文｜《中國科學(xué)報》記者 徐可瑩
相比肺癌、肝癌、胃癌等傳統(tǒng)意義上的“癌王”，鼻咽癌常被視作一種“小癌”——整體發(fā)病率不高，治療效果相對較好，五年生存率已經(jīng)超過85%。但鮮為人知的是，鼻咽癌診療令人心安的現(xiàn)狀背后，實則橫亙著一場長達(dá)40多年的血淚狙擊戰(zhàn)。在這場戰(zhàn)斗中，中國醫(yī)生是最精銳的前鋒。他們改寫了國際鼻咽癌治療指南，讓中國方案成為全世界鼻咽癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。
然而，療愈并非醫(yī)學(xué)的終點。這群中國醫(yī)生與鼻咽癌的戰(zhàn)爭仍在繼續(xù)。療愈之上，他們極盡關(guān)懷，只為能讓病人再“好受一點點”。
這一點點，足夠拎起一位患者的余生。
“惡性。還這么年輕......”沒等醫(yī)生說完，肖羽便哭了出來。這個剛滿27歲的漂亮姑娘以為自己要死了。
人生原本一路春天，她甚至計劃著在今年內(nèi)披上婚紗。但命運似乎開了個過頭的玩笑。兩個月前的一次常規(guī)體檢中，肖羽被查出EB病毒陽性，后經(jīng)醫(yī)生確診為“鼻咽癌III期”?！鞍┌Y”兩個字，宛如一計重拳，猝然搗在她的心窩。
來不及反應(yīng)，治病成了生活的全部。在醫(yī)生的建議下，肖羽從老家清遠(yuǎn)來到位于廣州的中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院，第一時間接受了腫瘤切除手術(shù)，隨后開啟為期兩個月的放化療綜合治療。曾經(jīng)熱愛分享的她，已經(jīng)很久沒更新過朋友圈了，最后一條動態(tài)停留在確診那天：“未來的主線任務(wù)：活著?！?/p>
據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，中國的鼻咽癌新發(fā)病例約占全世界的47%，其中約八成發(fā)生在華南六省，廣東位居首位。因此，鼻咽癌也是教科書中唯一被冠以地名的腫瘤——又稱“廣東瘤”。
宿敵
打開中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院的線上掛號頁面，“鼻咽腫瘤”赫然排在所有病種的第一位。肖羽一個月前剛到醫(yī)院時，也被這里的患者數(shù)量嚇了一跳：“有滿滿3層樓?！?/p>
作為中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院副院長、首席鼻咽癌專家，馬駿和鼻咽癌之間的“戰(zhàn)爭”已經(jīng)持續(xù)了整整38年。不久前，他帶領(lǐng)團隊完成的“鼻咽癌個體化診療方案的創(chuàng)立及推廣應(yīng)用”，獲得了中華醫(yī)學(xué)科技獎醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)一等獎。這也是馬駿團隊繼兩獲國家科學(xué)技術(shù)進步獎后，第三次摘得中華醫(yī)學(xué)科技獎。6月初，馬駿受美國臨床腫瘤學(xué)會（ASCO）大會主辦方邀請，圍繞鼻咽癌最新研究成果及研究思路作口頭報告，與全世界同行共同探討鼻咽癌診療的現(xiàn)狀與未來。
馬駿
38年來，馬駿所有的臨床研究都在追擊鼻咽癌這位“宿敵”。
1985年，他從湘雅醫(yī)院本科畢業(yè)后，被分配至中山醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放療科就職。兩年后考取研究生，師從我國鼻咽癌流行病學(xué)及臨床防治研究的第一人——閔華慶教授。來廣東前，這位湖南小伙對鼻咽癌的殺傷力一無所知。隨著臨床經(jīng)驗的積累和研究的深入，他才逐漸體會到對手的可怕之處。
