施海明教授是國(guó)內(nèi)最早開(kāi)展冠脈介入治療的心血管專(zhuān)家之一，1993年成功完成了華山醫(yī)院首例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)，創(chuàng)建華山醫(yī)院心導(dǎo)管室，開(kāi)展各種心臟介入手術(shù)。1996年成功完成國(guó)內(nèi)首例無(wú)保護(hù)左主干內(nèi)支架植入術(shù)，譜寫(xiě)了國(guó)內(nèi)冠脈介入治療的新篇章，迄今已完成各類(lèi)復(fù)雜心臟介入手術(shù)超過(guò)9000例。
“中國(guó)自己培養(yǎng)的臨床醫(yī)生”施海明，憑借膽大心細(xì)和一雙巧手，通過(guò)觀摩和省悟在冠脈介入治療方面打開(kāi)一片天地。在他的帶領(lǐng)下，華山醫(yī)院心內(nèi)科冠心病診療水平處于國(guó)內(nèi)領(lǐng)先地位，每年完成各類(lèi)復(fù)雜冠脈介入手術(shù)600臺(tái)；心律失常診療水平位居國(guó)內(nèi)前列。
急性心肌梗死，如同一個(gè)“隱形殺手”，潛伏在人們身邊，高秀敏、馬季、侯躍文這些我們熟知的藝術(shù)家，均因急性心肌梗死而突然離世。急性心肌梗死為什么這么可怕？
施海明解釋說(shuō)，心臟是維持我們?nèi)梭w血液循環(huán)的動(dòng)力泵，每天不停地泵血需要消耗大量的能量，它的能量供應(yīng)來(lái)自冠狀動(dòng)脈。所謂“冠心病”全稱(chēng)為“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”，其病根在冠狀動(dòng)脈，即冠狀動(dòng)脈發(fā)生了粥樣硬化，造成冠狀動(dòng)脈狹窄，血流不通暢，引起心肌缺血缺氧，臨床上表現(xiàn)為心絞痛。在此基礎(chǔ)上如果冠狀動(dòng)脈突然堵塞，就造成心肌沒(méi)有血液供應(yīng)，心肌就會(huì)因缺血缺氧而壞死，這在臨床上就稱(chēng)為“急性心肌梗死”。
心肌組織在供血突然中斷的情況下，很容易發(fā)生一種惡性的心律失?！氖翌潉?dòng)，或心臟停跳，如不能得到及時(shí)搶救，則病人很快死亡，臨床上稱(chēng)為“心源性猝死”。據(jù)美國(guó)臨床統(tǒng)計(jì)，因急性心肌梗死而死亡的病例中，約50%表現(xiàn)為突然死亡。前面所說(shuō)的幾位名人都是因此而死亡。
心肌梗死的病根是動(dòng)脈粥樣硬化，動(dòng)脈粥樣硬化的形成是一個(gè)慢性、漸進(jìn)的過(guò)程，除了有遺傳傾向外，主要與高血壓、高血脂、糖尿病、缺乏運(yùn)動(dòng)、不良飲食習(xí)慣有關(guān)。近年來(lái)隨著我國(guó)工業(yè)化的進(jìn)程，人們攝入的高脂肪飲食增多，而體力性工作越來(lái)越少，高血壓、高血脂、糖尿病發(fā)病不斷增多，因此，冠心病的發(fā)生率逐年增高，心血管疾病已成為人口死亡的主要原因，急性心肌梗死已成為常見(jiàn)病、多發(fā)病。
上世紀(jì)90年代，一些在國(guó)外學(xué)習(xí)的醫(yī)生將心血管的介入治療——心臟支架手術(shù)帶入中國(guó)，那時(shí)介入治療還是新事物，上海只有中山、瑞金、仁濟(jì)、胸科醫(yī)院、長(zhǎng)征醫(yī)院等十家醫(yī)院引進(jìn)了這項(xiàng)技術(shù)。所謂“心臟支架手術(shù)”，醫(yī)生通過(guò)穿刺血管，將心臟支架輸送到需要安放的部位，通過(guò)支撐堵塞的部位，以達(dá)到疏通冠狀動(dòng)脈、改善病人心臟供血的作用。相比心臟搭橋手術(shù)，它具有創(chuàng)口小，感染風(fēng)險(xiǎn)小、手術(shù)復(fù)雜性相對(duì)更低等特點(diǎn)。病人可在局部麻醉的情況下接受手術(shù)，一般在穿刺24小時(shí)后就可以下床，有的術(shù)后當(dāng)天即可出院。
