請版主談一下醫(yī)師實踐技能中心靜脈壓和動脈血壓的關(guān)系。多數(shù)人往往在這方面上比較模糊。
曉月輕塵:
(1)中心靜脈壓及血壓均低,示血容量不足。
(2)中心靜脈壓低,血壓正常,示心臟收縮功能良好,血容量輕度不足。
(3)中心靜脈壓高,血壓低,示心輸出量降低(常見于心衰),而血容量相對過多。
(4)中心靜脈壓高,血壓正?;蚋撸救萘垦苓^度收縮,循環(huán)阻力增加。
(5)中心靜脈壓正常,血壓低,示心輸出量減少,容量血管收縮過度,血容量不足。
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發(fā)表者:王京濤22956人已訪問
肝功能Child-Pugh分級標準
http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/wjt1970_804057145.htm
1973年,Pugh在Child-Turcotte分級的基礎(chǔ)上,以綜合評分的方式評價肝功能,提出了肝功能的Child-Pugh分級標準,即:肝性腦病的有無及其程度、腹水、血清膽紅素、血清白蛋白濃度及凝血酶原時間5個指標的不同程度,分三級:A級為5~6分;B級為7~9分;C級為10~15分。Child-Pugh分級的最大優(yōu)點在于采用評分法估計肝功能的狀況,使原來獨立的指標得以全面考慮,從而不至于受一個指標過大的影響。
各指標異常程度記分 | 1分 | 2分 | 3分 |
無 | 1度~2度 | 3度~4度 | |
腹水 | 無 | 輕 | 中度及以上 |
血清膽紅素(μmol/L) | <34.2 | 34.2~51.3 | >51.3 |
血清白蛋白(g/L) | ≥35 | 28~34 | <28 |
凝血酶原時間(秒) | ≤14 | 15~17 | ≥18 |
來源:全球醫(yī)院網(wǎng) 2008-05-26 | 我要評論
病因 http://www.qqyy.com/jibing/sjnk/080526/140fc.html
常見的病因有:腫瘤(原發(fā)性與轉(zhuǎn)移性腫瘤)、炎癥(化膿性、結(jié)核和寄生蟲感染等)、脊柱外傷(如骨折、脫位、血腫)等。
臨床表現(xiàn)
因病變性質(zhì)、病灶部位、病變發(fā)展速度及范圍的不同,臨床表現(xiàn)也會有所不同。
急性脊髓壓迫癥,病情進展迅速,脊髓功能可于數(shù)小時至數(shù)日內(nèi)完全喪失,多表現(xiàn)為脊髓橫貫性損害,常有脊髓休克表現(xiàn);慢性脊髓壓迫癥,呈緩慢進行性發(fā)展,通常臨床表現(xiàn)分三期:①根痛期:神經(jīng)根痛及脊膜刺激癥狀;②脊髓部分受壓期:表現(xiàn)為脊髓半切綜合征;③完全受壓期:出現(xiàn)脊髓完全橫貫性損害。上述三期的表現(xiàn)并非完全孤立,??苫ハ嘀丿B。脊髓壓迫癥的常見癥狀與體癥如下:
1、神經(jīng)根癥狀:
病變刺激可引起脊神經(jīng)后根分布區(qū)的自發(fā)性疼痛,如電擊、燒灼、刀割、撕裂樣痛,活動脊柱、咳嗽、噴嚏、排便等可觸發(fā)或加劇疼痛,適當改變體位可獲減輕或加重,這種首發(fā)的根性疼痛癥狀常有重要的定位診斷意義。
在根痛部位,??刹榈礁杏X過敏或異常區(qū)。如病變刺激和損害脊神經(jīng)前根,可引起節(jié)段性肌痙攣和肌萎縮。
2、感覺障礙:
感覺障礙的平面對病灶定位常有較大參考價值。脊髓丘腦束受損,可導(dǎo)致病變水平以下對側(cè)軀體痛、溫覺減退或缺失。由于脊髓的感覺傳導(dǎo)在脊髓內(nèi)有一定的排列順序,故髓內(nèi)、髓外病變感覺障礙的水平及發(fā)生次序不同:髓外病變,痛、溫覺障礙常從下肢遠端開始,逐漸發(fā)展至受壓平面;髓內(nèi)病變,痛、溫覺障礙多從受壓平面向下發(fā)展,此特征有助于鑒別髓內(nèi)外的病變。