根據(jù)國家癌癥中心、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院發(fā)布的“2016年中國惡性腫瘤流行數(shù)據(jù)”，鼻咽癌在我國整體癌癥發(fā)病率排行中位列第20位，在廣東高發(fā)癌癥中排至第6位。盡管在華南地區(qū)相對高發(fā)，比起肺癌、肝癌、胃癌等傳統(tǒng)意義上的“癌王”，鼻咽癌還只能被視為一種“小癌”。
然而，鼻咽癌雖“小”，卻也足夠“陰險”。很多常見的惡性腫瘤都是年齡越大，發(fā)病率越高，鼻咽癌不同，它的發(fā)病年紀(jì)很輕，平均只有40歲。此外，由于腫瘤生長的位置比較特殊——在頭顱正中央的鼻咽腔內(nèi)，早期無明顯癥狀，所以鼻咽癌的發(fā)現(xiàn)時間普遍較晚，等病人有所察覺時，往往已經(jīng)是中晚期了。
“臨床上超過80%的病人都是中晚期。他們很多都是家庭的支柱，上有老下有小，得病對整個家庭的打擊特別大，也讓我們一線工作者感到鼻咽癌防治的形勢非常嚴(yán)峻?！瘪R駿說道。
并且，鼻咽癌的診療難度極高。特別是由于病灶位置的特殊性，鼻咽癌患者在接受顱頸部放射治療后，往往會出現(xiàn)很多后遺癥，如聽力下降、發(fā)聲受損、頸部纖維化等，嚴(yán)重者還會出現(xiàn)性格改變的情況。
作為臨床醫(yī)生，馬駿對這些痛苦感同身受。多年來，他朝思暮想的問題只有一個：如何才能幫助患者減輕病痛，從根本上提升預(yù)后的生活質(zhì)量呢？
唯有讓治療變得更加精準(zhǔn)。
這對中國醫(yī)生而言并非一件易事。馬駿記得在他入行之初，也就是上世紀(jì)八九十年代的時候，中國在鼻咽癌診療領(lǐng)域完全沒有話語權(quán)，幾乎所有的權(quán)威指南及標(biāo)準(zhǔn)都是美國制定的。“但這個病在美國很罕見，他們最早制定的標(biāo)準(zhǔn)其實并不適用于多數(shù)中國患者的實際情況?！瘪R駿解釋說。
他深知，作為全世界鼻咽癌發(fā)病率最高的國家，“抗擊鼻咽癌”這件事情必須由中國自己的醫(yī)生來完成。但遺憾的是，由于當(dāng)時國內(nèi)的整體醫(yī)療科研水平還很落后，中國醫(yī)生想要改寫國際指南實屬“有心無力”。
“比如最初的時候，國際指南說局晚患者都需要在放療后進行靜脈輔助化療，但我們的臨床經(jīng)驗是，這種靜脈輔助化療的效果不大，而且會增加患者的毒副反應(yīng)。怎么才能證明靜脈輔助化療是不需要的？唯有通過高質(zhì)量的臨床試驗。但我們沒有相關(guān)經(jīng)驗。”馬駿回憶道。
這導(dǎo)致世界鼻咽癌診療進展，在很長一段時間內(nèi)都陷于停滯。
狙擊戰(zhàn)
轉(zhuǎn)機出現(xiàn)在1997年。
那一年，中國科學(xué)院院士曾益新受邀回國擔(dān)任中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院院長。為了盡快提升醫(yī)院的整體科研水平，他制定了一系列政策，鼓勵年輕醫(yī)生走出國門，去世界各大頂尖醫(yī)療中心學(xué)習(xí)技術(shù)和經(jīng)驗。
在曾院士的推薦下，馬駿于2000年前往美國最著名的癌癥中心——德州大學(xué)M.D.安德森癌癥中心進行博士后訓(xùn)練。赴美期間，他掌握到了世界先進的腫瘤診療技術(shù)和最新的科研方法?；貒?，便雄心勃勃地邁出了鼻咽癌診療“中國方案”的第一步。
德州大學(xué)M.D.安德森癌癥中心 圖源網(wǎng)絡(luò)
回顧近40年的臨床研究生涯，馬駿覺得像極了一場各個擊破的狙擊戰(zhàn)。這最先要拿下的，必定是“標(biāo)準(zhǔn)之戰(zhàn)”。
臨床分期是所有癌癥診療的第一步。分期標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范的確立，必須以嚴(yán)格的臨床試驗和數(shù)據(jù)分析為基礎(chǔ)。
“一定要建立起中國患者自己的數(shù)據(jù)庫！這樣才能真正摸清腫瘤的侵犯及轉(zhuǎn)移規(guī)律，對國際上的疾病分期標(biāo)準(zhǔn)提出中肯的改進建議?！瘪R駿暗自發(fā)誓。
