（作者：王家偉 2023–3-3）
【案例1】患者男,50歲。2023年1月30日，因反復(fù)拉水樣便就診。
刻診：自述前一日開始出現(xiàn)水樣大便，一天十余次，便意頻繁，喝水拉水，小便沒有特別留意，但是每次大便時都會有小便，不敢飲食，口干。無明顯寒熱自汗，無身疼乏力。舌質(zhì)淡紅，舌苔白滑厚膩。
處方：五苓散加減
組成：茯苓20克，白術(shù)20克，桂枝15克，澤瀉30克，豬苓20克，人參10克，薏仁30克。
反饋：患者服藥一劑后，微信反饋利止。
【案例2】患者男,36歲。2023年2月10日因嘔吐發(fā)熱1日就診。自訴前一日，無明顯誘因出現(xiàn)頻繁腹瀉，艾灸中脘、足三里后腹瀉止。次日晚飯后，感覺自己胃脘脹滿不適，身疼頭疼，繼續(xù)艾灸中脘、足三里后出現(xiàn)劇烈嘔吐，嘔吐物為未消化食物和水。
刻下：發(fā)熱、頭疼、身疼，手足冰涼，口唇干燥，不欲飲水，小便次數(shù)減少，小便乏力。水樣大便，次數(shù)頻繁。難以入睡。舌質(zhì)淡紅，苔薄白膩，中有裂紋。
處方：五苓散合小半夏湯加減。
組成：桂枝10克， 茯苓20克，澤瀉30克，豬苓20克，白術(shù)20克，半夏20克，生姜3片，炙甘草10克。
反饋：服藥2劑后，諸證消失。
辨析：以上兩病例是典型的水證型胃腸道感冒，辨別這一證型，就是抓患者是否出現(xiàn)水液代謝的失常。常見的描述包括喝水吐水、水樣便、嘔吐水樣胃內(nèi)容物、飲水后胃脘不適、胃脘部振水音等。
水證型胃腸道感冒，有一個很關(guān)鍵的證候表現(xiàn)，就是小便難，需要單獨(dú)講述。小便難的表現(xiàn)包括小便次數(shù)減少，小便無力，小便量少等。中醫(yī)的原理就很樸素，就是水走大腸而不走膀胱，胃腸道停飲多了，到膀胱的水液自然少了，小便也就少了。
臨床上，關(guān)于小便信息的采集，往往十分困難。大部分患者對自身的狀態(tài)不是很敏感，會把一些異常的身體指標(biāo)，僅僅因此個人適應(yīng)，就覺得正常。特別是小便，有些患者長期存在，飲水多小便頻，憋不住尿，夜尿多，小便無力，小便黃等等，但是因?yàn)閭€人適應(yīng)了，覺得沒有什么大問題。如果病人對自己的身體狀態(tài)足夠了解，得一次五苓散證，就會明顯發(fā)現(xiàn)，五苓散證狀態(tài)下，小便會出現(xiàn)頻次減少，小便無力，小便量少，小便困難等，小便難的具體表現(xiàn)。
五苓散會被拆解成太陽陽明太陰合病，或者太陽太陰合病。太陽證的表現(xiàn)，比如說怕冷，身體冷手腳冷，渾身酸痛，也可以看成是桂枝證。案一患者表邪并不明顯，案二患者的手足冷，頭疼身體酸痛，就是太陽證的表現(xiàn)。太陰證就比較明確，大便次數(shù)多、水樣便、納差等等。陽明證，簡單說就是熱證，一個水型腹瀉的病人，也會伴隨口唇干燥，想喝水不敢喝水，或者大便次數(shù)多導(dǎo)致的肛門疼痛等等，這些都是水熱的證候群，而非使用黃芩、黃連的指證。
這樣的熱是水液代謝失常，因水不足而產(chǎn)生的虛熱，五苓散中的豬苓、澤瀉就是針對此熱，并不需要用黃連，黃芩等苦寒燥熱燥濕藥物。
【案例3】患者女，7歲。2023年2月25日，因嘔吐后發(fā)熱1日就診?；颊吣赣H訴稱，近期女兒班級出現(xiàn)大量嘔吐腹瀉患者，她的女兒周五晚上開始，嘔吐三次，嘔吐物為食糜，大便1次，較為干硬，隨后出現(xiàn)發(fā)熱。
刻診：精神不振，納差，小便除色黃外基本正常，頭熱手指尖涼。舌淡紅，苔干燥。
處方：理中湯加減。
組成：黨參5克，白術(shù)5克，干姜5克，炙甘草5克，陳皮5克，半夏5克，竹茹5克，生姜1片。
反饋：下午4點(diǎn)起，患兒家屬反饋，上午未服藥時，患兒蓋被睡覺，渾身大汗，體溫恢復(fù)正常。中午1點(diǎn)許服用上方1次。下午3點(diǎn)左右，再次出現(xiàn)高熱，隨后渾身大汗出，并伴隨腹痛。
二診：重新詢問病情后，發(fā)現(xiàn)患者舌苔干燥膩，眼瞼紅鮮，心下及兩肋下按壓不適（其母代為腹診），余證同前。
處方：大柴胡湯1劑
組成：柴胡12g 黃芩6g 白芍6 半夏6 生姜2片 大棗2枚 枳殼12
反饋：服藥1劑后，患者恢復(fù)正常，囑咐患者繼續(xù)服藥1劑，鞏固療效，清淡飲食。
辨析：
（1）這例醫(yī)案是一個火證型的胃腸道腹瀉?；颊弑砦粵]有明顯的怕冷怕熱，身體疼痛，手足也是溫?zé)岬?。里位僅表現(xiàn)為納差，精神不佳，腹痛。
（2）周五嘔吐以后，未再出現(xiàn)腹瀉、嘔吐，小便次數(shù)和平時一樣，這里可以排除水飲的問題。納差，乏力可能是因?yàn)閲I吐耗傷里位津液導(dǎo)致，所以一診使用理中湯加減補(bǔ)充津液。