當(dāng)時(shí)，作為華山醫(yī)院心內(nèi)科的醫(yī)生，不到三十歲的施海明對(duì)介入治療產(chǎn)生了濃厚的興趣。他請(qǐng)來(lái)中山醫(yī)院心內(nèi)科魏盟醫(yī)生，帶他實(shí)施了8臺(tái)冠狀動(dòng)脈造影手術(shù)、2臺(tái)球囊擴(kuò)張手術(shù)。憑借著一雙靈巧的手，施海明很快掌握了介入治療的方法。1993年，他成功完成了華山醫(yī)院首例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)，并創(chuàng)建華山醫(yī)院心導(dǎo)管室，開(kāi)展各種心臟介入手術(shù)，成為國(guó)內(nèi)第一批開(kāi)展介入手術(shù)的人。
回憶起當(dāng)時(shí)創(chuàng)業(yè)的故事，施海明興致勃勃講起了那時(shí)的故事，“其實(shí)早在（上世紀(jì)）六七十年代，陳灝珠院士就曾做過(guò)冠狀動(dòng)脈造影，但后來(lái)這項(xiàng)技術(shù)并未發(fā)展起來(lái)，直到（上世紀(jì)）九十年代才又從國(guó)外引進(jìn)。我屬于土生土長(zhǎng)的醫(yī)生，沒(méi)有出過(guò)國(guó)，跟著魏盟做了八臺(tái)手術(shù)，覺(jué)得很簡(jiǎn)單嘛！1994年以后就開(kāi)始自己做。到后來(lái)，我去教別人來(lái)做。當(dāng)時(shí)一些老專(zhuān)家感嘆，'施海明是天才呀，他們都要去國(guó)外進(jìn)修，他是自學(xué)成才！'
從1977年全球第一例冠脈介入手術(shù)開(kāi)始，介入治療的手術(shù)器械發(fā)展得越來(lái)越完善，操作層面也越來(lái)越成熟。施海明說(shuō)，第一代心臟支架是裸金屬支架，時(shí)間久了平滑肌細(xì)胞會(huì)包裹在支架上，導(dǎo)致血管發(fā)生再狹窄。第二代發(fā)展為藥物支架，金屬支架上涂了一層藥物，可以阻止平滑肌細(xì)胞生長(zhǎng)，防止再狹窄。目前還出現(xiàn)了第三代全吸收支架，用高分子材料做成的支架會(huì)慢慢被組織吸收，變成二氧化碳和水，國(guó)外已經(jīng)上市用于臨床，兩年內(nèi)能完全吸收。但現(xiàn)在效果仍不理想，不完全吸收的支架會(huì)形成新的血栓，也是血管堵塞的潛在因素。
另一方面，新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，華山醫(yī)院心內(nèi)科常規(guī)開(kāi)展結(jié)構(gòu)性心臟病的介入治療，每年完成房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉經(jīng)導(dǎo)管封堵治療超過(guò)50例，已成為華東地區(qū)主要的心臟介入治療中心之一。很多以前需要外科開(kāi)刀解決問(wèn)題的，現(xiàn)在都可以通過(guò)介入解決。
在冠心病中，左主干病變一直被認(rèn)為是手術(shù)禁區(qū)。施海明解釋說(shuō)，“心臟冠狀動(dòng)脈血管一共有三根，右面一根，左面有兩根，左主干冠狀動(dòng)脈如同樹(shù)根一樣逐漸分枝變細(xì)，分為左回旋支和左前降支冠狀動(dòng)脈。左主干的病變是非常危險(xiǎn)的，一旦在手術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥，病人馬上就會(huì)死亡，也被稱(chēng)為'寡婦綜合征'，死亡率很高，年死亡率在10%。因此，也一直被認(rèn)為是手術(shù)的禁區(qū)。一般這類(lèi)病人送外科做搭橋手術(shù)，不主張?jiān)谘軆?nèi)放支架?！?/p>
而美國(guó)國(guó)家圖書(shū)獎(jiǎng)得主許爾文·努蘭在《死亡的臉》一書(shū)中描寫(xiě)道：“單一的梗塞，通常是特定的一條冠狀動(dòng)脈阻塞，導(dǎo)致其供應(yīng)營(yíng)養(yǎng)的心肌壞死。其中有一半以上是冠狀動(dòng)脈的左前降支，此血管經(jīng)過(guò)左心前壁直抵心尖，然后逐漸變細(xì)，分出分支進(jìn)入心肌。由于左前降支最常阻塞，所以心肌梗塞一半以上在左心室前壁發(fā)生?！?/p>
