心肌炎作為一種常見的心臟病，其臨床表現(xiàn)輕重懸殊很大，輕者可無癥狀，極重者則暴發(fā)心源性休克或急性充血性心力衰竭，于數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)猝死。心肌炎患者的心電圖有哪些表現(xiàn)或特征，如何快速診斷？下面的病例及心電圖圖形有助于大家對心肌炎心電圖的快速判別。
一. 病例資料
病例1
患者，女性，29歲，因'間斷性胸痛2天余'入院，胸骨后疼痛與呼吸無關(guān)，伴有胸悶、憋氣，持續(xù)2小時自行緩解?；炇拘募∶窽NT升高。
心電圖檢查如圖1。
圖1. 這例29歲女患者的心電圖
圖像解析：心率65次/分，PR間期160 ms，QT間期320 ms；VI、V2導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈QS型，V2~V5導(dǎo)聯(lián)T波雙向或倒置。
心電圖診斷：竇性心律、異常Q波、T波改變。
病例2
患者，男性，23歲，無明顯胸悶、氣短，無頭暈、頭痛、意識喪失。生化檢查示CK-MB升高，B超示左心室增大。
心電圖檢查如圖2。
圖2. 這例23歲男患者的心電圖
圖像解析：心率100次/分，PR間期160 ms，QT間期360 ms；提前出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，形成二聯(lián)律。
心電圖診斷：竇性心律、室性期前收縮二聯(lián)律。
以上兩例患者均臨床診斷為急性心肌炎。
二. 心肌炎心電圖表現(xiàn)
心肌炎是指心肌本身的炎性病變，其病因有感染性（細菌、病毒、真菌、寄生蟲等）、過敏性或變態(tài)反應(yīng)性，以及物理或化學(xué)等因素。病毒性心肌炎逐漸增多，已成為心肌炎的主要原因。一般認為5%的病毒感染可累及心肌，其中以柯薩奇病毒最易侵犯心肌，并可引起暴發(fā)性心肌炎，患者出現(xiàn)急性左心衰竭、心源性休克，心電圖改變可能酷似急性心肌梗死（AMI）。
急性心肌炎患者的心肌細胞發(fā)生彌漫性炎性浸潤，心肌細胞變性、溶解和壞死，并可累及起搏及傳導(dǎo)系統(tǒng)，引起QRS波群低電壓、異常Q波、ST-T改變，心臟傳導(dǎo)障礙和各種心律失常。
1. 傳導(dǎo)障礙
本病患者經(jīng)常發(fā)生傳導(dǎo)障礙，以房室阻滯和室內(nèi)阻滯發(fā)生率相對較高。有報道稱10%~60%的風(fēng)濕性心肌炎患者有PR間期延長，超過220 ms。重癥心肌炎患者可發(fā)生II度和III度房室傳導(dǎo)阻滯。發(fā)生左束支或右束支阻滯者約占21%。大多數(shù)阻滯為可逆性，隨心肌炎好轉(zhuǎn)而逐漸改善或消失（圖3）。部分患者在心肌炎恢復(fù)后可以長時間保留I度房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖改變，少數(shù)之后可出現(xiàn)永久性II度或III度房室傳導(dǎo)阻滯，需要人工心臟起搏治療。
圖3. 一例病毒性心肌炎患者的心電圖
2. ST-T改變
ST-T改變是心肌炎最常見的改變，ST-T改變者占70%。其主要表現(xiàn)為ST段下移，T波低平或倒置（圖4）。急性心肌炎有時可見到ST段的輕度抬高。
圖4. 一例非特異性心肌炎患者的心電圖
3. QRS波群低電壓或異常Q波
重癥心肌炎患者因心肌損害嚴(yán)重，除極向量減低，發(fā)生QRS低電壓。有些患者還可出現(xiàn)異常Q波（圖1）。不過，Q波時限很少超過40 ms。
4. QT間期延長
其發(fā)生率約為30%。
5. 心律失常
以室性或房性早搏最為常見，其次為房顫和陣發(fā)性室上性心動過速（圖2）。
三. 心肌炎心電圖診斷要點
急性心肌炎患者的心電圖診斷要點如下。
1. 房室阻滯：竇房阻滯或束支阻滯。
2. 2個以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段水平型或下斜型下移＞0.05 mV，或多個導(dǎo)聯(lián)ST段異常抬高或有異常Q波。
3. 多源或成對室性過早搏動，自主性房性或交界性心動過速，持續(xù)性或非持續(xù)性室性心動過速，心房或心室撲動或顫動。
4. 以R波為主2個以上導(dǎo)聯(lián)的T波倒置平坦或降低。
5. 頻發(fā)房性過早搏動或室性過早搏動。
具有1~3項任何一項者支持診斷，具有4或5項，無明確病毒感染史者，需補充以下指標(biāo)：①左心室收縮功能減弱；②病程早期有心肌酶增高。
四. 心肌炎心電圖鑒別診斷
心肌炎患者的心電圖需與以下心電圖變化相鑒別。
1. β受體亢進綜合征
一些心臟神經(jīng)癥患者，尤其年輕女性或更年期婦女，心電圖經(jīng)常出現(xiàn)ST段下移、T波低平或倒置，多出現(xiàn)在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)上，往往伴竇性心動過速，有時可出現(xiàn)過早搏動，類似心肌炎改變。這類患者往往缺乏任何器質(zhì)性心臟病的證據(jù)，服用普萘洛爾20 mg，1~2小時后描記心電圖，ST-T段改變可恢復(fù)正常。
2. 心肌梗死
重癥心肌炎可出現(xiàn)異常Q波和ST段抬高，類似心肌梗死，根據(jù)病史結(jié)合其他檢查項目不難鑒別。AMI的心電圖主要表現(xiàn)是以ST段弓背抬高為主，同時伴有明顯的胸痛等臨床癥狀，心肌炎的ST段抬高程度和持續(xù)時間均遜于AMI。陳舊心肌梗死心電圖的Q波時間常?！?0 ms且長時間存在，心肌炎的Q波很少超過40 ms，存在時間較短。
3. 慢徑路房室傳導(dǎo)
慢徑路房室傳導(dǎo)引起的PR間期延長通常多伴有快速性或其他室上性心律失常，PR間期規(guī)則、易變，?？赏蝗灰姷秸R間期和長PR間期交替，且無器質(zhì)性心臟病的病史。心肌炎的I度房室阻滯的長PR間期相對恒定，即使有變化也緩慢。
4. 長QT間期綜合征
心肌炎引起的QT間期延長較少見，而長QT間期綜合征多合并惡性心律失常，?？烧业较嚓P(guān)的臨床證據(jù)，如藥物、電解質(zhì)素亂及遺傳缺陷等。
來源
方丕華、楊躍進主編《阜外心電圖圖譜》。
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編輯 王雪萍┆美編 柴明霞┆制版 劉明玉