（3）服藥一次后，患者癥狀沒有明顯改善，再一次出現(xiàn)發(fā)熱，汗出熱退的情況，仔細(xì)觀察患兒的舌象，舌苔干燥而白膩，眼瞼紅鮮，結(jié)合小便色黃，確定患者里位是火熱沖逆的狀態(tài)，這時候出現(xiàn)腹痛，考慮可用黃芩加半夏生姜湯對治。結(jié)合腹診——心下及兩脅不適，這是大柴胡湯的腹診特證，以及反復(fù)的汗出熱退，最終確定處方大柴胡湯（無大黃版）。
（4）中醫(yī)的辨證無非寒熱虛實(shí)水火氣血，大道至簡，但是實(shí)際操作起來，十分困難。五苓散患者和小柴胡湯誤診案患者舌苔白膩而滑?；褪巧囝^表面有水分，比較濕潤，可以看到唾液、泡沫等，代表體內(nèi)水分充足或者有停飲。五苓散的病人，舌苔白滑膩，發(fā)熱腹瀉。小柴胡湯的病人，舌苔白滑膩而大便難。這個病人的舌頭干燥而膩，結(jié)合便黃，瞼紅，證明是水不足，有火熱。一診因?yàn)闆]有細(xì)致入微的觀察和思考，錯誤開出理中湯加減方。小柴胡湯誤診案的病人，反而因?yàn)榇蟊汶y相當(dāng)然的開出了麻仁丸。
（5）大柴胡湯辨證為陽明少陽合病，少陽病的經(jīng)典抓手是口苦咽干目眩、脈弦，胸脅苦滿、默默不欲食、心煩喜嘔、往來寒熱等，當(dāng)少陽證出現(xiàn)了陽明腹?jié)M、便干等更為明顯的熱證時就可以辨證為陽明少陽合病，使用大柴胡湯，這是初次接觸傷寒論后，很多人都接受到的知識。
解讀傷寒論第265條，“傷寒，脈弦細(xì)，頭痛發(fā)熱者，屬少陽。少陽不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語。此屬胃，胃和則愈，胃不和，煩而悸?！鳖^痛發(fā)熱就是表位不和，表有邪氣，胃不和就是里不和，所以少陽病被稱為半表半里，表里合病等。少陽病有一個很重要的點(diǎn)就是胃不和，胃不和可以表現(xiàn)為胃虛，也可以為胃實(shí)。胃虛就是小柴胡湯，胃家實(shí)就是大柴胡湯。
（6）大柴胡湯的條文包括：
第103 條：“太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯；嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈?！?span lang="EN-US">
第136 條：“傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯；但結(jié)胸，無大熱者，此為水結(jié)在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之?！?span lang="EN-US">
第165 條：“傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之?！?span lang="EN-US">
以上三條互相參照學(xué)習(xí)，“太陽病，過經(jīng)十余日”、“傷寒十余日”、“傷寒發(fā)熱、汗出不解”說明大柴胡湯的病機(jī)存在表不解的情況；“熱結(jié)在里”、“心下急，郁郁微煩者”，提示大柴胡湯里熱偏盛；“柴胡證仍在者，先與小柴胡湯；嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也”，“復(fù)往來寒熱者”說明大柴胡湯存在和小柴胡湯同樣的病機(jī)。
小柴胡湯的病機(jī)是上焦熱郁，“柴胡+黃芩”對治；中焦胃虛，“生姜+甘草+人參+大棗”對治；下焦飲逆，“半夏+生姜”對治；大柴胡湯可拆解成“柴胡+黃芩”，“半夏+生姜”，“黃芩+芍藥+大棗”，“大黃+枳殼”。大柴胡湯和小柴胡湯存在同樣的病機(jī)，就體現(xiàn)在“柴胡+黃芩”、“半夏+生姜”這兩個處理上焦熱郁，下焦飲逆的方根。
（7）大柴胡湯與小柴胡湯不同的點(diǎn)——大柴胡湯熱結(jié)在里。
服用小柴胡湯，熱除不了，病人仍然郁郁微煩，所以小柴胡湯去了“人參+甘草”，加上芍藥、枳實(shí)、大黃，使方劑具備黃芩湯、以及半個小承氣湯（枳實(shí)+大黃）結(jié)構(gòu)，解決里位實(shí)火實(shí)熱狀態(tài)。
也就是說“生姜+甘草+人參+大棗”方根決定小柴胡湯里位是胃虛狀態(tài)，偏太陰方向，需要溫胃補(bǔ)虛；黃芩湯去芍藥+半個小承氣湯，決定大柴胡湯里位是實(shí)火實(shí)熱狀態(tài)，偏陽明方向，需要用除實(shí)瀉火。
這也是為什么這位小病人盡管沒有出現(xiàn)典型的少陽病“口苦咽干目?！?，但是經(jīng)過仔細(xì)的問診，發(fā)現(xiàn)小朋友嘔吐以后，里位并沒有虛寒水飲，反而是邪熱充盛狀態(tài)，結(jié)合表位往里寒熱，以及腹診，最終使用大柴胡湯應(yīng)手而愈。
