中醫(yī)皮膚性病學(xué)是中醫(yī)外科學(xué)的一個(gè)重要分支，目前已經(jīng)發(fā)展成為臨床的一級(jí)學(xué)科，作為一名中醫(yī)皮膚科研究生在3年的研究生學(xué)習(xí)生涯中，如何學(xué)好中醫(yī)皮膚性病學(xué)，做一名基本功扎實(shí)、臨床思維廣闊、理論聯(lián)系實(shí)際、不斷進(jìn)取的皮膚科醫(yī)生已經(jīng)成為導(dǎo)師和同學(xué)們共同探討的課題。對(duì)于這個(gè)課題，在此談?wù)剛€(gè)人的粗淺體會(huì)同道商榷。
一、重視中醫(yī)皮膚性病學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和技能的學(xué)習(xí)
皮膚性病學(xué)是一門直觀性很強(qiáng)的形態(tài)學(xué)，也是所有學(xué)科中病種最多的學(xué)科，約有2000多種，臨床常見者亦有300 多種，皮膚病性病的體征主要通過原發(fā)性皮疹與繼發(fā)性皮疹來描述，學(xué)好皮疹是邁出學(xué)會(huì)皮膚病性病的第一步，學(xué)生應(yīng)當(dāng)熟練掌握8個(gè)原發(fā)性皮疹(斑疹、丘疹、斑塊、風(fēng)團(tuán)、結(jié)節(jié)、水皰、膿皰、囊腫)和10個(gè)繼發(fā)性皮疹(鱗屑、浸漬、糜爛、苔蘚樣變、抓痕、痂、萎縮、瘢痕)的基本概念，掌握透過皮疹這個(gè)現(xiàn)象了解疾病本質(zhì)的本領(lǐng)，通過望診達(dá)到“望而知之”和“司外揣內(nèi)，見微知著”高超的本領(lǐng)，這是皮膚性病學(xué)研究生練就一雙火眼金睛的基本功之一，要做到這點(diǎn)就要體會(huì)同一個(gè)病的不同皮疹表現(xiàn)，同一皮疹在不同病的異同，多看不同作者編著的皮膚性病學(xué)圖譜，多看專業(yè)皮膚性病學(xué)雜志的病例報(bào)告，比如《臨床皮膚科雜志》以臨床少見、罕見或容易誤診的病例報(bào)告為主，有詳細(xì)的臨床表現(xiàn)和病理分析，圖文并茂，很值得皮膚性病學(xué)研究生學(xué)習(xí)。俗話說“百聞不如一見”，皮膚性病科醫(yī)生只有多看患者，多看圖譜，才能在腦海中不斷儲(chǔ)存各種皮膚病的信息，從而通過皮疹的望診和辨證達(dá)到診治疾病的本領(lǐng)。
圖文無關(guān)
二、衷中參西，樹立正確的整體辨病辨證思維觀
不少皮膚病必須借助皮膚組織病理、免疫組化、真菌和性病實(shí)驗(yàn)室等領(lǐng)域的知識(shí)才能作出正確的診斷，許多皮膚病性病的發(fā)病涉及病理學(xué)、微生物學(xué)、免疫學(xué)、分子生物學(xué)、遺傳學(xué)等諸多領(lǐng)域。發(fā)病往往與機(jī)體整體密不可分，十分復(fù)雜。因此要克服以病論病、單純著眼于皮膚的觀點(diǎn)，樹立“見皮休治皮”的意識(shí)和整體的辨病辨證思維觀。絕對(duì)不要看到皮疹就想到過敏，吃一片撲爾敏、打一針激素，抹點(diǎn)藥膏了事，而應(yīng)該認(rèn)識(shí)到皮膚性病學(xué)知識(shí)的廣闊性、深?yuàn)W性和復(fù)雜性。不具備一定理論基礎(chǔ)和臨床實(shí)踐能力，略知皮毛即沾沾自喜，淺浮輒止往往會(huì)誤入歧途。