膽大心細(xì)的施海明，在嫻熟掌握了介入治療的技術(shù)后，又向著“手術(shù)禁區(qū)”左主干發(fā)起挑戰(zhàn)。1996年，他成功完成國(guó)內(nèi)首例無(wú)保護(hù)左主干內(nèi)支架植入術(shù)，譜寫(xiě)了國(guó)內(nèi)冠脈介入治療的新篇章。
1996年，香港冠脈介入第一人王鴻宗在北京第一人民醫(yī)院做手術(shù)示范，請(qǐng)國(guó)內(nèi)專(zhuān)家前去觀摩。施海明也在其中，其中一例左主干病變給他留下深刻印象?！白笾鞲刹∽?cè)诋?dāng)時(shí)的國(guó)內(nèi)沒(méi)人敢碰，因?yàn)樵谇蚰覕U(kuò)張血管，支架撐起血管時(shí)，血流會(huì)完全中斷十幾秒，心臟可能停止跳動(dòng)。醫(yī)生的速度一定要快，一定要在10秒鐘之內(nèi)把球囊擴(kuò)張好、支架撐起。否則就會(huì)心臟停跳，甚至致命。”
觀摩結(jié)束后，施海明就開(kāi)始琢磨這種高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)。那時(shí)上海甘泉醫(yī)院（現(xiàn)同濟(jì)醫(yī)院）收治了一個(gè)病人，60多歲的老人心絞痛特別厲害，躺在床上不能動(dòng)彈，冠脈造影顯示，老人冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，左主干只有頭發(fā)絲那么細(xì)（正常的有3.5-4毫米粗），右面血管也有90%狹窄。當(dāng)時(shí)國(guó)內(nèi)的搭橋手術(shù)很不成熟，死亡率很高。老人希望能做心臟支架手術(shù)?！坝袥](méi)有膽量做左主干狹窄？”甘泉醫(yī)院心內(nèi)科主任張代富向施海明求助，32歲的施海明勇敢地接受了這個(gè)挑戰(zhàn)。
雖然之前只觀摩過(guò)一次手術(shù)，但施海明對(duì)如何實(shí)施手術(shù)胸有成竹，他采取了明智的策略減少風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)中，他先在病人右邊血管放了三個(gè)支架，先保住一根血管，心定了再挑戰(zhàn)左主干。他先用球囊將左主干狹窄的地方擴(kuò)張，然后將支架輕輕放入狹窄處，撐起血管，手術(shù)很輕松地完成了，術(shù)后病人心絞痛馬上就不痛了，立即可以下床，至今仍然存活。
在狹窄的血管里放支架，不僅需要醫(yī)生有高超的技術(shù)，還需要膽大心細(xì)的心理素質(zhì)。施海明說(shuō)，“在狹窄的血管里，鋼絲通過(guò)而不損傷血管，需要手法輕柔，如何做到游刃有余，主要靠經(jīng)驗(yàn)的積累，還有自身的悟性。如同在暗礁中航行，如何避開(kāi)暗礁險(xiǎn)灘，全靠船長(zhǎng)的手感和經(jīng)驗(yàn)?！?/p>
施海明一鳴驚人，第一例左主干支架手術(shù)的成功立刻在醫(yī)療圈里傳開(kāi)了，之后他升職為心內(nèi)科副主任，成為上海最年輕的科主任，頻繁在上海地區(qū)會(huì)診，哪里有做不下來(lái)的手術(shù)，都叫他去救場(chǎng)。1997年，他還在江西省做了第一例左主干支架手術(shù)以及第一例冠心病支架手術(shù)。
始創(chuàng)于1962年的華山醫(yī)院心內(nèi)科已經(jīng)走過(guò)50年的歷史，1988年成為全國(guó)首批重點(diǎn)學(xué)科。除了在心臟介入治療方面的優(yōu)勢(shì)外，在中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病領(lǐng)域碩果累累。首任主任戴瑞鴻教授從1970年代開(kāi)始積極探索了一條中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病的特色之路，他依據(jù)中醫(yī)君臣佐使的組方原理和芳香溫通治則成功研發(fā)了“麝香保心丸”，創(chuàng)造性地開(kāi)展一系列全面深入的臨床試驗(yàn)和基礎(chǔ)研究，成為我國(guó)中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病領(lǐng)域的奠基人。
