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一、引子

平衡無處不在

　　舞蹈演員在舞臺上飛快地旋轉(zhuǎn)，而身體卻不會傾倒；

　　體操運(yùn)動員一連翻幾個筋斗，卻能穩(wěn)穩(wěn)落地；

　　不注意被石頭絆著時，我們會“下意識”地立刻糾正身體的姿勢，不讓自己輕易摔倒。

為什么？！

　　一些人坐船或乘車時會惡心、嘔吐，感到天旋地轉(zhuǎn)，而另一些人卻什么事情也沒有。

二、平衡覺概述

定義

　　由于人體位置重力方向發(fā)生的變化刺激前庭感受器而產(chǎn)生的感覺,又稱靜覺。

機(jī)制

　　多種感覺器官及多種神經(jīng)解剖部位相互配合的結(jié)果，重點(diǎn)說前庭器官。

　　在調(diào)節(jié)平衡過程中，有很多器官協(xié)調(diào)配合，如肌肉、關(guān)節(jié)、韌帶（本體感覺）、眼睛（視覺）等，但是最重要的是藏在內(nèi)耳的前庭器官。

本體感覺（另成文章）：

　　為了使身體在運(yùn)動中保持平衡，腦通過一些所謂“本體覺”的感受器及時覺察身體各部位所處的位置，并通過神經(jīng)自覺地調(diào)整相應(yīng)部位使之不至于傾倒。

三、解剖學(xué)、生物學(xué)、生理學(xué)基礎(chǔ)

前庭系統(tǒng)功能機(jī)制

　　當(dāng)機(jī)體進(jìn)行旋轉(zhuǎn)、直線變速運(yùn)動時，或頭的位置與重力方向關(guān)系發(fā)生變化時，前庭器官的感覺細(xì)胞受到刺激，引起相應(yīng)的神經(jīng)沖動。

　　經(jīng)前庭神經(jīng)把刺激信息傳入到相應(yīng)的腦干內(nèi)的前庭神經(jīng)核以及小腦；

　　與其他感覺信息（如視覺信息、其它本體覺信息）的整合、加工；

　　再經(jīng)多條神經(jīng)通路把這些信息傳送到腦內(nèi)更高層次的中樞，進(jìn)行高層次的加工處理，甚至形成主觀意識；

　　經(jīng)一定的神經(jīng)通路傳送到運(yùn)動神經(jīng)核（如眼動神經(jīng)核、脊髓前角運(yùn)動核等），從而做出特異性和非特異性的功能反應(yīng)。

病理

　　轉(zhuǎn)圈眩暈實(shí)際上是因?yàn)槿说那巴フ幱谝环N比較紊亂的工作狀態(tài)。

　　內(nèi)耳的前庭是人體平衡系統(tǒng)的主要感受器官，其次為視覺和本體感受器。三者只要其中任何一種感受器向中樞傳入的沖動與其它兩種感受器的傳入沖動不協(xié)調(diào)一致，便會產(chǎn)生眩暈。

　　眩暈是一種運(yùn)動性或位置性幻覺，是體內(nèi)生理或病理性的位置覺刺激與大腦感覺中樞中常態(tài)的空間位置覺模式的沖突，是人體平衡系統(tǒng)功能紊亂或失常的表現(xiàn)，包括自身旋轉(zhuǎn)感或周圍景物旋轉(zhuǎn)感、擺動感、漂浮感、升降感及傾斜感等。

前庭系統(tǒng)功能

　　前庭感受器感知人體在空間的位置及其位置變化，并將這些信息向中樞傳遞，主要產(chǎn)生兩個方面的生理效應(yīng)：

　　一方面對人體變化了的位置和姿勢進(jìn)行調(diào)節(jié)，保持人體平衡；

　　另一方面參與調(diào)節(jié)眼球運(yùn)動，使人體在體位改變和運(yùn)動中保持清晰的視覺。

外周前庭系統(tǒng)

前庭器官

前庭神經(jīng)