于是，經(jīng)過近30年的患者數(shù)據(jù)整理和觀察分析，馬駿團隊先后促成了國際分期標(biāo)準(zhǔn)同時期總計9項修訂中的5項，糾正了30%患者的不合理分期，避免了治療不足或過度治療。
隨后要攻下的是“精準(zhǔn)之戰(zhàn)”，關(guān)鍵是放療技術(shù)的精準(zhǔn)化。
放療是鼻咽癌的根治性治療手段。早期鼻咽癌臨床診療所采用的影像手段都很粗糙，無法清晰呈現(xiàn)腫瘤范圍，容易造成治療偏差，導(dǎo)致更嚴(yán)重的副反應(yīng)。放療技術(shù)也同樣落后，照射的靶區(qū)非?；\統(tǒng)。無論患者是高矮胖瘦，無論腫瘤長成什么樣子，都是畫一個相似的框進行放療，如同“盲人摸象”。
“這種治療方式就像傳統(tǒng)戰(zhàn)爭中的空襲，由于缺乏先進的手段探測敵人的位置，只能采用地毯式轟炸。既不能給敵人以最有效的殺傷，又難免誤傷平民甚至友軍。因此，當(dāng)時病人的生存率較低，并且后遺癥很多。有的病人做完放療以后耳朵就聽不見了，有的則由于腦損傷導(dǎo)致性格都發(fā)生了改變?！瘪R駿痛惜地說。
要從根本上提升鼻咽癌的療效，就必須實現(xiàn)精準(zhǔn)放療！于是，馬駿帶領(lǐng)團隊通過大量的臨床試驗研究，繪制出了全世界首張鼻咽癌局部侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律的“危險地形圖”。它就像一張高精度的軍事地圖，準(zhǔn)確標(biāo)出了敵人的位置，也標(biāo)出了居民區(qū)和友軍的位置，能幫助鼻咽癌醫(yī)生在治療過程中實現(xiàn)“指哪打哪”，給予腫瘤致命一擊，從而有效降低腫瘤的復(fù)發(fā)率。
鼻咽癌腫瘤侵犯發(fā)生率的“危險地形圖”
此外，馬駿團隊還和鼻咽癌展開了“組合之戰(zhàn)”，改進了放療加化療的綜合治療方案。
一般而言，局部晚期患者接受單純放療的預(yù)后是比較差的，需要加用化療來提高療效。然而，應(yīng)當(dāng)在何時介入化療？以什么樣的方案進行化療？國際醫(yī)學(xué)界始終沒能達(dá)成共識。
馬駿帶領(lǐng)團隊先后完成了3項大型III期臨床試驗，累計入組了上千例患者，最終證實“放療前化療”是局部晚期鼻咽癌最合適的化療時機，“吉西他濱+順鉑雙藥化療方案”是最合適的方案。針對部分高危患者，在放療結(jié)束后進行“節(jié)拍化療”還有助于進一步提高療效。這些結(jié)果都被國際指南一一采納并推廣應(yīng)用，“中國方案”成為了全世界所有鼻咽癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。
馬駿在2023年ASCO大會作現(xiàn)場報告
但馬駿想做的遠(yuǎn)不止于此。
“鼻咽癌的診療目前仍有兩個主要問題，一是局部晚期患者治療后仍有20%-30%發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，療效需要進一步提高；二是一些低?；颊哳A(yù)后在得到保證的同時，需要進一步降低治療副作用，為治療減負(fù)?！?/p>
多年的臨床經(jīng)歷讓馬駿深刻體會到，癌癥對病人的折磨是無孔不入的。“如魚飲水，冷暖自知”是他常用來形容病人的一句話。在他心里，優(yōu)化鼻咽癌治療方案、提升療效是永無止境的事業(yè)，切實改善患者的預(yù)后生活才是最終的目標(biāo)。
醫(yī)病，也醫(yī)人
馬駿對病人的關(guān)懷，永遠(yuǎn)是細(xì)微而具體的。
當(dāng)被問及鼻咽癌的癥狀時，他立馬便想到病人們還未入秋就已經(jīng)上身的厚外套，隨身攜帶以緩解口干的大水壺，為遮擋僵細(xì)頸部而特意穿上的高領(lǐng)毛衣......“它是這樣”是馬駿的一句口頭禪。過去38年里，他曾用類似的句式向無數(shù)患者解釋過病情，安撫過他們的情緒。不知不覺中，他已經(jīng)養(yǎng)成了這樣一種不緊不慢、分條陳述的口頭節(jié)奏，像疾緩有度的春風(fēng)從耳邊吹過，把病人心中的疑慮一點點吹散。
