皮膚（skin）的面積為1.2－2m2,約占體重的8%，是個面積廣大的器官。皮膚由表皮和真皮組成，借皮下組織與深部的組織相連（圖10－1）。皮膚內有毛、指（趾）甲、皮脂腺和汗腺，它們是由表皮衍生的皮膚附屬器。皮膚直接與外界環(huán)境接觸，對人體有重要的保護作用，能阻擋異物和病原體侵入，并能防止體內組織液丟失。皮膚內有豐富的感覺神經末梢，能感受外界的多種刺激。此外，皮膚對調節(jié)體溫也起重要作用。
表皮（epidermis）是皮膚的淺層，由角化的復層扁平上皮構成。人體各部位的表皮厚薄不等，一般厚0.07～0.12mm，手掌和足跖最厚，約0.8～1.5mm。表皮由兩類細胞組成:一類是角蛋白形成細胞（keratinocyte），占表皮細胞的絕大多數，它們在分化中合成大量角蛋白，細胞角化并脫落；另一類細胞為非角蛋白形成細胞，數量少，分散存在于角蛋白形成細胞之間，包括黑（色）素細胞、郎格漢斯細胞和梅克爾細胞，它們各有特別的功能，與表皮角化無直接關系。
圖10－1 手掌皮膚（低倍）
手掌和足跖的厚表皮的結構較典型，從基底到表面可分為五層。
1．基底層 基底層（stratum basale）附著于基膜上，為一層矮柱狀或立方形細胞（圖10－1，10－2），稱基底細胞（basal cell），胞核相對較大，呈圓形，染色較淺，胞質內含豐富的游離核糖體，故在HE染色的標本上呈強嗜堿性，有分散和成束的角蛋白絲（keratin filament），也稱張力絲（tonofilament）。細胞的相鄰面有橋粒相連，細胞基底面以半橋粒與基膜相連（圖10－3）?；准毎俏捶只挠字杉毎?，有活躍的分裂能力。新生的細胞向淺層移動，分化成表皮其余幾層的細胞。
圖10－2 足底皮膚（高倍）
2．棘層 棘層（stratum spinosum）在基底層上方，一般由4～10層細胞組成。細胞較大，呈多邊形。胞核較大，圓形（圖10－2）。細胞向四周伸出許多細短的突起，故名棘細胞；相鄰細胞的突起由橋粒相連（圖10－3）。胞質豐富，也含許多游離核糖體，因而也顯嗜堿性。胞質內含許多角蛋白絲，常成束分布，并附著到橋粒上（圖10－3）。光鏡下能見成束的角蛋白絲，稱張力原纖維（tonofibril）。電鏡下，可見胞質中有多個卵圓形的顆粒，稱板層顆粒（lamellated granule）（圖10－3），直徑為0.1～0.5μm，有界膜包被，內有明暗相間的平行板層。這種顆粒由高爾基復合體生成，其內容物主要為糖脂和固醇。
圖10－3 角質形成細胞和黑素細胞超微結構模式圖
3．顆粒層（stratum granulosum）約由3～5層較扁的梭形細胞組成，位于棘層上方，胞核和細胞器已退化。細胞的主要特點是胞質內含有許多透明角質顆粒（keratohyalin granule），在HE染色的切片上顯強嗜堿性，形狀不規(guī)則，大小不等（圖10－2，10－3）。電鏡下，顆粒沒有界膜包被，呈致密均質狀（圖10－3）。顆粒的來源不明，主要成分為富有組氨酸的蛋白質。在顆粒層細胞內，角蛋白絲與透明角持顆粒的物質發(fā)生化學反應，電鏡下可見角蛋白絲伸入顆粒中。顆粒層細胞含板層顆粒多，并常位于胞質周邊，與細胞膜貼連，將所含的糖脂等物質釋放到細胞間隙內，在細胞外面形成多層膜狀結構，構成阻止物質透過表皮的主要屏障。