外周前庭－前庭器官

前庭器官

在顳骨內(nèi)的內(nèi)耳迷路中

　　硬管（骨管）里套著軟管（膜管)，可分為半規(guī)管和前庭兩部分。

　　骨性半規(guī)管分為水平半規(guī)管、前半規(guī)管和后半規(guī)管三部分，其內(nèi)含有相應(yīng)的三個膜半規(guī)管；

　　骨性前庭內(nèi)含有前庭囊，分為球囊、橢圓囊兩部分。

　　雙耳的三對半規(guī)管的一端稍膨大，形成壺腹。

解剖空間關(guān)系

　　在人直立并且頭向前低30°時，水平半規(guī)管所在平面與地平面平行；

　　前半規(guī)管位于與矢狀線約呈45°的矢狀平面內(nèi)，后半規(guī)管位于與冠狀線呈45°的冠狀平面內(nèi)。

　　三對半規(guī)管互呈90°夾角。

　　橢圓囊位于冠狀平面內(nèi)，球囊位于矢狀平面內(nèi)，橢圓囊與球囊互呈90°夾角。

決定生理功能

　　前庭的三個半規(guī)管感知身體旋轉(zhuǎn)的角加速度，球囊、橢圓囊感知直線加速度。

　　例如：

　　坐在行進(jìn)的車中即使閉上眼睛，不看窗外，也可感知到車的加速、減速或轉(zhuǎn)彎。

　　又如乘坐電梯時那種升、降的感覺。

　　一輛正常行駛的公共汽車突然剎車的時候，站立的人往往會傾倒，但是很快會控制自己的身體，不會傾倒下去。

↑

感受器

→

終端結(jié)構(gòu)

外周前庭－前庭神經(jīng)

前庭神經(jīng)

　　前庭神經(jīng)的神經(jīng)元胞體在內(nèi)聽道底部形成前庭神經(jīng)節(jié)。

前庭神經(jīng)元

　　這些神經(jīng)元為雙極神經(jīng)元，其樹突與前庭感受器內(nèi)的毛細(xì)胞聯(lián)系，而軸突集合成束構(gòu)成前庭神經(jīng)，其中所含纖維總數(shù)為14000～24000根。

前庭神經(jīng)分為前庭上神經(jīng)和前庭下神經(jīng)

　　前庭上神經(jīng)的分支有前壺腹神經(jīng)、外壺腹神經(jīng)和橢圓囊神經(jīng)，分別接受來自前半規(guī)管壺腹嵴、外半規(guī)管壺腹嵴和橢圓囊斑的感覺傳入。

　　前庭下神經(jīng)的分支有后壺腹神經(jīng)、球囊神經(jīng)，分別接受來自后半規(guī)管壺腹嵴和球囊斑的感覺傳入。

　　前庭上、下神經(jīng)之間，前庭神經(jīng)和耳蝸神經(jīng)以及前庭神經(jīng)及面神經(jīng)之間還有細(xì)小的分支相吻合。

第八對腦神經(jīng)

　　前庭神經(jīng)與來自耳蝸的蝸神經(jīng)共同組成第八對腦神經(jīng)－即前庭蝸神經(jīng)。

前庭中樞

　　外周前庭的傳入信息傳到腦后，在腦干、小腦和大腦三級中樞進(jìn)行加工處。

前庭中樞－腦干

　　腦干前庭中樞：主要是前庭核復(fù)合體，包括前庭內(nèi)側(cè)核、外側(cè)核、上核和下核。

　　前庭核復(fù)合體是前庭神經(jīng)沖動傳導(dǎo)的中繼站，具有接受、整合、調(diào)節(jié)前庭信息的功能。

　　前庭核神經(jīng)元可自發(fā)放電，以維持前庭系統(tǒng)靜態(tài)平衡。

　　除接受前庭末梢感受器信息沖動外，它還接受對側(cè)前庭神經(jīng)核，以及視覺系統(tǒng)、小腦、大腦皮質(zhì)等部位傳來的信息。

前庭中樞－小腦

— 小腦的前庭中樞

　　小腦可以直接接受來自外周前庭感受器的神經(jīng)傳入纖維，也可以接受來自前庭核復(fù)合體的次級傳入纖維。

小腦前庭中樞的作用

　　小腦將這些纖維傳入的信息進(jìn)一步整合、分析后，繼續(xù)向上一級中樞或相應(yīng)的效應(yīng)部位傳導(dǎo)（如通過動眼神經(jīng)核支配眼球的運(yùn)動），并給予前庭神經(jīng)核或外周前庭以反饋性的調(diào)節(jié)。

病理

　　小腦不是前庭反射必須的。

　　小腦切除后，前庭反射變得定位不準(zhǔn)確且效率低下。

前庭中樞－大腦皮質(zhì)

　　前庭神經(jīng)核與大腦皮質(zhì)之間存在有聯(lián)系，但大腦皮質(zhì)的前庭代表區(qū)（即主管前庭平衡感覺的中樞）確切位置仍然不甚明確。

有待進(jìn)一步的探索和研究

　　在刺激人聽皮質(zhì)前方的顳上回皮質(zhì)時，病人常有眩暈等平衡失常的感受。

　　目前一般認(rèn)為前庭皮層代表區(qū)可能為多區(qū)域的。

前庭傳導(dǎo)

