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今天的《健康快車道》健康貼士，我們邀請(qǐng)到武漢同濟(jì)醫(yī)院膽胰外科主任、主任醫(yī)師、教授秦仁義來(lái)為大家介紹健康知識(shí)。
主持人蔡璐和秦主任在直播間
秦主任專家門診時(shí)間：周一、三上午
假如得了胰腺癌，要怎么行手術(shù)治療？
根據(jù)胰腺癌生長(zhǎng)的位置不同，需行不同的手術(shù)治療。對(duì)于位于胰頭、胰頸的腫瘤，需行根治性胰十二指腸切除術(shù)；對(duì)于位于胰腺體尾部的腫瘤，需行根治性胰體尾切除加脾切除；而對(duì)于腫瘤較大，侵及胰頭、胰頸、胰體的腫瘤，需行全胰切除。由于80%的胰腺癌發(fā)生在胰頭部，因此，胰十二指腸切除術(shù)是手術(shù)治療胰腺癌的最主要方式。
胰十二指腸切除術(shù)到底是一個(gè)什么樣的手術(shù)？
胰十二指腸切除術(shù)是治療胰頭癌的關(guān)鍵手術(shù)，該手術(shù)同樣是治療膽總管下段腫瘤、壺腹部腫瘤以及十二指腸乳頭部腫瘤的關(guān)鍵手術(shù)。該手術(shù)最早在1809年由德國(guó)外科醫(yī)生Kausch完成，1912年才報(bào)道，在當(dāng)時(shí)由于手術(shù)死亡率高，一直沒(méi)有被大多數(shù)外科醫(yī)生接受。直至1935年由美國(guó)哥倫比亞大學(xué)外科醫(yī)師Whipple報(bào)道了3例成功的經(jīng)典胰十二指腸切除術(shù)后，該手術(shù)才較普遍開(kāi)展。為了紀(jì)念這位一生中共實(shí)施了37例胰腺切除手術(shù)的外科醫(yī)生，將胰十二指腸切除術(shù)稱為Whipple手術(shù)。至今為止，胰十二指腸切除術(shù)已有100多年歷史。
該手術(shù)分為探查、切除及重建三步驟，即探查腹腔有無(wú)腫瘤轉(zhuǎn)移，決定是否行根治性手術(shù)切除；切除范圍包括胰頭、遠(yuǎn)端胃、十二指腸、部分空腸、膽囊和膽總管在內(nèi)的六個(gè)臟器以及大網(wǎng)膜和周圍淋巴結(jié)；重新構(gòu)建消化道，恢復(fù)消化功能。該手術(shù)由于創(chuàng)傷大、切除臟器多、步驟復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)大，因此被譽(yù)為“普通外科最大手術(shù)”。
該手術(shù)難點(diǎn)在什么地方？
胰十二指腸切除術(shù)的難點(diǎn)在于腫瘤切除和消化道重建兩步。
我們上期節(jié)目講過(guò)，胰腺它位于腹腔最深處，周圍鄰近多個(gè)臟器，例如胃、十二指腸、脾臟、腎臟等，更重要的是，它周圍有很多大血管，例如腹腔動(dòng)脈干、腸系膜上動(dòng)脈、肝門靜脈以及腸系膜上靜脈，這其中任何一支血管的破裂都會(huì)導(dǎo)致致命性后果。因此，如何安全有效的切除腫瘤是手術(shù)成功的第一步。
第二個(gè)難點(diǎn)是消化道重建。消化道重建又包括胰腺吻合、膽管吻合及胃腸吻合，其中以胰腺吻合最復(fù)雜。胰腺吻合不當(dāng)容易導(dǎo)致胰瘺的發(fā)生。胰瘺是胰十二指腸切除術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率5%～40%。如果胰瘺處理不當(dāng)，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)，增加患者住院費(fèi)用，甚至可以腐蝕腹腔大血管，引起大出血，危及患者生命，給患者及其家庭帶來(lái)不可估量的損失。如何降低胰瘺的發(fā)生并減輕胰瘺發(fā)生的嚴(yán)重程度，成為國(guó)內(nèi)外胰腺外科專家共同面臨的問(wèn)題。
您及您的團(tuán)隊(duì)是如何解決這兩個(gè)難題？
我們同濟(jì)醫(yī)院膽胰外科是專門從事膽道及胰腺疾病，尤其是惡性腫瘤性疾病臨床診治的專科。我們經(jīng)過(guò)多年臨床實(shí)踐探索，提出了胰十二指腸切除術(shù)出血控制技術(shù)體系，該體系通過(guò)一系列技術(shù)防止了術(shù)中大出血，保證了手術(shù)安全性和提高了腫瘤切除率。其中最顯著的技術(shù)是胰頭供血?jiǎng)用}優(yōu)先離斷技術(shù)，通俗的說(shuō)首先離斷需要切除部位的供血系統(tǒng)，大大降低了腫瘤切除過(guò)程中的出血量。目前國(guó)內(nèi)外胰十二指腸切除術(shù)出血量600～1400ml不等，而我們采用該技術(shù)體系，術(shù)中出血量200～300ml，相關(guān)成果我們已發(fā)表在國(guó)內(nèi)外期刊，得到了國(guó)內(nèi)外胰腺外科專家的廣泛好評(píng)。