4．透明層 透明層（stratum lucidum）位于顆粒層上方，只在無毛的厚表皮中明顯易見。此層由幾層更扁的梭形細胞組成,在HE染色的切片上，細胞呈透明均質狀，細胞界限不清，被伊紅染成紅色，胞核和細胞器已消失（圖10－2）。細胞的超微結構與角質層細胞相似。
5．角質層 角質層（stratum corneum）為表皮的表層，由多層扁平的角化細胞（horny cell）組成。這些細胞干硬，是已完全角化的死細胞，已無胞核和細胞器。在HE染色切片上，細胞呈均質狀，輪廓不清，也易被伊紅著色（圖10－2）。在電鏡下，可見胞質中充滿密集平行的角蛋白絲，浸埋在均質狀的物質中，其中主要為透明角質顆粒所含的富有組氨酸的蛋白質。細胞膜內面附有一層厚約12nm 的不溶性蛋白質，故細胞膜明顯增厚而堅固（圖10－3）。細胞表面折皺不平，相鄰細胞互相嵌合，細胞間隙中充滿板層顆粒釋放的脂類物質?？拷砻娴募毎g的橋粒解體，細胞彼此連接不牢，逐漸脫落，即為日常所稱的皮屑。
身體大部分的表皮相當薄，與厚表皮的分層有差別（圖10－4）?；讓优c厚表皮的相同，棘層的細胞層數少，顆粒層只有2～3層細胞，沒有透明層，角質層也薄，只有幾層細胞。
表皮由基底層到角質層的結構變化，反映了角蛋白形成細胞增殖、分化、移動和脫落的過程，同時也是細胞逐漸生成角蛋白和角化的過程。表皮角蛋白形成細胞不斷脫落和更新，其更新周期約為3～4周。表皮角蛋白形成細胞定期脫落和增殖，使表皮各層得以保持正常的結構和厚度。
表皮是皮膚的重要保護層。角質層細胞干硬，胞質內充滿角蛋白，細胞膜增厚，因而角質層的保護作用尤其明顯。棘層到角質層的細胞間隙內脂類，構成阻止物質出入的屏障。因此表皮對多種物理和化學性刺激有很強的耐受力，能阻擋異物和病原侵入，并能防止組織液喪失。
圖10－4 人腹部皮膚光鏡像 HE×400
1．黑素細胞 黑素細胞（melanocyte）是生成黑色素的細胞，由胚胎早期的神經嵴發(fā)生，然后遷移到皮膚中。它們大多散在于表皮基底細胞之間，真皮中可有少數，它們在身體各部的數目有明顯差別，如前額每平方毫米約有2000個，四肢每平方毫米約有1000個。這種細胞在HE染色的切片上不易辨認；用特殊染色法可顯示細胞的全貌，為有多個較長并分支突起的細胞。在電鏡下，可見胞質內有豐富的核糖體和粗面內質網，高爾基復合體發(fā)達。這種細胞的主要特點是胞質中有多個長圓形的小體，長0.6μm,寬0.2μm，稱黑素體（melanosome）（圖10－3）。這種小體由高爾基復合體生成，有界膜包被，內含酷氨酸酶，能將酷氨酸轉化為黑色素（melanin）。黑素體充滿色素后成為黑素顆粒（melanin granule）。黑素顆粒移入突起末端，然后被輸送到鄰近的基底細胞內，因而基底細胞內常含許多黑素顆粒，而黑素細胞本身卻含黑素顆粒少。黑色素為棕黑色物質，是決定皮膚顏色的一個重要因素。由于細胞中黑素顆粒的大小和含量的差別，并由于黑素細胞合成色素的速度不同，決定了不同種族和個體不同部位皮膚顏色的差異。黑色素能吸收和散射紫外線，可保護表皮深層的幼稚細胞不受輻射損傷。