另外,脊髓后索受壓可產(chǎn)生病變水平以下同側(cè)深感覺缺失。病情發(fā)展至脊髓橫貫性損害時,則損害平面以下的深、淺感覺均有障礙。
3、運動障礙:
一側(cè)或雙側(cè)錐體束受壓,可引起病變水平以下同側(cè)或雙側(cè)肢體痙攣性癱瘓(俗稱硬癱),表現(xiàn)為肌張力增高、腱反射亢進及病理征陽性。脊髓前角及前根受壓可引起病變節(jié)段支配的肌肉弛緩性癱瘓(俗稱軟癱),伴有肌束顫動和肌萎縮。
慢性病變,常先從軀體一側(cè)開始,然后再波及另一側(cè);急性病變,常同時影響軀體兩側(cè),且在早期有脊髓休克階段 ?。ú∽円韵轮w呈弛緩性癱瘓),一般約2周后才逐漸過渡到痙攣性癱瘓。
4、反射異常:
病灶部位的反射弧受損,則該節(jié)段內(nèi)的正常生理反射減弱或消失,有助于定位診斷。錐體束受損時,則病灶部位以下同側(cè)的腱反射亢進,腹壁反射和提睪反射遲鈍或消失,病理征陽性;脊髓休克時各種反射均不能引出。
5、自主神經(jīng)功能障礙:
病變水平以下可因血管運動和泌汗功能障礙,表現(xiàn)為少汗或無汗、皮膚干燥、趾(指)甲粗糙,肢體水腫等。髓內(nèi)病變較髓外病變出現(xiàn)括約肌障礙早。
6、脊膜刺激癥狀:
多由硬膜外病變引起,表現(xiàn)為脊柱局部自發(fā)痛、叩擊痛,活動受限,如頸部抵抗和直腿抬高試驗陽性等。
輔助檢查
根據(jù)病史及臨床檢查來判斷脊髓病變并不困難,但要明確病變的節(jié)段、性質(zhì)及壓迫程度,除通過臨床獲得有價值的定位體征外,尚需選擇適當?shù)妮o助檢查來幫助確定。
1、電子計算機斷層掃描及核磁共振:能清晰顯示脊髓受壓迫的影像,尤其核磁共振能清晰顯示解剖層次、椎管內(nèi)軟組織病變輪廓,可提供脊髓病變部位、上下緣界線及性質(zhì)等有價值的信息。這是目前首選的檢查方法。
2、脊柱X光攝片:可發(fā)現(xiàn)脊柱骨折、脫位、結(jié)核、骨質(zhì)增生、腫瘤等病變引起的改變。
3、脊髓造影:可顯示脊髓梗阻的界面,椎管完全梗阻時,上行造影只顯示壓迫性病變的下界,下行造影顯示病變的上界。脊髓動脈造影對脊髓血管畸形的診斷有特殊價值。
4、腦脊液檢查:目前只會在缺乏更好的檢查方法時才做。壓迫性脊髓病變造成脊髓蛛網(wǎng)膜下腔發(fā)生不全或完全性梗阻時,表現(xiàn)為腰椎穿刺時梗阻水平以下的腦脊液壓力降低,缺乏正常時隨呼吸和脈搏出現(xiàn)的腦脊液壓力上的波動,壓頸試驗顯示不全或完全梗阻。
腦脊液外觀可呈淡黃或黃色,由于蛋白量增高。腰穿后??沙霈F(xiàn)神經(jīng)癥狀的加重,對疑為高頸髓段病變者,腰穿時應(yīng)格外小心,以免癥狀加重,引起呼吸肌麻痹。
診斷
首先要明確脊髓損害為壓迫性或非壓迫性;而后確定受壓部位及平面及病變是髓內(nèi)、髓外,硬膜內(nèi)或硬膜外;最后確定壓迫性病變的病因及性質(zhì)。
1、是否為壓迫性病變:
壓迫性脊髓病變的癥狀發(fā)展完全后,診斷不難。慢性壓迫性脊髓病變起病緩慢,逐漸進展,病灶常從一側(cè)開始,早期有根痛癥狀,以后由脊髓部分受壓而發(fā)展至橫貫性脊髓損害癥狀;急性脊髓壓迫癥起病急,常在短期內(nèi)表現(xiàn)為脊髓橫貫性損害。
另外,脊髓壓迫癥常有椎管梗阻、各種影像學所見異常等也有助于診斷。注意與急性脊髓炎、脊髓空洞癥等鑒別(可見本網(wǎng)站的相關(guān)文章)
2、定位
根據(jù)臨床癥狀的發(fā)展過程,神經(jīng)系統(tǒng)的陽性體征以及有關(guān)輔助檢查的陽性所見等,可進行縱橫兩方面的定位。
縱定位:主要在于確定壓迫性病變的上界。其中以神經(jīng)根痛和感覺過敏的部位、感覺障礙的平面及脊柱壓痛部位的參考價值最大,反射改變和肌萎縮也有一定意義。確切定位常需借助于脊柱攝片和脊髓造影等神經(jīng)影像學診斷。