上世紀(jì)70年代，毛澤東提出“中西醫(yī)結(jié)合道路”，在此號(hào)召下，很多西醫(yī)開(kāi)始學(xué)習(xí)中醫(yī)，戴瑞鴻教授就通過(guò)學(xué)習(xí)中醫(yī)理論，在古方中探索治療冠心病的方法。中醫(yī)沒(méi)有冠心病這一病種，而是根據(jù)癥狀將心絞痛歸為胸痹癥。戴瑞鴻發(fā)現(xiàn)宋代有通過(guò)活血化淤、芳香開(kāi)竅治療胸痹癥的古方，其中“太平惠民和局方劑”的“蘇和香丸”，有麝香、人參、肉桂等13味藥，治療心絞痛、搶救心肌梗死的效果很好。于是與上海第一學(xué)院藥理實(shí)驗(yàn)室做動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，從中去除有毒素的藥物，保留7味藥，與上海中藥一廠合作開(kāi)發(fā)了麝香保心丸，治療心絞痛，1981年正式上市。上世紀(jì)80年代后，通過(guò)臨床驗(yàn)證，這個(gè)藥對(duì)心電圖的改善、運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)的改善的確有效。如今，麝香保心丸已經(jīng)成為南方地區(qū)居家常備藥。
麝香保心丸為什么有效？抗心肌缺血的機(jī)制是什么？作為新一代主任，施海明傳承了中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病的特色，用現(xiàn)代科技來(lái)驗(yàn)證這一方劑的有效性。上世紀(jì)90年代，通過(guò)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證了藥物對(duì)血管內(nèi)皮功能的保護(hù)作用，闡明了其對(duì)于動(dòng)脈硬化的預(yù)防機(jī)制，2002年，又驗(yàn)證了其對(duì)血管新生的促進(jìn)作用，對(duì)于一些血管彌漫性病變、不能做搭橋手術(shù)的病人，用藥物可以促進(jìn)血管新生。他說(shuō)，“（上世紀(jì)）90年代，曾有一個(gè)病人血管彌漫型病變，在美國(guó)治療時(shí)醫(yī)生都不敢給她做心臟搭橋手術(shù)。病人只能回家躺在床上，生活不能自理。病人長(zhǎng)期服用麝香保心丸，十幾年下來(lái)，慢慢可以下床活動(dòng)，其中發(fā)生一次心衰住院進(jìn)行保守治療，恢復(fù)后出院生活已經(jīng)能夠自理了?！?/p>
在中西醫(yī)結(jié)合治療心腦血管疾病方面，華山醫(yī)院心內(nèi)科始終站在最前沿?！镑晗惚Ｐ耐璐偃毖募⊙苄律皩?duì)血管內(nèi)皮功能的保護(hù)作用”獲2009年度上海中西醫(yī)結(jié)合科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)；“冠心病中藥治療性血管新生的系列研究”獲2010年度中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)。
施海明說(shuō)，“目前為止，西藥還沒(méi)有藥物可以臨床用于促進(jìn)血管新生，中醫(yī)藥中有很多精華，我們要取其精華，如何用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的科學(xué)方法來(lái)闡明中醫(yī)的精華，這就是中西醫(yī)結(jié)合要研究的問(wèn)題。除了麝香保心丸有促進(jìn)血管生長(zhǎng)作用之外，紅景天也有促進(jìn)血管生長(zhǎng)、抗缺血的作用，我們拿了2個(gè)自然科學(xué)基金來(lái)研究紅景天的作用機(jī)制?！?/p>