圖10－5 人腹部表皮鋪片 ATP酶法 ×450
示郎格漢斯細胞
（上海醫(yī)科大學組織胚胎學教研室供圖）
2．郎格漢斯細胞 郎格漢斯細胞（Langerhans cell）由胚胎期的骨髓發(fā)生，以后遷移到皮膚內，分散在表皮的棘細胞之間。它們在身體各部位的數目不等，每平方毫米約為400～1000個。它們是多突起的細胞，在HE染色的切片上不易辨認。用三磷酸腺苷酶等特殊染色法可見細胞向周圍伸出幾個較粗的突起，這些突起又分出多個樹枝狀的細突起。穿插在棘細胞之間（圖10－5）。電鏡下可見細胞具有以下的特點：①胞核呈彎曲形或分葉形；②胞質密度低，無角蛋白絲和橋粒；③胞質內有特殊形狀的伯貝克顆粒（Birbeck granule），有膜包裹，呈盤狀或偏囊形，長15～30nm ,寬4nm，一端或兩端常有泡，顆粒的切面為桿狀或球拍形，內有縱向的致密線（圖10－6，10－7），顆粒的意義尚不了解。這種細胞的性質與免疫系統(tǒng)的樹突狀細胞很相似，能識別、結合和處理侵入皮膚的抗原，并把抗原傳送給T細胞，是皮膚免疫功能的重要細胞，在對抗侵入皮膚的病毒和監(jiān)視表皮癌變細胞方面起重要作用，并在排斥移植的異體組織中起重要作用。
圖10-6 郎格漢斯細胞電鏡像 ×7800
↑球拍形Birbeck顆粒 M線粒體
（白求恩醫(yī)科大學尹昕、朱秀雄教授供圖）
圖10－7 郎格漢斯細胞超微結構模式圖
左圖示郎格漢斯細胞，右圖示不同形狀的伯貝克顆粒的切面
朗格漢斯細胞大概由單核細胞發(fā)生。它們并不是長期固定生存在表皮內，而是不斷進行更新，更新率尚未確知。有些細胞受損傷死亡，有些攜帶抗原移入周圍淋巴器官的胸腺依賴區(qū)，將抗原傳遞給T細胞，新生的細胞由血流內的單核細胞發(fā)生，也可由表皮內有分裂能力的郎格漢斯細胞增殖補充。
形態(tài)、功能和細胞化學等方面的研究表明，郎格漢斯細胞、面紗細胞和交錯突細胞是巨噬細胞的一個亞群。這三種細胞都具有較低的吞噬力，都有免疫球蛋白IgG的Fc段受體和補體C3受體，并都有MHCⅡ類抗原和很強的抗原傳遞能力。此外，有些面紗細胞和交錯突細胞也有伯貝克顆粒。這些事實說明，這三種細胞之間有密切的關系。目前認為，郎格漢斯細胞攜帶抗原進入淋巴管后即轉變?yōu)槊婕喖毎?，后者進入局部淋巴結胸腺依賴區(qū)成為交錯突細胞。
3．梅克爾細胞 梅克爾細胞（Merkel cell）是一種具短指狀突起的細胞，數目很少，每平方厘米約1個,大多存在于毛囊附近的表皮基底細胞之間，在HE染色標本上不辨認，須用特殊染色法顯示。電鏡下可見細胞的胞核較小。呈不規(guī)則形，胞質內有許多有膜的含致密核芯的小泡，直徑約80nm，與腎上腺髓質細胞內的分泌顆粒很相似（圖10－8）。這種細胞的功能還未完全了解。常見有些細胞的基底面與盤狀的感覺神經末梢緊相接觸，而且胞質中的小泡也多聚集在細胞基底部，形成類似于突觸的結構（圖10－8）。由于細胞具有突觸樣結構以及生理學研究結果，認為這種細胞是感覺細胞，能感受觸覺刺激。
圖10－8 梅克爾細胞與神經末梢超微結構模式圖
