zé)任的范圍界定，只按照險(xiǎn)種名稱(chēng)的字面意思理解保險(xiǎn)合同的承保范圍。只要根據(jù)字面意思，被保險(xiǎn)人遭受的財(cái)產(chǎn)損失，保險(xiǎn)人不予賠償，就必須按照法律規(guī)定的免責(zé)條款的要求，給予提示說(shuō)明，否則判令該條款不發(fā)生法律效力。比如在車(chē)輛損失險(xiǎn)中，保險(xiǎn)條款保險(xiǎn)責(zé)任章節(jié)明確載明，由于碰撞、傾覆、火災(zāi)、爆炸引起的車(chē)輛損失，保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)賠償，但投保車(chē)輛由于駛?cè)牒又性斐绍?chē)輛損失，被保險(xiǎn)人據(jù)此要求保險(xiǎn)公司予以賠償。把免責(zé)中的“責(zé)”理解成一種客觀存在的，不受締約雙方約定的，僅從文字表面意思理解的“責(zé)”。在審判實(shí)踐中，還有把保險(xiǎn)責(zé)任的范圍界定本身視為免責(zé)條款，按照免責(zé)條款的要求審查保險(xiǎn)人是否盡到提示說(shuō)明義務(wù)的情況。由于保險(xiǎn)是建立在“我為人人，人人為我”這一理念基礎(chǔ)上的一種風(fēng)險(xiǎn)分散制度，以團(tuán)體共濟(jì)為根本目的，對(duì)免責(zé)條款的過(guò)度擴(kuò)充解釋?zhuān)粌H不利于保險(xiǎn)業(yè)的健康發(fā)展，而且對(duì)于共同分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的其他社會(huì)成員也是極為不公平的。
綜上，免責(zé)條款的邊界，應(yīng)當(dāng)以保險(xiǎn)合同締約雙方對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任的約定為標(biāo)準(zhǔn)，而對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任約定的本身決定了該保險(xiǎn)產(chǎn)品是此種保險(xiǎn)產(chǎn)品，而非彼種保險(xiǎn)產(chǎn)品。這種定義該種保險(xiǎn)產(chǎn)品為何種產(chǎn)品的條款，并非保險(xiǎn)法中的免責(zé)條款，保險(xiǎn)人沒(méi)有義務(wù)對(duì)此進(jìn)行提示說(shuō)明。而免責(zé)條款，則是在該責(zé)任框架下的“責(zé)”，如果保險(xiǎn)人不予賠償，無(wú)論表現(xiàn)形式如何，均應(yīng)盡到提示說(shuō)明義務(wù)。
2、如何認(rèn)定保險(xiǎn)人對(duì)免責(zé)條款是否盡到提示說(shuō)明義務(wù)
《保險(xiǎn)法》第十七條第二款規(guī)定，對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上做出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭的形式向投保人做出說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。該條款是對(duì)說(shuō)明義務(wù)的規(guī)定。保險(xiǎn)人的說(shuō)明義務(wù)是保險(xiǎn)法的核心問(wèn)題。2009年新修改的保險(xiǎn)法，對(duì)于免責(zé)條款，不僅要求保險(xiǎn)人要盡到說(shuō)明義務(wù)，還特別增設(shè)了保險(xiǎn)人的提示義務(wù)。應(yīng)該說(shuō)，對(duì)于免責(zé)條款而言，說(shuō)明義務(wù)包涵提示義務(wù)，提示義務(wù)是說(shuō)明義務(wù)的當(dāng)然前提和當(dāng)然要求，但是提示義務(wù)和說(shuō)明義務(wù)又相對(duì)獨(dú)立，兩者是并，而非或的關(guān)系，保險(xiǎn)人只有在既盡到提示義務(wù)又盡到明確說(shuō)明義務(wù)的情況下，該免責(zé)條款才能發(fā)生法律效力。