橫定位:主要用于區(qū)分髓外和髓內(nèi)病變。髓內(nèi)病變的根痛少見,痛溫覺障礙多自上向下發(fā)展,有時可有鞍區(qū)感覺保留,感覺分離,節(jié)段性肌肉癱瘓和萎縮多見,錐體束性癱瘓出現(xiàn)晚而輕,膀胱直腸障礙出現(xiàn)較早,椎管梗阻較晚,腦脊液蛋白含量可無異常;
髓外病變的早期常有根痛,感覺障礙自下向上發(fā)展,無鞍區(qū)感覺保留,錐體束性癱瘓明顯,通常有由半橫貫性損害發(fā)展到橫貫性損害的過程,椎管梗阻早而明顯、腦脊液蛋白含量多有明顯增高。
3、定性
⑴腫瘤:脊椎的惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移癌,受累部位常有劇痛,發(fā)病后進展快,一般情況差,可找到原發(fā)病灶,脊椎X片有陽性發(fā)現(xiàn)。脊髓良性腫瘤起病緩慢,先有根痛,而后出現(xiàn)脊髓半橫貫及全橫貫性損害癥狀。
⑵炎癥:①脊柱結(jié)核以胸椎最多見,可有背痛、運動受限、脊椎壓痛,可突發(fā)癱瘓,X片可見椎體破壞,椎間隙變窄和椎旁寒性膿瘍陰影,以及身體其它部位的結(jié)核灶。②硬脊膜外膿腫,病前常有皮膚或全身化膿性感染史,急或亞急性起病,有全身中毒癥狀,局部疼痛明顯,壓迫平面常迅速上升,腦脊液可有炎性改變,脊髓相應(yīng)節(jié)段硬脊膜外穿刺可發(fā)現(xiàn)膿液。③脊髓蛛網(wǎng)膜炎好發(fā)于成年人,病前常有外傷、感染等歷史,一般起病較緩慢,病程遷延而常有反復(fù),體征零亂、彌散而多樣化,脊髓造影可有燭淚狀表現(xiàn)。
⑶脊柱、脊髓外傷:有明確外傷史,癥狀僅見于外傷之后。脊柱X線檢查可有相應(yīng)的陽性征象。
⑷脊柱變性或先天畸形:脊椎X線、電子計算機斷層掃描等影像學檢查有助診斷。
⑸脊髓血管?。杭顾柩芑慰梢鸲虝夯虺掷m(xù)的根性疼痛和癱瘓,常有明顯復(fù)發(fā)緩解,有時因突然脊髓網(wǎng)膜下腔出血而始被發(fā)現(xiàn),脊髓血管造影可協(xié)助確診。
治療
一、病因治療:
盡快除去脊髓受壓的原因是治療的原則,能行手術(shù)者應(yīng)盡早進行,如切除椎管內(nèi)占位性病變、椎板減壓術(shù)及硬脊膜囊切開術(shù)等。
急性壓迫的手術(shù)治療尤應(yīng)抓緊時間,力爭在起病6小時內(nèi)減壓。硬脊膜外膿腫同時要給予足量的抗生素,惡性腫瘤術(shù)后需進行放療或化療等。
二、對癥治療:
注意保持皮膚干燥,避免發(fā)生褥瘡;保持大小便通暢,防止尿路感染;對癱瘓肢體進行按摩、鍛煉;如為高位癱瘓、注意維護呼吸機能和預(yù)防肺部感染等。
【休克發(fā)病過程分期】http://www.qqyy.com/jibing/jizhenke/110511/39636.html
1、休克代償期Ⅰ期(休克早期)
休克剛開始時,由于交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強烈興奮,皮膚、內(nèi)臟血管收縮明顯,對整體有一定代償作用,可減輕血壓下降(但嚴重大出血可引起血壓明顯下降),心、腦血流量能維持正常。患者開始出現(xiàn)皮膚蒼白、四肢發(fā)冷、心跳呼吸加快、尿量減少等癥狀。如果在休克早期能夠及時診斷、治療,休克很快就會好轉(zhuǎn),但如果不能及時有效治療,休克會進一步發(fā)展,進入休克期。
2、 休克進展期Ⅱ期(休克中期)
休克沒有得到及時治療,微循環(huán)淤血,回心血量減少,就會進入可逆性失代償期。這時病人的主要臨床表現(xiàn)為:1、血壓進行性下降,少尿甚至無尿,心腦血管失去自身調(diào)節(jié)或血液重心分不中的優(yōu)先保證,冠狀動脈和腦血管灌流不足,出現(xiàn)心腦功能障礙,心搏無力,患者神志淡漠甚至轉(zhuǎn)入昏迷;2、腎血流量長時間嚴重不足,出現(xiàn)少尿甚至無尿;3、皮膚發(fā)涼加重、發(fā)紺,可出現(xiàn)花瓣。失代償初期經(jīng)積極救治仍屬可逆,但若持續(xù)時間較長則進入休克難治期。
3、休克難治期Ⅲ期(休克晚期)