| 劉芙蓉 潘偉彪：東莞市石龍人民醫(yī)院 廣東東莞 523321 STUDY OF KEY PROBLEMS IN IMPLEMENTING ELECTRONIC PATIENT RECORD Liu FuRong, Pan WeiBiao 【摘 要】 介紹電子病歷工程建設和應用的過程，闡述了醫(yī)院建設電子病歷系統(tǒng)所需的基礎條件、技術條件和功能要求。
【關鍵詞】 電子病歷
我院從1994年開始，采取逐步投資、逐步開發(fā)的方針，按照輕重緩急、以點帶面、由小到大、分步實施辦法，進行醫(yī)院信息化建設。截止2000年底形成了包括住院信息系統(tǒng)、門診信息管理系統(tǒng)、檢驗系統(tǒng)、導診查詢系統(tǒng)、門診電子處方系統(tǒng)、監(jiān)控系統(tǒng)的醫(yī)院信息系統(tǒng)。
隨 著時代的發(fā)展，信息能量迅速發(fā)展，醫(yī)院所面臨的各種壓力不斷增加，社會對醫(yī)院的管理手段及模式提出了新的要求，日新月異的計算機（硬件、軟件）技術，也使 醫(yī)院信息系統(tǒng)功能面臨新課題，原有的舊系統(tǒng)已不能適應現(xiàn)時代的要求。醫(yī)院2001年與巨龍公司共同開發(fā)研制《5.0版醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)》，并在同年4月底 開始使用。至今已發(fā)展成為通過計算機網(wǎng)絡，輸入和存貯病人的基礎資料、醫(yī)囑、各項臨床檢查結果和醫(yī)學圖像等資料，形成規(guī)模巨大的病歷信息庫。 1 實施電子病歷系統(tǒng)的基礎條件
1_1 觀念關
觀念的滯后是制約醫(yī)院信息化工作的首要障礙。醫(yī)院有的人沒有意識到信息化 對醫(yī)院發(fā)展的作用，有的人對信息管理所涉及的醫(yī)院組織結構、管理體制、工作方法和工作基礎等一系列根本性變革，有畏難情緒，對醫(yī)院信息化所帶來管理手段的 重大變革、服務方式的徹底轉變的意義缺乏足夠認識。而且在科室開始使用時，也因為所使用的系統(tǒng)改變了科室人員一直以來所習慣的工作流程，令科室人員很不習 慣，導致工作人員有抵觸情緒，造成工作進一步推廣的難度。
我院針對上述情況，在院長的帶領下，加強其他領導對醫(yī)院信息化的認識，使院領導能統(tǒng)一 認識到醫(yī)院信息化是醫(yī)院發(fā)展的趨勢，是能夠為醫(yī)院的發(fā)展帶來更廣闊的前景；同時加強對醫(yī)務人員計算機操作訓練和普及醫(yī)院信息化概念。通過大力度的宣傳和動 員使醫(yī)務人員充分認識和體會到信息化的作用。 1_2 人才關
醫(yī)院尤其需要既有醫(yī)學基礎知識和衛(wèi)生管理理論，又有良好的計算機專 業(yè)理論和實踐的知識復合型人才。而根據(jù)測算，每家醫(yī)院至少應有1～2名計算機專業(yè)畢業(yè)的人才，才可能使醫(yī)院的信息化工作較好地發(fā)展。從當初的單機，到局域 網(wǎng)，再到廣域網(wǎng)，對操作人員的素質提出了更高要求，人才的匱乏、現(xiàn)有人員業(yè)務素質的提高顯得十分迫切。 加強醫(yī)院信息管理部門的技術力量和人才建設，是醫(yī)院信息化建設迅速發(fā)展的關鍵。
注重院內(nèi)現(xiàn)有系統(tǒng)維護人員的培養(yǎng)，提高系統(tǒng)維護人員的計算機水平。同時與提供我院信息系統(tǒng)產(chǎn)品的公司定期進行技術交流并要求其為我院進行長期的技術支持。不定期組織院內(nèi)醫(yī)務人員計算機應用知識的培訓，培訓出一批既有醫(yī)學知識，又有良好計算機知識的復合型人才。
1_3 經(jīng)費關
與此同時，資金直接影響了醫(yī)院信息化的進程，建設醫(yī)院信息系統(tǒng)不僅是一次性資金投入問題，信息技術發(fā)展速度之快，使系統(tǒng)更新費用一再增加。 2 建立電子病歷系統(tǒng)的技術條件
完整的電子病歷系統(tǒng)非常復雜，其功能至今也沒有一個確切的范圍，會有一個長期的不斷發(fā)展的過程。我院在電子病歷系統(tǒng)的建設過程中，主要針對以下幾點進行重點研究：
2_1 電子病歷的結構
病 歷是一個人的健康歷史檔案，包：頁、醫(yī)囑、病程記錄、各種檢查檢驗結果、手術記錄、護理信息等等。這些信息產(chǎn)生于各個就診環(huán)節(jié)或多個不同的系統(tǒng)中。其中既 有數(shù)據(jù)庫方式存儲，也有文件方式存儲。在系統(tǒng)中將這些信息按照類別及發(fā)生的時間順序有機地組織為一個整體，建立電子病歷系統(tǒng)的基礎。