通路

　　時至今日　　已知前庭神經(jīng)系統(tǒng)有7條神經(jīng)通路。

７條前庭傳導(dǎo)通路

　　前庭眼動通路

　　前庭脊髓通路

　　前庭小腦通路

　　前庭網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)通路

　　前庭植物神經(jīng)通路

　　視前庭相互作用通路

　　前庭皮層通路。

主要三條

　　前庭眼動通路——作用是在頭部運(yùn)動的過程中保持視力不變、穩(wěn)定視覺。

　　前庭脊髓通路——作用是維持軀體的穩(wěn)定，保持姿勢平衡。

　　前庭植物神經(jīng)通路——前庭植物神經(jīng)通路主要表現(xiàn)在前庭受刺激時，會出現(xiàn)惡心、嘔吐、心律減慢、血壓下降、面色蒼白等植物神經(jīng)癥狀。

前庭系統(tǒng)與視覺系統(tǒng)的感覺統(tǒng)合

　　人在凝視時，需頭頸穩(wěn)定不動；追視移動的目標(biāo)時，需頭頸穩(wěn)定地移動，如此捕捉的影像才會清晰。

　　前庭系統(tǒng)將地心引力的強(qiáng)弱信息，提供給視覺系統(tǒng)，形成遠(yuǎn)近、高低、前后、左右等方位概念，此即“空間視知覺”。

前庭系統(tǒng)與本體運(yùn)動覺系統(tǒng)

　　前庭系統(tǒng)的傳入纖維分別送信息到左右大腦半球，促進(jìn)身體左右兩側(cè)統(tǒng)合，使兒童在學(xué)習(xí)復(fù)雜動作時，反應(yīng)靈敏。

前庭系統(tǒng)與左右大腦半球

　　前庭系統(tǒng)的傳入纖維分別送信息到左右大腦半球，促進(jìn)身體左右兩側(cè)統(tǒng)合，使兒童在學(xué)習(xí)復(fù)雜動作時，反應(yīng)靈敏。

前庭系統(tǒng)與情緒

　　前庭系統(tǒng)還有神經(jīng)纖維聯(lián)系情緒中樞，進(jìn)而影響情緒中樞，包括正面與負(fù)面作用，如興奮、緊張、平靜等。

四、平衡功能檢查

醫(yī)學(xué)

檢查指征

　　當(dāng)人體平衡出現(xiàn)障礙時，如走路或者跑向一側(cè)偏斜等。

平衡障礙

主要癥狀：

　偏倒

　錯指物位

　行走或書寫障礙

平衡功能

檢查

Romberg試驗(yàn)

錯指物位試驗(yàn)

巴－魏試驗(yàn)

靜動平衡檢查

Romberg試驗(yàn)

　　又稱閉目直立檢查法。

　　受檢者閉目，雙腳并攏直立，兩手臂向兩側(cè)伸直平舉與肩平。

　　迷路有病變時，將向患側(cè)偏倒；頭部轉(zhuǎn)動時，偏倒的方向隨之改變。　　小腦有病變時，將向患側(cè)或后方偏倒，不隨頭位的轉(zhuǎn)動而改變偏倒的方向。

錯指物位試驗(yàn)

　　檢查者與受檢者對坐，各伸出一手臂，食指伸出，其他四指握拳。檢查者手背向下，受檢者手臂向上。囑受檢者將手臂舉起再向下移動，以食指接觸檢查者的食指。先睜眼試之，然后閉目檢查。

　　迷路有病變者，閉眼時不能正確指向預(yù)定目標(biāo)，雙手食指均向患側(cè)偏斜。

　　小腦有病變時,患側(cè)食指向患側(cè)偏斜,而健側(cè)食指則能正確地接觸檢查者的食指。

巴賓斯基－魏爾二氏試驗(yàn)

　　囑受檢者閉目由起始點(diǎn)向前走5步,然后向后退5步，反復(fù)5次。

　　觀察最后一次行走的方向與起始方向之間的偏斜角度如何，以判斷兩側(cè)前庭功能狀況。

　　若向右偏斜角度大于90°，則為右側(cè)前庭功能減弱；

　　向左偏斜大于90°，則為左側(cè)前庭功能減弱。

靜動態(tài)平衡臺檢查

　　能夠按照重要順序分類顯示控制姿勢的各種感覺信息傳入（視覺、前庭、本體），也可以區(qū)分哪個系統(tǒng)出現(xiàn)問題而導(dǎo)致平衡障礙。

　　靜動態(tài)姿態(tài)平衡儀通過計算機(jī)軟件對平衡功能進(jìn)行檢查，它為客觀評價和量化平衡問題提供了可能，因?yàn)樗鼘⑵胶庀到y(tǒng)作為一個整體來評價，只要可以保持站立和自由活動就能檢查。