馬駿為患者做檢查
醫(yī)生的關(guān)懷與鼓勵是患者對抗病魔的強心劑。“每天不見到他們，我就不安心?！弊≡汉螅び馃o論有事沒事，都要去找醫(yī)生或護士聊聊天。很多“沒必要”的問題，她都會反復(fù)確認(rèn)。突然患癌后，肖羽和家人能依賴的，只有醫(yī)生。
“我以前是個話嘮。但自從確診后，很多話就如鯁在喉，想說卻說不出來了?！眮淼街猩酱髮W(xué)腫瘤醫(yī)院后，醫(yī)護團隊的專業(yè)和耐心給了她很多力量。濃烈的焦慮逐漸退散，她開始學(xué)著接受：把鼻咽癌當(dāng)作一場重感冒，只要好好治療，就一定能重返健康。
她常和其他病友圍在一張大圓桌旁吃飯，聽“前輩”們分享自己的抗癌經(jīng)驗。一些病友顯得很低落，肖羽理解他們。每個來到這里的人，都是積極而勇敢的?！爸伟┑倪^程就像慢刀子割肉，捱過去就好了。”
但有些患者則沒有這么“幸運”。他們將要面對的不是“捱過去”，而是“徹底失去”。
馬駿曾接觸過很多這樣的病人，他講了其中一個故事。那是一位年輕的音樂老師。唱歌是她畢生熱愛的事業(yè)，也是謀生的手段。但傳統(tǒng)放療的照射范圍很大，即便是將腫瘤控制住了，放療的并發(fā)癥也會導(dǎo)致病人的聽力和發(fā)聲能力明顯受損。
“一個音樂老師，唱不了了，也聽不清了，直接就失業(yè)了，這對她的打擊將是非常大的。我們醫(yī)病，更要醫(yī)人?！睘楸M量減少治療對病人日后生活的影響，馬駿和同事們耗費了很多心血，做了大量數(shù)據(jù)研究，最終“量體裁衣”地為她設(shè)計出了一個針對性的放療計劃。
“當(dāng)時她的腫瘤病灶在左側(cè)，我們對右側(cè)的腮腺、頜下腺、口咽部及中耳、內(nèi)耳進行了精細(xì)的勾畫和劑量保護。最終這個患者治療后口干及聽力下降都不明顯，仍能從事原來的工作。”
能夠通過治療給予患者實實在在的寬慰，是馬駿作為醫(yī)生最大的幸事。2017年，馬駿在首屆國家名醫(yī)高峰論壇上被授予“國之名醫(yī)”稱號。對于這類榮譽稱號，他的認(rèn)識格外樸素。“病人和家屬有需求，我們學(xué)這個專業(yè)，就要做好這件事情，盡力去幫助病人。這是我們做醫(yī)生的份內(nèi)之事。”
馬駿和同事正在討論工作
除醫(yī)生外，馬駿還是一位導(dǎo)師和團隊的管理者，他帶領(lǐng)著一個近百人的臨床研究隊伍。近年來，這支“廣東軍”在鼻咽癌診療及研究領(lǐng)域?qū)耀@突破，聲譽遠(yuǎn)揚。在學(xué)生們眼中，馬駿是極具“匠人精神”的“大醫(yī)生”、“好醫(yī)生”。
“從他身上就能看出，要成為中國最好的醫(yī)生需要什么樣的品質(zhì)?！痹趯W(xué)生杜曉京眼中，馬駿是個樂觀的理性主義者。“對臨床醫(yī)生來說，技術(shù)永遠(yuǎn)是第一位的。馬老師做科研非常嚴(yán)謹(jǐn)，規(guī)劃性極強。而且他特別積極，遇到任何問題都會想盡辦法去克服，經(jīng)常敦促我們不要放棄任何事情。這兩點對我的影響特別深?！?/p>
如今，杜曉京也成為了中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院放療科的一名青年醫(yī)師。對她來說，鼻咽癌像橫亙于前的一座高山，也像激勵她日新又新的一位老師。在這條須持續(xù)攀登的醫(yī)學(xué)之路上，馬駿是她最好的榜樣。
馬駿團隊大合影
讓鼻咽癌成為歷史
來到抗擊鼻咽癌的第38個年頭，回望佇于生死邊緣的種種見聞，馬駿只道：“人生無?！薄?/p>
“得病的事情真的算不準(zhǔn)，有些好好的就去做手術(shù)了，有些突發(fā)疾病就過世了。特別像心腦疾病，很多來不及打聲招呼就走了，講起來其實是蠻悲傷的。但人生就是這樣，沒有辦法。其實真正能把握自己人生的人，不多的?！彼f。