2_2 病歷信息的安全機制
病 歷是已執(zhí)行的病人醫(yī)療過程的記錄，也是將要執(zhí)行的醫(yī)療操作的依據(jù)；病歷內(nèi)容具有法律效力；病人信息還是病人個人的隱私。因此使用電子病歷系統(tǒng)必須要建立一 套安全機制。我院根據(jù)實際情況，依據(jù)每位醫(yī)護人員所處的職能角色不同，通過代碼與口令控制醫(yī)護人員在系統(tǒng)中的不同操作權限，同時對一些重要的操作進行追蹤 記錄的方法來實現(xiàn)病歷系統(tǒng)的安全管理。
2_3 存儲體系及備份方案
毫無疑問，病歷信息需要長期保存。但病歷信息數(shù)據(jù)量大，不可能 所有病人信息長期聯(lián)機保存。作為電子病歷系統(tǒng)，不僅要實現(xiàn)病人信息的長期保存。而且在發(fā)生故障時，病人的信息都不能丟失，在需要時還要能提取出來。以病人 為中心的數(shù)據(jù)歸檔方法與傳統(tǒng)的以各類業(yè)務為中心的數(shù)據(jù)備份方法大不相同。為此，我院利用雙機熱備技術保證服務器24小時正常運轉，系統(tǒng)定時對數(shù)據(jù)進行異地 備份等技術手段，建立起了分級存儲，實現(xiàn)海量存儲和實時存取的統(tǒng)一。
2_4 建立醫(yī)生工作站
病歷數(shù)據(jù)的采集和使用集中體現(xiàn)于臨床醫(yī) 生的日常工作中，電子病歷系統(tǒng)必須提供病人信息的采集和閱讀手段，為此要設計醫(yī)生工作站系統(tǒng)。該系統(tǒng)能夠輔助醫(yī)生書寫病歷、下達醫(yī)囑、申請檢查檢驗，同時 能夠檢索病歷和閱讀病歷內(nèi)容。醫(yī)生工作站另外一個重要問題是發(fā)展方便高效的信息錄入手段，讓醫(yī)生集中精力于病人的治療過程。模板及詞庫輔助錄入方法，是輔 助鍵盤錄入的較好方法，可以有公共或半自動提取詞庫。 3 電子病歷系統(tǒng)的應用條件
電子病歷的發(fā)展目標主要是加速病人信息流通和實現(xiàn)高度共享，使病人信息隨時隨處可以得到，可以提供紙張病歷無法提供的服務；從而起到提高工作效率和醫(yī)療質量的作用。因此，對電子病歷系統(tǒng)的功能應有如下一些要：
3_1 傳送速度快
醫(yī)務人員通過計算機網(wǎng)絡可以遠程存取病人病歷，在幾分鐘甚至幾秒鐘內(nèi)就能把數(shù)據(jù)傳往需要的地方。在急診時，電子病歷中的資料可以及時地查出并顯示在醫(yī)師的面前。
3_2 共享性好
現(xiàn) 在使用的常規(guī)病歷有很大的封閉性。醫(yī)院診治病人的記錄只保存在本醫(yī)院，如果病人到其它醫(yī)院就診則需要重新進行檢查，這不僅浪費了寶貴的醫(yī)療資源也使病人增 加了不少必要的痛苦。而采用電子病歷后，則能夠克服這些不足。病人在各個醫(yī)院的診治結果可以通過醫(yī)院之間的計算機網(wǎng)絡或病人隨身攜帶的健康卡來傳輸。病歷 的共享將給醫(yī)療帶來極大的方便。
3_3存貯容量大
由于計算機存貯技術尤其是光盤技術的進步，電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫的存貯容量可以是相當巨大的，而且病人隨身攜帶的健康卡（光卡或IC卡），其容量也是可觀的。
3_4 使用方便
醫(yī)務人員使用電子病歷系統(tǒng)可以方便地存貯、檢索和瀏覽病歷，復制也很方便，可以方便、迅速、準確地開展各種科學研究和統(tǒng)計分析工作，大大減少人工收集和錄入數(shù)據(jù)的工作量，極大地提高臨床科研水平。
3_5 成本低
電子病歷系統(tǒng)一次性投資建成后，使用中可以減低病人的費用和醫(yī)院的開支。
3_6 安全及保密性能高
使 用電子病歷系統(tǒng)必須要建立一套安全機制。首先我院利用雙機熱備技術保證服務器24小時正常運轉，系統(tǒng)定時對數(shù)據(jù)進行異地備份等技術手段，建立起了分級存 儲，實現(xiàn)海量存儲和實時存取的統(tǒng)一，確保數(shù)據(jù)的安全。同時依據(jù)每位醫(yī)護人員所處的職能角色不同，通過代碼與口令控制醫(yī)護人員在系統(tǒng)中的不同操作權限，對一 些重要的操作進行追蹤記錄的方法來實現(xiàn)病歷系統(tǒng)的安全管理。 | 