N梅克爾細胞核 P胞質突起 D橋粒 GY糖原GO高爾基復合體
G分泌顆粒 BM基膜 A軸突 NP神經板
梅克爾細胞是起源于胚胎期的原始表皮，還是由神經嵴發(fā)生后遷移到表皮，仍有不同的見解。近年的一些研究傾向于認為，梅克爾細胞是在人胚胎8～12周時由原始的表皮細胞發(fā)生的。關于梅克爾細胞的生理學意義也提出一些有待解決的問題。由于梅克爾細胞所含的小泡與腎上腺髓質細胞的分泌顆粒很相似，故有人認為梅克爾細胞可能合成兒茶酚胺，是屬于APUD細胞系統(tǒng)的一種細胞。但梅克爾細胞是否合成兒茶酚胺，并未得到確實的證據。免疫組織化學的研究顯示，在人和某些動物不同部位的梅克爾細胞含有不同的生物活性肽，而且胚胎期和成年時同一部位的細胞所含的肽也常不同，切斷動物分布到皮膚的神經后，梅克爾細胞仍能正常生存3個月以上。另外已知，人和某些動物的正常表皮中就存在一些不與神經未梢接觸的梅克爾細胞。因此有理由認為。梅克爾細胞可能是一個異質性的細胞群。其中有些細胞可能是感覺細胞，與神經末梢共同構成觸覺感受器；其余的細胞也許對表皮細胞增殖和皮膚附屬器的發(fā)生，或對皮膚內神經纖維的生長起誘導和調節(jié)作用。
真皮（dermis）位于表皮下面，由結締組織組成，與表皮牢固相連。真皮深部與皮下組織接連，但兩者之間沒有清楚的界限（圖10－1，10－4）。身體各部位真皮的厚薄不等，一般厚約1～2mm。真皮又分為乳頭層和網織層兩層。
1．乳頭層 乳頭層（papillary layer）為緊鄰表皮的薄層結締組織。膠原纖維和彈性纖維較細密，含細胞較多。此層的結締組織向表皮底部突出，形成許多嵴狀或乳狀的凸起，稱真皮乳頭（dermal papilla）（圖10－2，10－4），使表皮與真皮的連接面擴大，有利于兩者牢固連接，并便于表皮從真皮的血管獲得營養(yǎng)。乳頭層毛細血管豐富，有許多游離神經末梢，在手指等觸覺靈敏的部位常有觸覺小體。
2．網織層 網織層（reticular layer）在乳頭層下方，較厚，是真皮的主要組成部分，與乳頭層無清楚的分界（圖10－2，10－4）。網織層由致蜜結締組織組成，粗大的膠原纖維束交織成密網，并有許多彈性纖維，使皮膚有較大的韌性和彈性。此層內有許多血管、淋巴管和神經，毛囊、皮脂腺和汗腺也多存在于此層內，并常見環(huán)層小體（圖10－1）。有的嬰兒骶部皮膚真皮中有較多的黑素細胞，使局部皮膚顯灰藍色，稱胎斑（mongolian spot）。
皮下組織（hypodermis）即解剖學中所稱的淺筋膜，由疏松結締組織和脂肪組織組成（圖10－1），一般不認為它是皮膚的組成部分，皮下組織將皮膚與深部的組織連接一起，并使皮膚有一定的可動性。皮下組織的厚度因個體、年齡、性別和部位而有較大的差別。腹部皮下組織中脂肪組織豐富，厚可達3cm以上。眼瞼、陰莖和陰囊等部位皮下組織最薄，不含脂肪組織。分布到皮膚的血管、淋巴管和神經由皮下組織中通過，毛囊和汗腺也常延伸到此層組織中。
除手掌和足跖等部位外，人體大產分皮膚都長有毛（hair）。毛的粗細和長短不一。頭發(fā)、胡須和腋毛等較粗較長，并富有黑色素；其余部位的毛細軟而短，含色素少。獸類皮膚有極多的毛，對保持體溫和防御機械性損害有重要的作用。人類的毛已相當退化，已無上述的作用，但毛囊有豐富的感覺神經末梢，能敏銳地感受觸覺等刺激。
