服用口服抗凝藥或抗血小板藥物的患者在圍術(shù)期是否需要臨時(shí)停藥、如何停藥以及何時(shí)重啟是手術(shù)或其他有創(chuàng)性操作中常見(jiàn)問(wèn)題。為此，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院楊延宗教授在第23屆長(zhǎng)城國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)議上向大家回答了上述問(wèn)題。
圍術(shù)期抗凝方案的一般選擇
不?？鼓撼鲅倩蚩赏ㄟ^(guò)壓迫止血的小手術(shù)如體表小腫物切除、清創(chuàng)；
延遲抗凝：術(shù)后近期尚未開(kāi)始抗凝者需作急癥手術(shù)時(shí)可推遲抗凝時(shí)間（如氣管切開(kāi)）。急癥手術(shù)后無(wú)繼續(xù)出血傾向，應(yīng)盡早開(kāi)始抗凝。
中止抗凝：需作急癥手術(shù)時(shí)，立即檢測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR），同時(shí)靜注維生素K 110mg，4小時(shí)后復(fù)查，正常后即可手術(shù)，如時(shí)間緊迫，可不待化驗(yàn)結(jié)果，靜注K1后開(kāi)始手術(shù)，術(shù)后24—48小時(shí)開(kāi)始抗凝治療。
暫?？鼓盒g(shù)前3—5天停用華法林，化驗(yàn)正常后手術(shù)，或術(shù)前5天停用華法林同時(shí)注射肝素，術(shù)前4—6小時(shí)停用肝素。
圍術(shù)期抗凝治療原則：術(shù)前停用、術(shù)后恢復(fù)、過(guò)度抗凝、調(diào)整劑量和加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。
一 術(shù)前停用藥
1、華法林半衰期為36—42h，應(yīng)于術(shù)前5天停用。停用華法林的患者，如術(shù)前1—2天INR仍＞1.5，推薦給予小劑量（1—2 mg）口服維生素K（VitK）以使INR降至正常。
2、患者手術(shù)或操作前如需臨時(shí)停用阿司匹林，應(yīng)在術(shù)前7—10天停用。接受氯吡格雷的患者，應(yīng)于術(shù)前7—10天停用。
二 術(shù)后恢復(fù)
1、術(shù)后恢復(fù)應(yīng)用抗凝藥物的藥效時(shí)間
?、俚头肿痈嗡匦?—5小時(shí)達(dá)到最大抗凝效果；
②華法林需2—3天達(dá)到抗凝效果（INR＞1.5）；
③維持劑量氯吡格雷需3—7天達(dá)到抑制血小板聚集的峰值。
2、術(shù)后恢復(fù)應(yīng)用抗凝藥的建議
?、傩g(shù)后12—24小時(shí)（當(dāng)天夜間或次日早晨）恢復(fù)應(yīng)用華法林；
?、谛g(shù)前停用停用阿司匹林的患者，推薦術(shù)后24h（或術(shù)后第二天早晨）恢復(fù)應(yīng)用阿司匹林；
?、坌g(shù)前停用氯吡格雷的患者，如術(shù)中有效止血，推薦術(shù)后24h（或術(shù)后第二天早晨）恢復(fù)應(yīng)用氯吡格雷，可采用維持劑量（75 mg\d），約5—10天達(dá)到血小板功能的最大抑制；對(duì)于需快速起效的病例也可采用負(fù)荷量（300—600 mg），可于12—15h達(dá)到最大抑制。
三 過(guò)渡（橋接）抗凝（見(jiàn)下面兩圖）
四 調(diào)整劑量
有針對(duì)性的對(duì)患者進(jìn)行血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。有證據(jù)證實(shí)圍術(shù)期應(yīng)用低劑量（預(yù)防劑量）低分子肝素或普通肝素可有效預(yù)防靜脈血栓和減少出血并發(fā)癥，但該劑量對(duì)于預(yù)防動(dòng)脈血栓栓塞事件仍缺乏證據(jù)。
術(shù)后應(yīng)用快速作用的過(guò)渡抗凝藥物（如低分子肝素或普通肝素），仍有增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。延遲術(shù)后給藥時(shí)間（術(shù)后24小時(shí)），或減少劑量可降低該出血風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)根據(jù)血栓\出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估選擇劑量策略
五 加強(qiáng)監(jiān)測(cè)
1、術(shù)前服用華法林的患者，停用華法林后，應(yīng)至少于術(shù)前1—2天進(jìn)行一次INR檢測(cè)，以確保INR達(dá)到或接近正常范圍；
2、術(shù)后，當(dāng)抗凝效果接近或達(dá)到范圍時(shí)，也應(yīng)檢測(cè)INR，以明確是否可停用LMWH或普通肝素；
3、服用抗血小板藥物的患者，不推薦常規(guī)檢測(cè)血小板功能；
4、大手術(shù)或操作的患者，在術(shù)后2周內(nèi)仍有潛在血栓\出血相關(guān)并發(fā)癥可能，因此患者出院后仍需加強(qiáng)隨訪(fǎng)。
六 新型口服抗凝藥在圍術(shù)期的應(yīng)用
RE—LY研究圍術(shù)期亞組分析結(jié)果顯示，與華法林相比，達(dá)比加群兩種劑量圍手術(shù)區(qū)出血發(fā)生率均相似（包括大出血及致命性出血），血栓性并發(fā)癥發(fā)生率也相似；術(shù)前48小時(shí)內(nèi)停用抗凝治療的患者，達(dá)比加群可顯著減少出血風(fēng)險(xiǎn)。
達(dá)比加群圍術(shù)期應(yīng)用推薦（下圖）
達(dá)比加群圍術(shù)期應(yīng)用推薦：①對(duì)于發(fā)生重度腎功能不全（CrCL＜30ml\min）的患者，應(yīng)在大手術(shù)前至少5天停用本品；②如需進(jìn)行緊急操作，在可能情況下應(yīng)延遲手術(shù)或操作至末次給藥后至少12小時(shí)。若不能推遲手術(shù)，可能會(huì)存在出血風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)就出血風(fēng)險(xiǎn)與操作的緊迫性進(jìn)行權(quán)衡；③術(shù)后應(yīng)在完全止血后重新開(kāi)始治療。
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