肖羽太能體會這種“無?！绷恕０┌Y像突然扎進她身心的一根刺，刺痛了軀體，更刺亂了人生。
“盡管鼻咽癌療效很好，但只要患上了惡性腫瘤，就意味著我要做好'帶瘤生存’的準(zhǔn)備。我的余生，出現(xiàn)了一個去不掉的疊加Buff?！痹捴链颂?，她的聲音顫抖起來。
按計劃，肖羽本該在今年3月參加研究生復(fù)試，卻因為要做手術(shù)而不得不放棄，努力化為徒勞。好在幾天前，她又收到了香港一所大學(xué)的研究生錄取通知書?！拔曳浅Ｏ肴?，但不知道自己的身體是否允許?！?/p>
虧欠最多的，還是家人。手術(shù)前，她和男友常常需要在凌晨五點起床收拾東西，開車往返清遠(yuǎn)、廣州兩地做檢查。自始至終，男孩沒有過半句怨言，悉心陪伴在她左右。這讓肖羽更加堅定了對方是個能夠托付之人。
但她心里也怕，尤其是生小孩的事情?；疾∏八龔奈聪脒^生孩子，現(xiàn)在反倒后悔起來，為什么沒能早點生個小孩?！叭绻艺娴牟辉诹耍辽倌芰粢粋€念想或者生命上的延續(xù)給到家里人。”關(guān)于這個問題，她和男友聊了很多。最終，對方也堅定地告訴她：順其自然。
男孩沒有退縮，他們的婚禮檔期照舊。肖羽會像最開始期待的那樣，在美麗的秋天，穿上屬于自己的婚紗。
相比那些身處偏遠(yuǎn)地區(qū)的患者，肖羽無疑是幸運的。她的病情不是特別嚴(yán)重，并且能及時接受全國最好的治療。事實上，盡管中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院的鼻咽癌5年生存率已經(jīng)超過85%，但中國總體鼻咽癌5年生存率卻并沒有如此樂觀。
作為中國臨床腫瘤學(xué)會鼻咽癌專家委員會的主任，馬駿和同事們很早便關(guān)注到了這個問題。他們認(rèn)為，要想將前沿研究成果真正造福所有的鼻咽癌患者，就得推動基層鼻咽癌診療與大醫(yī)院的同質(zhì)化。
為了讓廣大鼻咽癌基層醫(yī)生在診療患者時有據(jù)可依，馬駿牽頭集合了國內(nèi)知名鼻咽癌領(lǐng)域的多位專家，征集了國際上最高質(zhì)量、最被認(rèn)可的研究成果，每年編寫一部作為鼻咽癌診療通用指南的“口袋書”。
針對這些指南，馬駿和同事們每年都要進行十幾場全國在線的巡講。目前，中國臨床腫瘤學(xué)會鼻咽癌專家委員線上平臺的累計觀看量已突破85萬人次?！拔覀兊哪康木褪亲尭嗟幕鶎俞t(yī)生能夠聽到或接受到最新的治療方法，這樣才能讓更多的病人受益?！?/p>
2020年首版中國臨床腫瘤學(xué)會鼻咽癌診療指南線上發(fā)布會
馬駿和鼻咽癌之間的這場狙擊戰(zhàn)仍在持續(xù)。接下來，他將帶領(lǐng)中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院的鼻咽癌臨床研究團隊，在局部晚期患者免疫聯(lián)合治療方面做深入探索，持續(xù)優(yōu)化療法，進一步改善患者的預(yù)后。
談及多年來的從醫(yī)信念，馬駿想了想，說：“戰(zhàn)勝癌癥”。
“我確實存在這樣一種信念。鼻咽癌從80年代只有鈷60放療設(shè)備，生存率只有45%；到90年代直線加速器出現(xiàn)及影像CT應(yīng)用，生存率提升到60%；再到2010年代調(diào)強放療進入臨床，MR臨床應(yīng)用，生存率進一步提升到80%；再到2018年化療方案改進，生存率可以提升至86%。我堅信未來，隨著更多新的治療手段的問世，鼻咽癌的療效還可以進一步提高?！?/p>
馬駿說，對無數(shù)同他一樣的臨床醫(yī)生和正飽受病痛折磨的患者來說，“戰(zhàn)勝癌癥”不僅僅是一條口號，一個美好的愿望。它務(wù)實地代表著一個不斷挑戰(zhàn)、不斷嘗試的過程，其中凝結(jié)著很多人的默默付出和不懈努力，更包含著無數(shù)失敗與無法言說的痛苦。但與此同時，也充滿著勇氣與希望。
“我們最終的目標(biāo)，是讓鼻咽癌成為歷史?！瘪R駿堅定地說。
