LIFE研究是全球首個在高血壓合并左心室肥厚（LVH）人群中進行的前瞻性心血管終點研究（n=9193）。結(jié)果顯示，降壓水平相當?shù)那疤嵯?，以氯沙坦為基礎(chǔ)的治療較以阿替洛爾為基礎(chǔ)的治療有更強的逆轉(zhuǎn)LVH效果，并進一步降低非致死性心肌梗死、非致死性卒中及心血管病死亡的復(fù)合終點風險13%及卒中風險25%，并顯著降低新發(fā)房顫風險33%和新發(fā)糖尿病風險25%。距LIFE研究發(fā)表已15周年，LIFE、相關(guān)研究包括亞組分析等不斷推動高血壓臨床管理發(fā)展。
2月25日，默沙東公司發(fā)起的LIFE 15周年高峰論壇在北京盛大召開，并在全國10個城市同步直播，通過深入探討LIFE 15年來的變遷與思考，給千余名參會醫(yī)生帶來一場生動的學(xué)術(shù)盛宴。
全體大會
從研究和指南看高血壓管理
從LIFE 研究主要結(jié)果看高血壓管理
瑞典歌德堡大學(xué)達勒夫（Dahl?f）教授回顧LIFE研究歷程及結(jié)果后認為，基于LIFE研究，應(yīng)用血管緊張素受體拮抗劑（ARB）阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）是降壓和心血管保護治療的基礎(chǔ)。
由LIFE 研究可以學(xué)到，以氯沙坦為基礎(chǔ)的治療有效、耐受性好且具有降壓外的降低心血管疾病發(fā)生率和死亡率作用；LVH是重要的預(yù)后因素，逆轉(zhuǎn)LVH 可獨立降低心血管疾病發(fā)生率和死亡率；以氯沙坦為基礎(chǔ)的方案在降壓之外還可降低靶器官損害（LVH、微量蛋白尿、頸動脈內(nèi)中膜厚度改變、房顫、新發(fā)糖尿病），改善心、腦、腎器官功能；氯沙坦具備其他ARB 沒有的降尿酸作用，這對降低心血管風險、保護腎臟和預(yù)防新發(fā)糖尿病非常重要；為在高血壓治療中獲得最大療效和保護，氯沙坦劑量應(yīng)達到100 mg（ /-氫氯噻嗪）。
高血壓治療的過去、現(xiàn)在和未來
中國臺北榮民總醫(yī)院江晨恩教授回顧一系列研究后指出，在亞洲，卒中是嚴重的心血管疾病，將降壓目標提高至較高水平非常危險，尤其是在亞洲人群中。隊列研究中并未發(fā)現(xiàn)J形曲線，而是在一些事后分析中觀察到偽J形曲線。
SPRINT 研究中采用了自動化診室血壓監(jiān)測（AOBP），未來應(yīng)成為標準方法?；赟PRINT研究，2017年臺灣高血壓指南推薦，對合并冠心病、慢性腎臟?。–KD）和≥75歲的高血壓患者，AOBP靶目標為＜120 mmHg。日本、加拿大、美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會（AACE）和國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）的高血壓指南也支持將糖尿患者靶目標定為＜130/80 mmHg。
合并LVH患者的診治
高血壓合并LVH，LIFE研究告訴我們什么
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院張維忠教授深入解析LIFE及相關(guān)分析后指出，心電圖是LVH有效篩查工具，通過心電圖檢測的合并LVH高血壓患者中，95%存在左心室結(jié)構(gòu)異常和（或）超聲心動圖檢測功能異常。以氯沙坦為基礎(chǔ)的治療逆轉(zhuǎn)LVH的作用顯著優(yōu)于以阿替洛爾為基礎(chǔ)的治療，其逆轉(zhuǎn)LVH與改善左心室功能相關(guān)，且與降低事件發(fā)生率和死亡率相關(guān)。心肌需氧量與心血管事件和死亡強相關(guān)，可以在治療中獲益。即使對于重度LVH患者，依然可以從逆轉(zhuǎn)中得到獲益，目前并無明顯的“無獲益點”。
《亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識》解讀
2016年9月，《亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識》發(fā)表。北京大學(xué)人民醫(yī)院孫寧玲教授總結(jié)了其核心推薦。
LVH 導(dǎo)致眾多心腦血管事件發(fā)生及死亡風險顯著升高，血流動力學(xué)因素和神經(jīng)體液因素是主要發(fā)病機制，RAAS尤其是血管緊張素（Ang）Ⅱ起重要作用。逆轉(zhuǎn)LVH 可帶來明確獲益，應(yīng)作為高血壓治療目標之一。
診斷方面，所有高血壓患者均應(yīng)進行LVH 篩查，心電圖和超聲心動圖分別作為高血壓合并LVH的主要篩查和診斷方法。
關(guān)于藥物，對高血壓合并LVH患者優(yōu)先推薦ARB（氯沙坦50~100 mg/d），血壓不達標者可應(yīng)用雙倍劑量ARB 小劑量利尿劑，不能處方氯沙坦的醫(yī)療機構(gòu)可考慮其他ARB或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），但證據(jù)強度較弱。
全劑量ARB聯(lián)合降壓治療的臨床意義