　　它能夠產(chǎn)生可再現(xiàn)的運(yùn)動轉(zhuǎn)換，以研究對干擾的姿勢反應(yīng)。軟件進(jìn)行了特別設(shè)計，可以用來進(jìn)行平衡障礙的康復(fù)訓(xùn)練，客觀并量化評價前庭康復(fù)患者的治療結(jié)果。

五、眼球震顫

　　眼球震顫是兩眼球的一種不隨意的、節(jié)律性的往返運(yùn)動，由慢相和快相組成。

　　慢相是眼球向某一個方向緩慢的轉(zhuǎn)動，快相則為繼慢相之后眼球迅速返回原位的運(yùn)動。

　　通常將快相定為眼震的方向。

眼震類型

水平型

旋轉(zhuǎn)型

垂直型

斜動型及混合型（如水平旋轉(zhuǎn)型）

眼震強(qiáng)度

分為三級：

　?、窦?，僅向一個方向（向左或向右，通常是眼震的快相）注視時出現(xiàn)眼震。

　　Ⅱ級，向一個方向和向前直視時均出現(xiàn)眼震。

　?、蠹?，向各個方向（包括眼震的慢相方向）注視時均出現(xiàn)眼震。

眩暈檢查法

　　旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)

　　冷熱試驗(yàn)

　　搖頭試驗(yàn)

　　甩頭試驗(yàn)

旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)

　　最常用的方法是巴拉尼氏法。

　　受檢者坐于瓊斯氏轉(zhuǎn)椅中，頭前傾30°，將頭固定于頭托上，使外半規(guī)管保持水平位置。令受檢者閉眼，先順時針方向旋動轉(zhuǎn)椅，在20秒內(nèi)旋轉(zhuǎn)10次，滿10轉(zhuǎn)時立即停止。令受檢者向遠(yuǎn)處凝視，計算眼震時間。10分鐘后再逆時針方向旋轉(zhuǎn)10次，計算眼震時間。

　　中國有學(xué)者統(tǒng)計的正常值，順時針方向旋轉(zhuǎn)的眼震時間平均為23秒，逆時針方向旋轉(zhuǎn)的眼震時間平均為22秒。

冷熱試驗(yàn)

　　本法可為鑒別外周或中樞前庭病提供參考。

　　每側(cè)耳分別用30℃冷水和44℃熱水刺激40秒鐘,每次相隔5～10分鐘。受檢者兩眼凝視屋頂一點(diǎn)。以水平眼震為觀察的記錄標(biāo)準(zhǔn)。用停表計算灌水開始至眼震消失的時間。

　　以空氣（23℃冷氣和49℃熱氣）代替水作為刺激來誘發(fā)眼震，是一種較新的前庭功能檢查方法。

搖頭試驗(yàn)

　　坐位受試者以特定頻率左、右水平搖頭10～15秒后所誘發(fā)的潛伏性、前庭源性眼震向健側(cè)。

甩頭試驗(yàn)

　　又稱脈沖式擺頭試驗(yàn)，單側(cè)前庭功能下降時，頭部向患側(cè)旋轉(zhuǎn)后，即刻出現(xiàn)朝向健側(cè)的快速眼運(yùn)動。

眼震電圖（ENG）檢查

　　眼震電圖是眼震的客觀記錄，較肉眼觀察更為準(zhǔn)確。根據(jù)記錄可測出快慢相時間及眼震頻率。

　　視頻眼震電圖（VNG）：通過遠(yuǎn)紅外技術(shù)記錄眼球的運(yùn)動。

六、一線教學(xué)

通過外在行為

觀察前庭功能

　從功能到行為表現(xiàn)　

　　神經(jīng)解剖學(xué)成熟程度各部相同，所具備的功能各不相同；

　　孩子生長環(huán)境各不相同；

　　行為表現(xiàn)自然千差萬別。

平衡

從

不平衡開始

基本原則

　　凡是涉及頭部與身體位置變化的運(yùn)動，都涉及到平衡，就一定可以練習(xí)到平衡覺。

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