1．毛的結構 伸在皮膚外面的毛稱毛干（hair shaft），長在皮膚內的稱毛根（hair root）。毛根包在由皮和結締組織組成的毛囊（hair follicle）內（圖10－9，10－10）。毛根和毛囊的下端合為一體，成為膨大的毛球（hair bulb），毛球底面向內凹陷，容納毛乳頭（圖10－10）。毛乳頭（hair papilla）是富有血管和神經的結締組織，毛球是毛和毛囊的生長點，毛乳頭對毛的生長起誘導和維持作用。毛和毛囊斜長在皮膚內，在它們與皮膚表面呈鈍角的一側，有一束平滑肌連接毛囊和真皮，稱立毛肌（arrector pilli muscle）（圖10－9，10－10）。立毛肌受交感神經支配，收縮時使毛豎立。
圖10－9 皮膚附屬器示意圖
圖10－10 人頭皮光鏡像（低倍） HE
毛干和毛根由排列規(guī)則的角化上皮細胞組成，細胞內充滿角蛋白并含黑色素。毛囊分內外二層。內層為上皮根鞘，緊包毛根，與表皮相連續(xù)，其結構也與表皮相似（圖10－10）。外層為結締組織鞘，由致密結締組織構成（圖10－10）。毛根和上皮根鞘與毛球的細胞相連。毛球的上皮細胞為幼稚細胞，稱毛母質。這些細胞分裂活躍，能增殖和分化為毛根和上皮根鞘的細胞。毛的色素由分布在毛母質細胞間的黑素細胞生成，然后將色素輸入新生的毛根上皮細胞中。
2．毛的生長和更新毛有一定的生長周期，身體各產位毛的生長周期長短不等。生長期的毛囊長，毛球和毛乳頭也大。此時毛母質細胞分裂活躍，使毛生長。由生長期轉入退化期，即是換毛的開始。此時毛囊變短，毛球縮小，毛乳聚成一個小團，連在毛球底端，毛母質細胞停止分裂并發(fā)生角化，毛與毛球和毛囊連接不牢，故毛易脫落。在下一個生長周期開始時，在毛囊底端形成新的毛球和毛乳頭，開始生長新毛。新毛長入原有的毛囊內，將舊毛推出，新毛伸到皮膚外面。
皮脂腺（sebaceous gland）大多位于毛囊和立毛肌之間，為泡狀腺，由一個或幾個囊狀的腺泡與一個共同的短導管構成（圖10－9，10－10）。導管為復層扁平上皮，大多開口于毛囊上段，也有些直接開口在皮膚表面。腺泡周邊是一層較小的幼稚細胞，有豐富的細胞器，并有活躍的分裂能力，生成新的腺細胞。新生的腺細胞漸變大，并向腺泡中心移動，胞質中形成越來越多的小脂滴（圖10－11）。腺泡中心的細胞更大，呈多邊形，胞質內脂滴，細胞核固縮，細胞器消失（圖10－11）。最后，腺細胞解體，連同脂滴一起排出，即為皮脂（sebum）。皮脂腺的發(fā)育和分泌受性激素的調節(jié)，青春期分泌活躍。皮脂是幾種脂類的混合物，其作用尚未確實了解，可能有柔潤皮膚和殺菌作用。
圖10－11 皮脂腺
左側示腺細胞（高倍）