事實(shí)上，臨床上有很多皮膚病的皮疹只是該病的皮膚表現(xiàn)而已，真正發(fā)病的部位在臟腑，比如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，面部特征性的蝶型紅斑是診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡的重要線索，通過狼瘡全套檢查就可以知道患者的臟腑和免疫系統(tǒng)出了嚴(yán)重的病變，同時(shí)又讓醫(yī)患雙方都知道這是一個(gè)需要終身治療的疾病，這樣我們就對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷和預(yù)后有了全面的了解。又如一幼兒同時(shí)出現(xiàn)口周皮炎，肢端濕疹樣皮疹，腹瀉，按常規(guī)根據(jù)皮疹很容易考慮為奶癬(嬰兒濕疹)，但如果我們擁有整體的辨病辨證思維觀，把這幾個(gè)體征綜合予以考慮，我們就會(huì)給出一個(gè)完全不同的診斷-----腸病性肢端皮炎，這是一種常染色體隱性遺傳病，微量元素鋅的缺乏導(dǎo)致該病的發(fā)生，補(bǔ)鋅治療有滿意的療效。從上面的例子可以看出，樹立正確的整體辨病辨證思維觀對(duì)如何學(xué)好皮膚性病學(xué)是多么的重要。
圖文無關(guān)
三、要掌握皮膚病理和真菌、性病的實(shí)驗(yàn)室診斷知識(shí)
皮膚組織病理不僅對(duì)皮膚病的診斷有價(jià)值,而且對(duì)了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、機(jī)體的全身狀態(tài)以及對(duì)治療方法的選擇均有重要意義，如果不做病理，有很多疑難皮膚病得不到正確的診斷，在治療上無異于瞎子摸象。對(duì)真菌學(xué)鏡檢、鑒定和性病的實(shí)驗(yàn)室檢查等知識(shí)同樣要有一定的了解，不具備皮膚病理和性病真菌實(shí)驗(yàn)室診斷的知識(shí)，僅僅靠三個(gè)指頭，望聞問切診治疾病，顯然已經(jīng)落伍于這個(gè)時(shí)代，既不利于診治，也不利于醫(yī)患雙方的溝通，對(duì)個(gè)人和科室的整體臨床水平、科研能力將大打折扣，將嚴(yán)重阻礙科室的進(jìn)一步發(fā)展。認(rèn)為把西醫(yī)的診療方法和技術(shù)“拿”過來用就是毀滅中醫(yī)的觀點(diǎn)是極端錯(cuò)誤的，要知道X射線也不是西醫(yī)的東西，被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“拿”過來應(yīng)用后，誕生了一門新的學(xué)科---放射學(xué)，極大促進(jìn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在診斷上的發(fā)展。所以只有走中西醫(yī)結(jié)合的道路，充分運(yùn)用和發(fā)揮中醫(yī)藥在治療皮膚病方面的優(yōu)勢(shì)，才是中醫(yī)皮膚病學(xué)取得跨越式發(fā)展的模式。因此蓄納必須的西醫(yī)皮膚性病學(xué)知識(shí)，可以彌補(bǔ)中醫(yī)皮膚性病學(xué)在診斷上的不足，增加了中醫(yī)中藥治療皮膚病性病的病種，樹立和強(qiáng)化了中醫(yī)中藥在治療皮膚性病患者的聲譽(yù)。同時(shí)也為學(xué)生在選擇科研課題，樹立立體的科研思維，探索疾病的發(fā)病機(jī)理、總結(jié)導(dǎo)師經(jīng)驗(yàn)，開拓新療法、新技術(shù)提供了另外的一種解決問題的途徑和思維方法。
圖文無關(guān)
四、善于總結(jié)皮膚病性病臨床診治經(jīng)驗(yàn)
從皮疹的發(fā)生部位診斷皮膚病，例如顏面部多發(fā)痤瘡、脂溢性皮炎；小腿好發(fā)濕疹、瘙癢癥、血管性皮膚?。粠畎捳钪话l(fā)身體的一邊；手足口同時(shí)起皰疹很可能是手足口病。