為了預(yù)防胰瘺，團(tuán)隊(duì)提出了胰十二指腸切除術(shù)消化道重建新理念、新方法。以前觀念認(rèn)為，醫(yī)師最熟練的胰腺吻合方法就是最安全的吻合方法，然而實(shí)踐證明該理念是不恰當(dāng)?shù)摹＞科湓蚴怯捎诓煌娜擞胁煌再|(zhì)的胰腺，必然需要不同的吻合方法！不可能用一種方法對(duì)付所有的不同類型的胰腺，就像不可能有一件衣服適合所有人穿一樣！因此，我們團(tuán)隊(duì)首次在國(guó)內(nèi)外提出根據(jù)不同的胰腺選擇不同胰腺吻合方法的理念，并以該理念為基礎(chǔ)，創(chuàng)新性的設(shè)計(jì)了三個(gè)不同的胰腺吻合方法，大大降低了術(shù)后胰瘺和出血的發(fā)生率。
胰十二指腸切除術(shù)這么復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥有哪些？
該手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥較多，包括胰瘺、出血、膽瘺、術(shù)后感染、胃癱等，甚至死亡。臨床研究表明，對(duì)于胰腺腫瘤的治療，低手術(shù)量醫(yī)療中心的手術(shù)死亡率比高手?jǐn)?shù)量醫(yī)療中心高3～4倍。因此，國(guó)內(nèi)外胰腺外科專家一致認(rèn)為，胰腺切除術(shù)應(yīng)在年手術(shù)量較多（>20例/年）的醫(yī)療中心實(shí)施。
雖然并發(fā)癥多，但手術(shù)是當(dāng)今治療胰腺癌最有效的方案，為了降低這種特大手術(shù)的創(chuàng)傷性和加速患者的恢復(fù)，國(guó)內(nèi)外已逐漸開(kāi)展微創(chuàng)手術(shù)即腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)和胰體尾切除加脾切除治療胰腺腫瘤、膽總管下段腫瘤、十二指腸腫瘤等。
腹腔鏡技術(shù)在胰腺癌手術(shù)治療中發(fā)展情況怎樣？
腹腔鏡技術(shù)最早是在1901年由一位俄羅斯婦產(chǎn)科醫(yī)生設(shè)計(jì)的，之后經(jīng)過(guò)不斷發(fā)展和完善，該技術(shù)逐步在婦產(chǎn)科、普通外科、泌尿外科得到了廣泛應(yīng)用。
腹腔鏡技術(shù)在胰腺手術(shù)的應(yīng)用起步較晚，最早是在1992年由一位加拿大醫(yī)師開(kāi)展的。盡管至今已有20多年歷史，但其發(fā)展速度緩慢。只有腹腔鏡下胰腺良性腫物剜除術(shù)和腹腔鏡下胰腺體尾部切除術(shù)在國(guó)內(nèi)外大型醫(yī)院開(kāi)展較普通，而作為難度系數(shù)最大的腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)仍然未能得到很好地發(fā)展，國(guó)內(nèi)外僅少數(shù)醫(yī)院開(kāi)展，并且報(bào)道的病例數(shù)大部分為10到30例，均不足50例，手術(shù)時(shí)間一般為6～8小時(shí)，甚至達(dá)10小時(shí)以上。
為什么腹腔鏡技術(shù)在胰腺領(lǐng)域起步和發(fā)展這么艱難？又是那些難題阻礙其發(fā)展？
腹腔鏡技術(shù)在胰腺領(lǐng)域的起步和發(fā)展緩慢主要有兩方面的原因：一是因?yàn)橐认偈中g(shù)，尤其是胰十二指腸切除術(shù)，手術(shù)本身就很復(fù)雜，難度很大，之前我們剛剛講過(guò)了；二是醫(yī)生本身原因，腹腔鏡下胰腺手術(shù)對(duì)手術(shù)醫(yī)師要求很高，不僅要有豐富的開(kāi)腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，而這至少需要10～20年的臨床手術(shù)累計(jì)，更重要的是還要有扎實(shí)的腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)，只有同時(shí)具備這兩個(gè)條件的外科醫(yī)師，才能真正安全、有效的開(kāi)展腹腔鏡下胰腺手術(shù)。
既然有這么多困難，那為什么仍要堅(jiān)持在胰腺手術(shù)中開(kāi)展該技術(shù)？
因?yàn)橄鄬?duì)于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，腹腔鏡下胰腺手術(shù)，尤其是腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)有著無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)。
腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)又有哪些優(yōu)勢(shì)？
與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)具有切口小、出血少、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)。
傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)會(huì)在患者腹部留有一條25厘米左右的手術(shù)傷口，術(shù)中出血量達(dá)500ml～1000ml以上，術(shù)后患者因腹部切口大而疼痛明顯，術(shù)后10天左右都難以下床活動(dòng)，常需要2周以上的時(shí)間才能出院，并存在胰瘺、膽瘺、術(shù)后出血等多種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，并發(fā)癥率30%～50%。而腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)只需在患者身上打5個(gè)0.5～1cm的小孔，切口顯著縮??；術(shù)中采用專門的腹腔鏡器械進(jìn)行精細(xì)操作，避免了開(kāi)腹時(shí)多雙手在腹腔中的翻動(dòng)，大大降低了術(shù)中出血量及對(duì)患者的創(chuàng)傷；同時(shí)由于創(chuàng)傷小，患者術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，恢復(fù)時(shí)間明顯縮短，也減少了患者住院期間的費(fèi)用。此外，腹腔鏡手術(shù)采用10倍放大鏡來(lái)提供手術(shù)視野，可以早早的發(fā)現(xiàn)有腹腔微小轉(zhuǎn)移的晚期胰腺癌，避免的不必要的腫瘤切除手術(shù)，減輕患者痛苦，改善其生活治療。
哪些患者適合腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)？
包括無(wú)血管侵犯的胰頭癌、膽總管下段腫瘤、壺腹部腫瘤及十二指腸乳頭部腫瘤都可行腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)。
腹腔鏡下胰腺癌手術(shù)在武漢同濟(jì)醫(yī)院膽胰外科的發(fā)展情況如何？
我們中心自2010年以來(lái)，不斷開(kāi)展腹腔鏡技術(shù)在胰腺領(lǐng)域中的應(yīng)用，率先在中南地區(qū)開(kāi)展了全腹腔鏡下的胰腺良性腫瘤剜出術(shù)、保留脾臟或聯(lián)合脾臟切除的胰體尾腫瘤切除術(shù)及胰腺中段腫瘤切除術(shù)。2014年7月，我們又率先開(kāi)展了湖北省首例腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)。截至今年5月，短短10個(gè)月時(shí)間，我們共成功開(kāi)展了76例腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)，該手術(shù)量在國(guó)內(nèi)名列前茅，在國(guó)際上也位于前列。不僅如此，我們還提出了適用于腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)的手術(shù)入路，尤其是創(chuàng)新性實(shí)施了新型的胰腺殘端吻合技術(shù)，徹底解決了該手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的難題。
現(xiàn)在腹腔鏡技術(shù)在您的團(tuán)隊(duì)中應(yīng)用情況怎樣？效果如何？
現(xiàn)在在我們團(tuán)隊(duì)，腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)已成為常規(guī)開(kāi)展的手術(shù)。據(jù)我們自己統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)，我們腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)平均手術(shù)時(shí)間僅4小時(shí)，術(shù)中出血量?jī)H50ml到100ml，并發(fā)癥率5%以下，真正做到了微創(chuàng)治療的效果，達(dá)到了國(guó)際領(lǐng)先水平。
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