外泌汗腺（eccrine sweat gland）又名局泌汗腺，即通常所稱的汗腺。它們遍布于全身的皮膚中，但不同部位皮膚內的汗腺數目有明顯差別。汗腺是單曲管狀腺，分泌部為較粗的管，位于真皮深層和皮下組織中，盤曲成團，管腔小。導管較細而直，開口于皮膚表面（圖10－1，10－9）。分泌部由單層錐體形細胞組成，胞核呈圓形，位于細胞近基底部；胞質著色較淺（圖10－12）。基膜明顯。在腺細胞與基膜之間避孕藥肌上皮細胞（myoepithelial cell）（圖10-12），它們收縮時能幫助排出分泌物。導管由兩層染色較深的立方形細胞組成（圖10－12），由真皮深部上行，穿過表皮，開口于皮膚表面的汗孔（圖10－1，10－9）。腺細胞分泌的汗液除含大量水分外，還含鈉、鉀、氯、乳酸鹽和尿素。導管能吸收分泌物中的一部分鈉和氯。汗液分泌（出汗）是身體散熱的主要方式，對調節(jié)體溫起重要作用。外界濕度高時汗腺分泌旺盛，可散發(fā)身體大量的熱。
圖10－12 外泌汗腺
頂泌汗腺（apocrine sweat gland）主要分布在腋窩、乳暈和陰部等處。這種腺與上述的外泌汗腺不同，是皮膚中的另一種腺。分泌部為粗管，管腔大，也盤曲成團（圖10－9）。腺細胞呈立方形或矮柱狀，胞核圓形，胞質易被伊紅染色，胞質內含許多分泌顆粒和溶酶體。腺細胞與基膜之間也有肌上皮細胞。導管較細而直，也由兩層上皮細胞組成，開口于毛囊上段。分泌物為較粘稠的乳狀液，含蛋白質、碳水化合物和脂類等，分泌物被細菌分解后產生特別的氣味。分泌過盛而致氣味過濃時，則發(fā)生狐臭。這種腺在性成熟前呈靜止狀態(tài)，青春期后由于受性激素的刺激，分泌活躍，分泌物的作用尚未確知。
指（趾）甲（nail）由甲體以及它周圍和下面的幾部分組織組成。甲體（nail body）是長在指（趾）末節(jié)背面的外露部分，為堅硬透明的長方形角質板（圖10－13），由多層連接牢固的角化細胞構成，細胞內充滿角蛋白絲。甲體下面的組織稱甲床（nail bed），由非角化的復層扁平上皮和真皮組成（圖10－13）。甲體的近端埋在皮膚所成的深凹內，稱甲根（nail root）（圖10－13）。甲體兩側嵌在皮膚所成的甲襞（nail fole）內。甲根周圍為復層扁平上皮，其基底層細胞分裂活躍，稱甲母質（nail matrix），是甲體的生長區(qū)。甲母質新生的細胞發(fā)生角化，并向甲體方向移動，成為構成甲體的細胞，使甲體生長。指（趾）甲受損或拔除后，如甲母質保留。甲仍能再生。各指（趾）的甲的生長速度并不相同，此外還受年齡、外界濕度和其他因素的影響。
圖10－13 指甲縱切面
皮膚受損傷后，其再生過程和修復時間，因受損的面積和深度而有很大的差別。小而淺的損傷，由于表皮細胞的遷移和增殖，數天就能愈合，也不形成瘢痕。較大而深的損傷，其再生過程則較長。創(chuàng)傷后首先是凝血和止血，并出現炎癥反應，眾多的中性粒細胞進入局部，清除細菌。隨后出現許多巨噬細胞，清除損壞的組織，并釋放幾種生物活性物質促進成纖維細胞增殖和毛細血管生長，生成肉芽組織。肉芽組織是細嫩的結締組織，其中有較多的成纖維細胞和巨噬細胞，纖維少，毛細血管豐富。創(chuàng)傷后不久，傷口周圍的表皮細胞增殖并遷移到傷面。傷面殘留的汗腺和毛囊的上皮也能增殖，形成覆蓋傷面的上皮小島，參與表皮再生。最后傷面全由新生的表皮覆蓋，并漸形成正常的表皮。肉芽組織也漸由纖維致密的結締組織替代。如創(chuàng)傷面積大，常需在傷面移植皮膚，以協(xié)助修復。