從皮疹的類型、形態(tài)、顏色診斷皮膚病，例如全身起紅色風(fēng)團(tuán)，首先要考慮蕁麻疹；軀干起丘皰疹，質(zhì)硬，色紅，多半是丘疹性蕁麻疹；全身出現(xiàn)水皰、丘疹滲出、糜爛、鱗屑等對(duì)稱性多形性瘙癢性皮疹，最有可能是濕疹。陰囊起暗紅色結(jié)節(jié)，皮膚柔嫩部位起隧道，往往是疥瘡特有的臨床表現(xiàn)。
以較單一皮疹為主要臨床表現(xiàn)的皮膚病，要從自覺癥狀，發(fā)病部位，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)等多個(gè)方面鑒別，例如自覺灼痛，沿身體一側(cè)呈帶狀分布的群集性皰疹首先要考慮帶狀皰疹；輕微灼痛的口腔粘膜交界處皰疹多是單純皰疹；有冶游史，發(fā)于生殖器部位多無明顯自覺癥狀的皰疹，皰疹病毒抗體陽性則是生殖器皰疹。
用歌訣、成語、俚語等趣味形式來總結(jié)某些皮膚病的臨床表現(xiàn)，急性濕疹的臨床表現(xiàn)可總結(jié)為為[1]“一多（指多形皮疹）二癢三對(duì)稱，暴露（指暴露部位）多發(fā)界（指邊界）不清，滲出明顯易復(fù)發(fā)”，又如水痘的皮疹可概括為“丘皰痂斑，四世同堂”，把水痘分批出現(xiàn)，同一部位同時(shí)可見丘疹、皰疹、結(jié)痂、紅斑等臨床特點(diǎn)充分展示了出來，讓人過目不忘。
強(qiáng)化記憶某些疾病所特有的以及與其他疾病共有的具有較大診斷價(jià)值特征性皮疹改變，比如同形反應(yīng)（kobner現(xiàn)象）見于銀屑病、扁平疣、扁平苔蘚、白癜風(fēng)；Gottron征和眶周出現(xiàn)水腫性紫紅色斑是診斷皮肌炎的特征性皮疹；雷諾氏征(Raynaud)多見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡和系統(tǒng)性硬皮病；人工劃痕征見于人工蕁麻疹，白色劃痕征則見于肥大細(xì)胞增生癥；白色 Wickham 紋和紫紅色多角形扁平丘疹見于扁平苔蘚。
圖文無關(guān)
五、善于運(yùn)用比較法[2]診斷皮膚病
皮膚病皮損的表現(xiàn)多種多樣，變化萬千,學(xué)習(xí)中,通過比較法學(xué)習(xí)皮膚病很容易抓住重點(diǎn),把握看似零亂、無規(guī)律可尋的知識(shí)，培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力。
橫向比較法 在相同病因或類似病因的皮膚病間,既有相同的癥狀和體征,又有各自不同的特點(diǎn),想要區(qū)分異同,只有進(jìn)行橫向比較法對(duì)比才能突出疾病的特點(diǎn)。比如水痘和帶狀皰疹都是由水痘-帶狀皰疹病毒引起，但兩者的自覺癥狀和皮疹分布特點(diǎn)有很大的區(qū)別；單純皰疹和生殖器皰疹皰疹，前者好發(fā)口周的皮膚和粘膜交界處，后者好發(fā)于生殖器和肛門；淋病和非淋性尿道炎臨床表現(xiàn)的不同主要體現(xiàn)在自覺癥狀和膿液多少方面的區(qū)別。
縱向比較法 在病因不同的皮膚病間存在著相互聯(lián)系,可出現(xiàn)相同的癥狀和體征,但又有著各自的特點(diǎn),這就需要我們采用縱向比較法進(jìn)行鑒別。比如手癬與手濕疹發(fā)病部位均在手，都可出現(xiàn)丘疹、水皰、鱗屑，伴不同程度的瘙癢。但手癬往往只發(fā)一只手，一般無滲出，真菌鏡檢陽性,而手濕疹皮疹多對(duì)稱分布，可有滲出，真菌鏡檢陰性。通過縱向比較, 學(xué)生學(xué)到的不僅僅是皮膚病的知識(shí)，而且學(xué)會(huì)運(yùn)用疾病間互相聯(lián)系、相互滲透的這種方法，達(dá)到培養(yǎng)學(xué)生思維能力的目的。