廣東省人民醫(yī)院陳魯原教授介紹，近期各國指南或指導(dǎo)性文件相繼更新，均秉持“降壓達標，早期達標”理念，并推薦全劑量聯(lián)合治療方案，以利于高血壓患者血壓盡早達標。
LIFE研究事后分析結(jié)果顯示：全劑量氯沙坦鉀/氫氯噻嗪100/12.5mg強效降低高血壓伴左室肥大患者收縮壓達25.1mmHg，是依從指南的全劑量聯(lián)合優(yōu)化降壓治療。從機制看，該方案機制互補、作用全面，利于降壓達標，在保護靶器官的同時可降低心腦血管風險，且依從性、安全性好。
靶器官保護會場
ARB靶器官保護循證證據(jù)梳理
張維忠教授首先梳理了LIFE研究的主要貢獻和意義：首次獲得ARB氯沙坦在心血管風險高危以上高血壓患者中減少心腦血管病硬終點事件發(fā)生率的臨床證據(jù)，開拓并奠定了ARB基礎(chǔ)降壓治療地位；首次獲得ARB 氯沙坦阻止高血壓-LVH-心衰事件鏈證據(jù)，證實逆轉(zhuǎn)LVH減少心腦血管病事件發(fā)生，尤其心衰和房顫；首次顯示不同類型降壓藥物對心腦血管事件和糖尿病發(fā)生有不同影響，發(fā)現(xiàn)氯沙坦獲益不僅來自有效控制血壓，還來自有益的多效性作用；為ARB氯沙坦與噻嗪類利尿劑聯(lián)合治療，無論處方聯(lián)合或固定劑量聯(lián)合，提供了循證證據(jù)，推動高血壓治療研究重點從不同藥物間比較轉(zhuǎn)移到不同治療方案比較。
陳魯原教授指出，干預(yù)靶器官損害能實現(xiàn)最大化獲益。根據(jù)靶器官損害可指導(dǎo)藥物選擇，逆轉(zhuǎn)靶器官損害改善預(yù)后。LVH被權(quán)威指南認為是明確具有心血管重要預(yù)后價值的靶器官損害，應(yīng)重點關(guān)注。
中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院杜志民教授指出，LVH為心血管事件鏈重要環(huán)節(jié)，逆轉(zhuǎn)LVH顯著降低冠心病發(fā)生率。氯沙坦100 mg有明確循證證據(jù)，可有效逆轉(zhuǎn)LVH，降低冠心病發(fā)生率和死亡率，且循證劑量與臨床常用劑量一致。
北京大學(xué)人民醫(yī)院朱天剛教授介紹了高血壓合并LVH心電圖與超聲診斷一致性的多中心CHEES研究數(shù)據(jù)。研究于2016年3月15日-2017年3月15日開展，我國83家醫(yī)院參與，經(jīng)心電圖或超聲心動圖診斷為LVH 的患者分別為521例和841例。
江蘇省人民醫(yī)院盧新政教授介紹，局部組織RAAS濃度高于循環(huán)，需更高濃度RAAS抑制劑。通常需大劑量ARB進一步阻滯RAAS才能獲益。使用最佳保護劑量ARB行最佳RAAS阻斷可得到更多臨床獲益且耐受性良好。氯沙坦的最佳保護劑量為100 mg，其循證劑量與批準劑量一致。
聯(lián)合治療會場
ARB與氫氯噻嗪，聯(lián)合治療“好搭檔”
江晨恩教授闡述了高血壓從血壓達標到事件減少的治療策略。實際上早在10年前加拿大就在一般高血壓患者中做到了強化降壓。一項薈萃分析中，年輕和老年患者的血壓可低至115/75 mmHg，血壓與血管性死亡風險呈強相關(guān)。新近臺灣指南已采納了較嚴格的降壓目標。關(guān)于降壓治療，推薦早期聯(lián)合治療，強烈推薦單片復(fù)方制劑。對于伴LVH、糖尿病、單純收縮期等高血壓患者，氯沙坦鉀/氫氯噻嗪片可帶來心血管事件或死亡率方面的獲益。
北京阜外醫(yī)院張宇清教授介紹了ARB/氫氯噻嗪固定復(fù)方制劑治療高血壓臨床應(yīng)用中國專家共識。對合并LVH、糖脂代謝異常和CKD者，ARB劑量宜較大。適宜應(yīng)用ARB/氫氯噻嗪單片復(fù)方制劑者包括，2級以上高血壓患者，高于目標血壓20/10 mmHg和（或）雖伴多種危險因素、靶器官損害或臨床疾病但無嚴重合并癥的高危人群。
福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院謝良地教授指出，無論是單藥還是聯(lián)合治療，利尿劑均可作為初始治療和維持治療用藥。利尿劑在我國使用率低，與醫(yī)生擔憂其不良反應(yīng)有關(guān)，而實際上，利尿劑不良反應(yīng)呈劑量依賴性，已證實小劑量應(yīng)用的安全性，并且與ARB聯(lián)用時，降壓機制互補，安全性和耐受性良好，不影響尿酸水平，同時實現(xiàn)強效降壓，依從性高。
西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院牟建軍教授介紹了高鹽攝入-鹽敏感性高血壓的管理策略。他指出，中國高血壓患者具有鹽敏感特征，由于腎臟存在壓力性利鈉機制，任何降壓藥治療使血壓降低時，均可導(dǎo)致鈉潴留增加，從而降低降壓療效，而利尿劑能夠加強其他抗高血壓藥降壓療效，形成優(yōu)勢互補。對于這類患者，限鹽是重要措施，RAAS抑制劑聯(lián)合利尿劑為代表的單片固定復(fù)方制可以實現(xiàn)倍增性的降壓效果，更適合高鹽-鹽敏感高血壓患者。
此外，廣東省人民醫(yī)院馮穎青教授還從互聯(lián)網(wǎng)的角度談了高血壓管理，指出“互聯(lián)網(wǎng) ”是高血壓管理的輔助手段，優(yōu)化降壓方案是不可忽略的重要環(huán)節(jié)。（志文整理）