新保險(xiǎn)法出臺(tái)后，各個(gè)保險(xiǎn)公司紛紛修改格式保險(xiǎn)條款，以黑體字的方式將免除責(zé)任的條款字體加黑加粗放大等方式，履行己方的提示義務(wù)。在本案中，保險(xiǎn)人提供給投保人的保險(xiǎn)條款中，部分條款的文字加黑加粗，這表明保險(xiǎn)人對(duì)于提示義務(wù)是明知的，但對(duì)于本案雙方爭(zhēng)議的“醫(yī)保范圍內(nèi)賠償”條款，并未在文字上予以突出顯示，結(jié)合上述對(duì)免責(zé)條款的界定，可以認(rèn)定保險(xiǎn)人對(duì)該條款沒(méi)有盡到提示義務(wù)。
保險(xiǎn)人說(shuō)明義務(wù)，又稱(chēng)“醒意義務(wù)”，是指保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)合同訂立過(guò)程中依法承擔(dān)的將保險(xiǎn)合同條款向投保人進(jìn)行說(shuō)明的義務(wù)。該義務(wù)衍生自保險(xiǎn)法的最大誠(chéng)信原則。新保險(xiǎn)法，對(duì)于一般條款，對(duì)保險(xiǎn)人的要求是盡到說(shuō)明義務(wù)即可，而對(duì)于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，則要求保險(xiǎn)人盡到明確說(shuō)明義務(wù)。各大保險(xiǎn)公司，為了表示己方對(duì)于免責(zé)條款已經(jīng)盡到明確說(shuō)明義務(wù)，通常會(huì)采取在投保單中，投保人簽收聲明的形式。正如本案中，投保人在投保單中聲明：“本人確認(rèn)已收到了保險(xiǎn)條款，且貴公司已向本人詳細(xì)介紹了條款的內(nèi)容，特別就黑體字部分的條款內(nèi)容和手寫(xiě)或打印版的特別約定內(nèi)容做了明確說(shuō)明，本人已完全理解，并同意投?！?。這也是本案被告保險(xiǎn)人一方對(duì)“醫(yī)保范圍以外”醫(yī)療費(fèi)用不予賠償?shù)闹匾罁?jù)。本案的特殊情況在于，“醫(yī)保范圍內(nèi)賠償”條款并沒(méi)有加黑加粗標(biāo)注，保險(xiǎn)人未盡到說(shuō)明義務(wù)的前提條件——提示義務(wù)，因此根據(jù)該聲明中“就黑體字部分的條款內(nèi)容和手寫(xiě)或打印版的特別約定內(nèi)容做了明確說(shuō)明”，不能認(rèn)定對(duì)該條款已經(jīng)明確說(shuō)明。
值得注意的是，如果本案不具備該種特殊情況，假設(shè)保險(xiǎn)人對(duì)于“醫(yī)保范圍以外”醫(yī)藥費(fèi)不予賠償條款已經(jīng)加黑加粗標(biāo)注，該聲明是否就表明保險(xiǎn)人對(duì)于該條款盡到明確說(shuō)明義務(wù)呢？在審判實(shí)踐中對(duì)此有不同的觀點(diǎn)。一種觀點(diǎn)認(rèn)為該說(shuō)明能夠證明保險(xiǎn)人盡到了明確說(shuō)明義務(wù)。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為鑒于保險(xiǎn)的專(zhuān)業(yè)性以及格式合同作為附和契約的客觀要求，不能直接證明保險(xiǎn)人已經(jīng)盡到了明確說(shuō)明義務(wù)。對(duì)此，筆者認(rèn)為，出于公平和效率兼顧的考慮，在通常情況下，如果投保人在如上聲明中簽字，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為保險(xiǎn)人已經(jīng)盡到了明確說(shuō)明義務(wù)。同時(shí)，如果投保人有充分證據(jù)，足以推翻該聲明，則不能證明保險(xiǎn)人盡到上述義務(wù)。
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