通過相似的臨床表現(xiàn)將不同的皮膚疾病進(jìn)行聯(lián)系比較，如能引起鱗屑的皮膚病有濕疹、剝脫性角質(zhì)松解征、手足癬、花斑癬、銀屑病、剝脫性皮炎等等,我們通過這幾種皮膚病進(jìn)行鑒別、歸納和總結(jié)，可以加深對(duì)這些皮膚病的診斷。
通過具體的皮膚疾病將學(xué)過的一些概念進(jìn)行聯(lián)系比較,如在學(xué)習(xí)麻疹、丘疹性蕁麻疹和蕁麻疹的鑒別診斷時(shí)，首先要從皮疹的鑒別開始，麻疹的皮疹為紅色斑疹，丘疹性蕁麻疹為丘皰疹，蕁麻疹為風(fēng)團(tuán)。通過皮疹的鑒別，既學(xué)到了新的知識(shí)，又鞏固了總論的理論,達(dá)到了全面復(fù)習(xí)、系統(tǒng)理解的目的,培養(yǎng)了分析問題的能力。
六、掌握外治技術(shù)治療皮膚病
外治法是皮膚科重要的治療手段，具有“簡(jiǎn)便驗(yàn)廉”的特點(diǎn)，掌握外治療法對(duì)提升臨床技能大有裨益。研究生要熟練掌握常用的中醫(yī)皮膚性病科外治療法如穴位敷貼、敷臍療法、中藥敷臉、中藥冷濕敷、艾灸療法、水針療法、拔火罐療法、梅花針扣刺療法，中藥燙療、熏蒸療法等操作規(guī)范，也要掌握一些外治小驗(yàn)方，比如鴉膽子外治疣類皮膚病，白糖、生地龍液外治帶狀皰疹，三黃洗劑和五味消毒飲煎煮液冷濕敷治療滲出性濕疹皮炎等方法，療效可靠，值得臨床進(jìn)一步研究，加以提高。要熟練掌握外治法，就必須能夠根據(jù)皮疹正確選擇恰當(dāng)?shù)膭┬?。比如同是急性濕疹（包括其他急性皮炎），如表現(xiàn)為大量滲出、糜爛就應(yīng)選用溶液冷濕敷，忌用軟膏、酊劑、洗劑、擦劑等劑型，否則會(huì)導(dǎo)致病情加重。
圖文無關(guān)
七、掌握經(jīng)方在皮膚性病科的運(yùn)用
經(jīng)方此指漢醫(yī)圣張仲景所著《傷寒雜病論》所記載之方劑, 被后世譽(yù)為 “方書之祖”， 經(jīng)方藥簡(jiǎn)效宏，具有“普、簡(jiǎn)、廉、效”的特點(diǎn)。將其活用于皮膚疾患，若辨證準(zhǔn)確，方證對(duì)應(yīng)，常獲佳效。要想盡快走入中醫(yī)皮膚性病科臨床，早日成為一名合格的皮膚性病科醫(yī)生，就要從運(yùn)用經(jīng)方治療皮膚性病科常見病多發(fā)病處著手。比如應(yīng)用桂枝湯加減可治療蕁麻疹；麻黃連翹赤小豆湯化裁治療濕疹；桂枝茯苓丸化裁治療過敏性紫癜、結(jié)節(jié)性紅斑；茵陳蒿湯化裁治療痤瘡；當(dāng)歸四逆湯治療寒冷性蕁麻疹、凍瘡、硬皮病均有很好的臨床療效。要學(xué)好經(jīng)方，用好經(jīng)方，首先要誦讀經(jīng)典，必須能夠熟讀或背誦《傷寒雜病論》的條文，掌握其內(nèi)涵，探尋規(guī)律，借鑒前輩的經(jīng)驗(yàn)和自己的悟性在實(shí)踐中反復(fù)體驗(yàn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，逐漸摸索出一些經(jīng)方治療皮膚病的經(jīng)驗(yàn)，最終達(dá)到得其精要，也為日后研究疑難病癥打下了臨床基礎(chǔ)。
參考文獻(xiàn)
[1]夏應(yīng)魁.怎樣學(xué)好皮膚性病學(xué)做一名優(yōu)秀的皮膚科醫(yī)生［J］.中國皮膚性病學(xué)雜志，2005，19（1）：1-2，18.
[2]李運(yùn)模.比較教學(xué)法論略［J］.中南民族學(xué)院學(xué)報(bào)(人文科學(xué)版),2000 ,20(3) : 125～127.
聯(lián)系客服