施海明是中國(guó)自己培養(yǎng)的“土生土長(zhǎng)”的臨床醫(yī)生。1981年考入上海醫(yī)科大學(xué)，是“文革”后第一批六年制學(xué)生。1987年大學(xué)畢業(yè)后，又趕上第一屆實(shí)行免試推薦技能型研究生的政策，應(yīng)屆畢業(yè)生不需要臨床工作三年，就可以直接面試推薦研究生，“學(xué)霸級(jí)”的施海明長(zhǎng)期在班級(jí)名列前茅，順利推薦研究生。讀研期間，他天天在臨床工作，1992年博士畢業(yè)，留在華山醫(yī)院心內(nèi)科，2個(gè)月后轉(zhuǎn)為主治醫(yī)生，此后就開(kāi)始了在心臟介入治療的探索征程。
談起心臟支架手術(shù)的利與弊，施海明說(shuō)，醫(yī)療就是醫(yī)生對(duì)于醫(yī)療行為利弊的評(píng)判，任何醫(yī)療行為都有利弊，手術(shù)、吃藥，要評(píng)判病人獲益與風(fēng)險(xiǎn)哪個(gè)更大？關(guān)于冠脈支架手術(shù)有很多爭(zhēng)議，鐘南山院士也曾說(shuō)支架手術(shù)存在過(guò)度治療。的確在一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有些醫(yī)生只看冠狀造影，血管有狹窄就放支架，這就屬于過(guò)度治療。作為醫(yī)生要堅(jiān)守職業(yè)道德，將病人利益擺在首位。
在臨床上，支架手術(shù)有嚴(yán)格的手術(shù)指征，血管70%以上的狹窄才有支架植入的指征。因?yàn)閯?dòng)脈粥樣斑塊的病理改變很早就已經(jīng)發(fā)生，那么血管狹窄到什么程度需要干預(yù)？醫(yī)生應(yīng)該掌握一個(gè)原則，如果病人沒(méi)有癥狀、沒(méi)有心絞痛就不需要干預(yù)。只有在狹窄程度造成危害，才需要手術(shù)干預(yù)。因?yàn)闆](méi)有癥狀的干預(yù)，病人沒(méi)有任何獲益。相反，放支架也有支架內(nèi)血栓的風(fēng)險(xiǎn)，每年有0.5%的發(fā)生率。而且放支架后一年內(nèi)要吃?xún)蓚€(gè)抗凝血藥物，這也會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。
曾有一個(gè)常州的病人，因胸痛在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院冠狀造影后給他做了支架手術(shù)，手術(shù)后仍然有胸痛。我看了他的手術(shù)記錄，發(fā)現(xiàn)他前降支近端有80%狹窄，打了硝酸甘油后狹窄消失了，其實(shí)他的胸痛不是因?yàn)檠塥M窄，而是冠狀動(dòng)脈的痙攣，應(yīng)該用藥物治療，而當(dāng)?shù)蒯t(yī)院放了支架后刺激血管，更易痙攣了。因此術(shù)后仍有疼痛。
但是，有一種無(wú)癥狀的心肌缺血也有一定的危險(xiǎn)性，這就要醫(yī)生細(xì)心甄別。“曾有一個(gè)患者來(lái)找我，平時(shí)沒(méi)有任何癥狀，我讓他做了運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，在跑步時(shí)有明顯的心肌缺血。血管造影顯示，他的前降支血管狹窄90%，右邊血管已經(jīng)堵了。于是我給他左右血管各植入了一個(gè)支架?！?/span>
作為心臟內(nèi)科醫(yī)生，在做介入治療時(shí)為了阻擋X光機(jī)的射線要穿著厚厚的鉛衣、鉛帽，但頭部、手臂等身體裸露部分要吃射線，常年日積月累，對(duì)身體是個(gè)潛在危害。但施海明對(duì)此毫無(wú)怨言，“我們要關(guān)注介入醫(yī)生的健康，但是隨著設(shè)備進(jìn)步，X光機(jī)發(fā)射的是散射光，散發(fā)出來(lái)的只有1%，而且現(xiàn)在鉛衣輕了，擋射線的能力更強(qiáng)了?！?/span>
平時(shí)施海明通過(guò)游泳、騎車(chē)保持健康，“健康首先要心態(tài)好，淡泊名利，其次要管住嘴，清淡少吃。生命在于運(yùn)動(dòng)，我每天騎車(chē)上下班，12公里45分鐘，每周游泳三四次，對(duì)身體非常有益。
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